系统心脏康复对心房颤动射频消融术后患者的影响

张密 马先莉

心房颤动（房颤）为室上性快速心律失常，因心房不协调的电生理活动，使得心房收缩无效，为临床最为常见的持续性心律失常[1]。 流行病学调查研究中45岁以上人群患病率为1.8%，随着诊疗技术的不断发展，房颤诊断正确率及其患病率也随之增加,同时传统的抗心律失常药物治疗也被导管射频消融术替代[2]。射频消融术已被房颤管理指南推荐为一线电生理治疗技术，可有效减少心肌病的发生，降低患者死亡、卒中及心力衰竭的发生，改善患者的症状和生活质量[3]。但由于部分患者对疾病或治疗、生活方式与健康促进的认知不足等，使得治疗达不到预期效果，尤其是射频消融术后的3个月，临床上称之为“空白期”，导致再住院率增加、生活不能自理、生活质量下降[4]。临床研究[5]表明，心脏康复可以有效控制与预防心血管事件发生风险，医护人员根据心血管风险评估及心功能分级，对患者心理、饮食、运动、药物、监测等进行科学指导与调整，重建健康的生活方式，可提升患者对生活的掌控感。为此，我院对房颤行射频消融手术患者采用基于心脏康复分期的五大处方干预方法，取得了较好的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将2020年2月—2022年1月收治的130例房颤患者作为研究对象，纳入条件：年龄18～80周岁；医疗诊断符合房颤的诊断标准；均行导管内射频消融术治疗；患者意识清楚，语言表达无障碍；自愿参与研究，签署知情同意书。排除条件：血流动力学严重紊乱及其他心脏器质性病变；存在意识障碍、认知障碍、精神疾病病史；中途退出、死亡、非自愿参与者。按照组间基本特征具有可比性的原则分成对照组和观察组，各65例。对照组中男36例，女29例；年龄48～79岁，平均64.14±4.21岁。观察组中男32例，女33例；年龄49～79岁，平均64.57±5.11岁。两组以上资料比较，差异无统计意义（P＞0.05）。本研究报医院伦理委员会备案审核。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 采用常规护理。给患者介绍房颤的疾病知识、治疗方法、抗凝治疗的重要性及自我观察。评估患者术前心理情绪，分析负性情绪的种类及影响因素，指导患者树立自信心。通过视频、图文、小课堂等形式指导患者术前注意事项和术中配合要点。术后指导患者穿刺侧肢体保持舒适体位，如出现疼痛评分4分以上或肢体肿胀加重、末端颜色变化等及时处理或松解压迫器。鼓励患者家属共同参与饮食、运动管理，指导患者在家属陪同及医护人员指导下进行适量活动，利用微信平台进行健康知识推送。

1.2.2 观察组 在对照组的基础上采用基于心脏康复分期的五大处方干预，具体如下。

1.2.2.1 成立心脏康复专业管理团队 由科主任、护士长担任组长和副组长，组员包括2名主管医师，1名主任护师，4名主管护师，3名高年资护师，1名康复师，1名临床营养师，1名心理咨询师。组长及副组长负责协调组员分工并明确工作职责。科主任组织主管医生、康复师等制订康复方案；护士长组织讨论评估流程与表格设计；主管医师主要负责患者病情评估；康复师主要协同医师制订康复计划、实施康复训练及效果评价；主任护师负责患者康复过程中风险评估及数据分析；主管护师负责患者康复过程中观察与监测、协助医师处理并发症；护师负责患者康复过程中执行护理措施，收集相关数据并登记录入，所有数据录入均由2人核对。各级组员均需完成相关康复专业知识与技能的培训。

1.2.2.2 心脏康复评估分期

（1）院内Ⅰ期康复（术后1～2周)：高危患者以缩短住院时间和恢复日常生活能力、预防并发症为目标，康复中应密切监测患者心电变化，及时心理安抚。手术4～6 h后方可在护士与康复师协助下下床活动，活动时间从1min过渡至5 min，活动距离以5～10 m为目标，根据患者病情耐受度循序渐进。

（2）院外Ⅱ期康复或门诊康复期（术后2周开始）：中危患者为康复核心阶段。目标为每周不少于3次中等强度运动，有氧运动、抗阻运动、柔韧性训练等相结合。训练时间12周，训练单次时间为30～90 min，运动康复频次推荐为25～36次。

（3）Ⅲ期心脏康复，院外长期康复(社区家庭康复)：低危患者为主，为Ⅱ期康复的延续阶段，康复场所为社区或家庭。以执行心脏康复五大处方及个体化心脏康复训练计划为主。运动训练总时间为3～6个月及以上，患者自主选择适宜的运动项目，训练频次与强度保持Ⅱ期康复水平。康复中避免房颤复发的风险因素和心理健康，此仍是心脏康复的重点。心脏康复五大处方包括运动、饮食、心理与睡眠、服药与生活方式处方，处方应结合饮食量化标准、减重标准、每日基础饮水量、戒烟限酒目标等进行编制。

1）运动处方：结合病情评估、BMI、腰臀比等指数进行处方编制，根据心脏康复评估分期选择对应的运动项目。适用于Ⅱ期、Ⅲ期康复患者，有氧运动包括快走、慢跑、瑜伽、游泳、骑自行车等；维持中等运动强度，每周频次不少于3次，靶心率时间累计≥150 min，总时间为3～6个月。运动靶心率=心率储备×运动强度范围+安静心率，范围保持在60%～80%，其中心率储备计算为运动时的最大心率和静息心率的差值。抗阻力训练时患者取坐位，采用拉力带抬高小腿进行腓肠肌抗阻力训练，每组5～10次，每组完成后间歇1～3 min，训练保持每天3组。股四头肌与臀中肌力量训练采用卧位进行臀桥运动，每天3组，每组10次，每组训练完成后休息1～3 min后进行下一组训练。采用卷腹运动进行腹肌与肩部肌肉力量训练，每天3组，每组10次。上肢肌力训练采用低重量的哑铃进行放松垂直与上举交替训练，每天3组，每组5～10次，每组后休息1 min。运动全程避免关节、韧带损伤等运动功能障碍。

2）营养处方：采取地中海饮食，以患者及部分家庭成员保持健康体重为调整重点，减少饮食行为不良习惯[6]。编制原则，根据BMI指数及活动量，确定每日总热量、蛋白质需要量、营养素比例等，每日进食丰富的蔬菜及定量水果、全谷物、鱼类与豆类，建议增加茶油、亚麻籽油及橄榄油等不饱和脂肪酸摄入，减少总脂肪、饱和脂肪酸摄入，脂肪总量≤20 g/d；增加钾、镁、钙等微量元素，限制红肉和甜食、含糖饮料，钠的摄入量≤2300 mg/d。

3）心理与睡眠处方：①减压管理。认知行为治疗、冥想与正念减压、呼吸操与放松、音乐疗法与运动等。②睡眠管理。重点评估睡眠障碍类型、影响因素、社会功能是否受损及家族史等。指导患者保持睡眠总时间4～6 h/d，帮助患者以记录睡眠日志，分析睡眠障碍类型，通过减压控制调整患者的工作与生活节奏，学会寻求帮助与自我放松，必要时服用睡眠辅助药物。

4）服药管理处方：责任护士在出院清单上注明服药时间、剂量、如何服用、不良反应的居家观察、检验凝血指标时间等。帮助患者居家服药的自我管理，指导患者设立分药盒、定时响铃提醒、在线提示等方式，以督促患者按时服药，切忌不可自行停药或增减量。指导家属对患者服药依从性的协同管理，包括线上咨询、居家日志等。

1.2.2.3 建立社区联动康复 由心脏康复团队、社区医护人员、患者、主要家庭成员组成社区康复小组。采用腾讯视频在线云课堂，定期由团队成员或心血管专家进行在线授课与指导交流，定期反馈社区或居家康复效果、处方执行情况。

1.3 观察指标

（1）生活质量：两组患者出院时及出院后6个月生活质量量表（AFEQT）评分比较，包含日常活动（8个问题）、症状（4个问题）、对治疗的担心（6个问题）、治疗的满意度（2个）4个维度，总分100分。得分越高生活质量越高[7]。

（2）6 min步行试验（6MWT）：两组患者出院时及出院后6个月的6MWT,累计患者6 min内步行的距离，以m为单位。

（3）心血管事件发生率：两组患者心力衰竭、血栓栓塞、脑卒中等心血管事件发生率比较。

（4）焦虑与抑郁情绪评分比较：两组患者出院时及出院后6个月进行抑郁自评量表（SDS）和焦虑自评量表（SAS）评分，SDS 量表评分分级为4级，得分分界值为53分，得分越高表明抑郁症状越严重；SAS 量表评分分级为4 级，得分分界值为 50 分，得分越高表示焦虑症状越显著[8]。

（5）两组患者出院时及出院后6个月自我护理能力量表（ESCA）[9]得分比较：ESCA量表包括健康知识水平、自我概念、自我责任感、自我护理技能4个维度，共43个条目，分值范围为0～4分，低水平能力得分0～57分，中水平能力得分为58～115分，高水平能力得分116～172分。

（6）心脏康复依从性比较：自制依从调查表，包括运动康复、营养康复、服药管理、心理康复、生活方式改善5个维度，共计25个条目，调查表满分100分，评分分4级，≥85分为依从性好，75～84分为依从性较好，65～74分为依从性一般、＜65分为依从性差。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理，计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验；计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；等级资料组间构成比较采用秩和检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者出院时及出院后6个月AFEQT评分比较

出院时两组房颤患者AFEQT评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；出院后6个月评分比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者AFEQT评分比较（分）

2.2 两组患者出院时、出院后6个月6MWT比较

出院时两组患者6MWT距离比较差异无统计学意义（P＞0.05）；出院后6个月，观察组6MWT距离长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者6MWT结果（m）比较

2.3 两组患者心血管不良事件发生率比较

观察组心血管不良事件发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者心血管事件发生率比较（例）

2.4 两组患者SDS和SAS评分比较

出院时两组SDS、SAS比较差异无统计学意义（P＞0.05）；出院后6个月，观察组SDS、SAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者SDS和SAS评分比较（分）

2.5 两组患者出院时、出院后6个月ESCA得分比较

出院时两组ESCA得分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；出院后6个月，观察组ESCA得分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者ESCA得分比较（分）

2.6 两组患者心脏康复的依从性程度比较

观察组心脏康复的依从性程度优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

表6 两组患者心脏康复依从性程度比较

3 讨论

导管射频消融术是目前治疗房颤的首选方法，具有安全、效果肯定特点，属于微创技术，已被《房颤综合管理指南》推荐为一线治疗方法[10]。但是患者术后房颤复发可导致心力衰竭、血栓栓塞性疾病或卒中等并发症的发生，严重影响患者生命安全及生存质量[11]。近年来，心脏康复在心血管疾病治疗中已趋于成熟，多个国家制定了系统完善的指南，不仅得到立法的支持，同时也并被列入医保政策[12]。“中国心脏康复与二级预防指南（2018版 ）”明确了心脏康复可预防或减缓心血管疾病的发生，但需要通过专业的康复团队对患者康复分期评估，规范而严格实施运动、营养、生活方式、心理与睡眠、药物服用管理等五大处方，可有效防范心血管风险事件的发生[13]。而患者对心脏康复的认知还停留在以身体锻炼为主，特别是出院后居家康复（Ⅱ期与Ⅲ期）达不到心脏康复的目标要求，导致患者房颤复发，甚至出现心力衰竭、卒中等严重并发症而危急生命。采用基于心脏康复分期的五大处方干预对我院房颤射频消融术患者康复的依从性、自我护理能力、心理康复、心血管风险事件控制及生活质量等均有临床意义。

3.1 有利于提高患者康复依从性，增强运动耐力，降低心血管风险事件的发生

心肺运动试验（canrdio pulmonary exercise test，CPET)是心脏康复金标准，用运动后耗氧量反映心排血量的储备能力，但方法、设备复杂，运动过程中需要专业人员的监测，在门诊或居家社区受到了限制，特别是部分老人或关节性疾病等患者为该运动试验的禁忌证[14]。6MWT作为次极量运动试验，运动场地要求直线距离固定在30～50 m，时间固定在6 min，累加计算患者完成的最大步行距离，能很好反映康复运动中运动强度，已是心脏康复常用的运动训练与评价方法[15]。有研究[16]表明，心脏康复运动中靶心率目标值与6MWT结束时的心率设置一致，可有效提高患者的运动耐力。另有研究[17]表明，因6MWT简单易行，患者在社区及居家均可自主完成，有效帮助慢性心力衰竭患者增加运动康复的主动性和依从性。本研究中患者在住院或门诊康复结束后，将居家及社区延伸康复中6MWT的程序与数据上传康复团队进行病情监测后，纳入了房颤患者综合管理，对房颤射频消融术后心力衰竭、卒中、血栓栓塞等并发症起到一级预防作用。两组患者康复依从性、6MWT、心血管事件发生率等比较，观察组明显优于对照组，差异具有统计学意义。

3.2 改善患者心理状态，提高自我护理能力和生活质量

房颤为室上性快速性心律失常，具有慢性、反复性发作的特点，即使经过射频消融术治疗，患者的症状会明显好转，但因治疗历程漫长而痛苦，使得患者情绪与心境、睡眠及活动耐力等有较严重的下降[18]。患者自我护理及管理均处于低水平状态，尤其是房颤复发导致的并发症对患者的心理及生存质量产生严重影响[19]。《心脏康复指南》中心理康复已标注为重点目标之一[20]。因此，本研究中将心脏康复Ⅰ期患者的康复目标为缩短住院时间、控制症状。同时，团队应予高度关心患者心理状态，给予专业化的心理调适。Ⅱ期康复中，康复团队给予心理评估后，从患者的睡眠日志与情绪管理开始减压康复，增加患者的心理抗压耐力。Ⅱ期康复后期及Ⅲ期通过康复团队、病友、社区及家庭等协同康复，通过运动、营养、生活方式及服药管理等五大处方的执行与管理，帮助患者建立健康的生活方式，从而增强自信心。通过定期随访、动态监测、云课堂等使患者在康复周期均得到专业团队的帮助，患者心理状态、自我护理能力和居家生活质量明显改善与提高。两组出院时及出院后6个月生活质量、负性情绪、自我护理能力等评分比较，结果显示，观察组患者均优于对照组，差异有统计学意义。

综上所述，通过对房颤行射频消融术患者采用系统心脏康复护理，可提高患者运动耐力和康复依从性，降低心血管风险事件的发生，改善患者身心状态，提高其自我护理能力和生活质量。 但本研究受时间精力限制、对患者调查与研究深度还不够、社区工作人员专业水平参差不齐难以满足康复要求等因素影响，研究结果存在局限性，希望将来在相关研究中能扩大样本量，以获得更加详尽、充实的结果，更好地指导临床与社区的康复护理。