小剂量舒芬太尼在剖宫产术麻醉中预防寒战和牵拉痛的效果分析

邹全书，张建康，龚雨梅，吴方圣

（务川县人民医院，贵州 遵义 564300）

剖宫产是产科常见的一种手术，它会给病人带来剧烈的疼痛，若术中麻醉选择不当，会影响手术的顺利进行。因此，为了保证手术的顺利实施，必须选择有效的麻醉方式。目前临床上在剖宫产术中普遍使用的是椎管内麻醉，但该麻醉方式可能会导致病人出现寒战、牵拉痛等症状，从而不利于手术的开展。因此，临床上应积极应对剖宫产术中出现的寒战和牵拉痛，以确保手术的安全性。手术消毒、术中输液、手术室温度低、术中大量出血、局麻药的毒性反应等是导致产妇剖宫产术中出现寒战反应的原因。而引起牵拉痛的原因与椎管内麻醉的阻滞平面不能充分抑制牵拉反应有关。有研究显示，在剖宫产术的麻醉中，使用小剂量舒芬太尼能有效减轻寒战和牵拉痛[1]。舒芬太尼是一种强力的人造阿片类镇痛剂，它是一种很强的脂溶性药物，能透过血脑屏障和神经细胞，慢慢扩散到大脑，并与脊髓或中枢神经系统中的阿片受体结合，从而达到良好的镇痛效果。另外，舒芬太尼不仅能镇痛，还可以促进肾上腺素及去甲肾上腺素的释放，可有效预防寒战的发生，从而保证手术的安全性[2]。本研究选择2019 年6 月至2022 年5 月在我院行剖宫产术的产妇共74 例为研究对象，随机将其分为两组进行研究，旨在探讨小剂量舒芬太尼在剖宫产术麻醉中预防寒战和牵拉痛的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019 年6 月至2022 年5 月在我院行剖宫产术的产妇共74 例进行研究。纳入标准：（1）有剖宫产术指征，对麻醉能耐受，病历资料完整且同意入组；（2）无精神疾病；（3）肾功能、心功能、肝功能均正常。排除标准：（1）高危妊娠；（2）存在心肝肾功能障碍；（3）合并精神疾病或对手术、麻醉不耐受。以随机数表法分为两组，每组各37 例。对照组中初产妇22 例，经产妇15 例；年龄24 ～36 岁，平均年龄（28.37±2.21）岁；孕周35 ～42 周，平均孕周（37.45±2.45）周。观察组中初产妇23 例，经产妇14 例；年龄22 ～35 岁，平均年龄（28.52±2.73）岁；孕周35 ～42 周，平均孕周（37.23±2.21）周。两组产妇的一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05），可进行比较。

1.2 方法

所有产妇入室后均接受体温、呼吸、脉搏、血压、心电等生命体征监测，麻醉前静脉输注500 mL 的复方氯化钠，并给予常规吸氧。取左侧卧位，于L2-L3椎间隙采用25 号腰穿针进行蛛网膜下腔穿刺，待出现突破感后将针芯拔出，见到脑脊液流出后向头侧注入药物，在30 s 内注入完毕。对照组向蛛网膜下腔内注入1 mL 浓度为10% 的葡萄糖注射液和2 mL 浓度为0.75% 的盐酸布比卡因注射液。观察组则在对照组的基础上静脉输注10 μg 的枸橼酸舒芬太尼注射液。药物注入完毕后，在硬膜外腔向头端置入硬膜外导管，导管留在硬膜外腔的长度为3 ～4 cm，然后取平卧位。若麻醉平面低于T8，可经硬膜外导管适量追加浓度为2% 的利多卡因；术中若血压低于基础值的30%，则给予多巴胺静脉推注，以升高动脉血压。

1.3 观察指标

比较两组产妇术中的寒战程度分级。将寒战分为0 级、1 级、2 级、3 级，0 级：无寒战；1 级：轻度寒战，仅局限于颈部和（或）胸部抖动；2 级：中度寒战，上肢、颈部和胸部明显抖动；3 级：重度寒战，躯干和四肢明显抖动。比较两组产妇术中的疼痛程度分级。以视觉模拟评分法（VAS）评估两组产妇术中的疼痛程度，分值为0 ～10 分，0 分表示无牵拉痛，1 ～3 分表示轻微牵拉痛，4 ～6 分表示中度牵拉痛，7 ～10 分表示重度牵拉痛。

1.4 统计学方法

以SPSS 22.0 软件处理数据，计数资料用% 表示、行χ² 检验，计量资料用±s表示、行t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组产妇术中寒战程度分级、牵拉痛程度分级存在差异，观察组产妇术中的寒战程度分级和牵拉痛程度分级均低于对照组产妇，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1 及表2。

表1 两组产妇术中寒战程度分级的比较[例（%）]

表2 两组产妇术中牵拉痛程度分级的比较[例（%）]

3 讨论

3.1 腰硬联合麻醉对剖宫产产妇的影响

腰硬联合麻醉是剖宫产术中常用的一种麻醉方法，虽然有良好的镇痛作用，但也会带来一定的副作用。研究指出，腰硬联合麻醉会对产妇的各项生理机能产生一定的影响，特别是发生仰卧位综合征的产妇，会出现体温、呼吸、脉搏、血压的变化，严重者甚至会发生全脊髓麻醉。产妇在剖宫产术中还可能出现寒战，主要原因是腰硬联合麻醉会使麻醉区域血管扩张，导致局部区域皮肤及组织的温度升高，而其他部位的温度则处于下降状态中，以至于麻醉后人体的体温出现改变和失调，进而导致产妇在剖宫产术中发生寒战。也有少部分产妇术中需要输液或输血，引起热源反应，从而导致产妇出现寒战症状。手术室温度较低、术中大出血、局麻药的毒性反应等也会引起寒战反应。除此之外，行剖宫产术的产妇术后还可能发生低颅压综合征，出现头痛、头晕、眼花、恶心呕吐、全身瘙痒等症状。

3.2 剖宫产术麻醉中舒芬太尼的应用优势

剖宫产术中的麻醉方式多为腰硬联合麻醉，由于不能阻断内脏自主神经，因此会引起内脏牵拉痛。牵拉痛是通过刺激内脏和血管壁的痛觉感受器而产生的神经冲动，通过传入神经纤维传递到脊髓，再通过脊髓的各个部位予以促进和抑制，从而传递到大脑中。手术时的牵拉反射会刺激迷走神经，导致神经末梢的乙酰胆碱大量释放，引起胃区胀痛、恶心、呕吐、膈肌和腹肌紧张等牵拉痛症状，若不及时干预，可导致冠状动脉收缩、心跳减慢、心肌缺血、低血压、心跳停止等严重问题。因此，在剖宫产术中，防止产妇出现牵拉痛或有效减轻牵拉痛是非常必要的。目前，外科手术中常用的辅助性药物有：阿片类药物、5- 羟色胺（5-HT）3 受体拮抗剂、N- 甲基-D- 天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂、全身麻醉药等。尽管上述药物具有一定的镇痛作用，但其不良反应同样不可忽视。剖宫产术中出现牵拉痛的主要原因是产妇的阻滞麻醉平面不够，无法充分抑制胎儿娩出、清理宫腔、清理腹腔的牵拉反应。舒芬太尼是一种具有强烈镇痛作用的人造阿片类药物，其脂溶性好，能很容易地穿透神经细胞膜和血脑屏障，麻醉效果显著，对心血管的影响小，麻醉诱导速度快且恢复快，呼吸抑制轻[3]。舒芬太尼通过肝脏的生化代谢产物与尿液及胆汁一起排出，对其他药物的药物动力学无明显影响[4]。研究指出，在舒芬太尼注射后的160 min 内，只有2.5% 的药物被潴留在人体内。舒芬太尼对心血管及呼吸系统的作用包括：（1）对心血管的作用：舒芬太尼对血液循环的作用类似于芬太尼，大剂量应用时会引起轻微的心率减慢，心肌指数及平均动脉血压略有降低，心肌抑制、心动过缓、周围血管张力不明显，其安全性优于芬太尼；舒芬太尼不会导致组胺的释放，因此其镇痛作用与组胺没有关系。（2）对呼吸系统的作用：临床以镇痛剂量给药时，舒芬太尼可导致呼吸抑制，呼吸抑制的强度与用药时间和用药量呈正相关，初期呼吸速度缓慢，随后由意识支配的呼吸逐渐消失，直至呼吸停止。在舒芬太尼导致的呼吸抑制中，呼吸振幅受到的影响要大于频率的降低。由于舒芬太尼对受体的选择性较高，其对呼吸的抑制效果不如等效剂量的芬太尼，应用纳洛酮能快速、高效地对抗呼吸抑制。静脉注射舒芬太尼后，可扩散到产妇头部，并与中枢性阿片受体结合，提高镇痛效果，从而有效缓解牵拉痛[5-6]。

3.3 舒芬太尼对剖宫产术中寒战的缓解作用

剖宫产术中寒战的发生原因有：（1）麻醉药物的不良反应。局麻药物具有一定的毒性，其中一种主要毒性是用药后可引起寒战。（2）体温降低。产妇在接受硬膜外麻醉后散热增加，使麻醉区血管扩张，皮肤温度升高，而不是阻滞部位的皮肤温度降低，体温降低接近0.5℃时就会发生寒战，说明脊髓麻醉后的寒战与中心体温的降低有很大的相关性。（3）产热减少。人体的体温调节中心主要是通过肌肉的收缩来提高机体的热量，从而维持一定的温度，但在麻醉期间，骨骼肌已经失去了对热量的控制，只有非闭塞区域的肌肉会收缩，从而导致了寒战的发生[7-8]。（4）周围气温降低。如室内气温过低、使用低温消毒剂对皮肤进行消毒、手术时静脉输注的液体过凉或输注速度过快。（5）心理因素。产妇术前精神压力大，对术中疼痛及胎儿的健康状况担忧，加之术中使用的器械、仪器等均会对产妇的心理造成负面影响，从而进一步影响其体温调节中枢，引发寒战。当产妇出现寒战症状时，要及时对其进行保暖，找出造成寒战的原因，并采取相应的处理措施[9-10]。体温的稳定对人体的生理和新陈代谢均起着至关重要的作用，而麻醉剂会抑制人体的体温调节中枢，导致产妇在剖宫产术中出现不同程度的体温下降。寒战的发生不仅增加了眼压、颅内压，还会增加氧气的消耗和二氧化碳（CO2）的摄入，这对于产妇来说是非常有害的。因此，有效防止产妇剖宫产术中发生寒战是非常必要的。舒芬太尼为μ 受体激动剂，低剂量使用时能防止产妇在剖宫产术中出现寒战反应。本研究发现，观察组产妇术中的寒战程度分级低于对照组产妇，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明剖宫产术中应用小剂量舒芬太尼能有效减轻产妇的寒战程度。这是因为，舒芬太尼是一种阿片类药物，给药后会抑制产妇的交感神经中枢，从而促进肾上腺素和去甲肾上腺素的产生，增加迷走神经张力，进而增加产热，减轻寒战反应[11-12]。

3.4 舒芬太尼对剖宫产术中牵拉痛的缓解作用

本研究发现，观察组产妇术中的牵拉痛程度分级低于对照组产妇，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明剖宫产术中应用小剂量舒芬太尼能有效减轻产妇的牵拉痛。这是因为，舒芬太尼是一种特异性μ 受体激动剂，能快速穿过血脑屏障和神经细胞膜，达到良好的麻醉、镇痛效果[13]。相关研究显示，低剂量使用舒芬太尼时可迅速与阿片受体结合，发挥良好的麻醉和镇痛作用。舒芬太尼可刺激肾上腺素和去甲肾上腺素的分泌，促进身体产生热量，有效防止寒战的发生。研究指出，在剖宫产术中应用小剂量舒芬太尼既不会对胎儿产生任何影响，也不会对产妇造成危害，可以保持产妇血流动力学的稳定，同时还能提高麻醉镇痛的效果，防止牵拉痛的产生[14-15]。

综上，剖宫产术在临床上虽然可以很好地解决一些产科问题，但产妇术中容易出现寒战、牵拉痛等症状，从而影响手术的顺利实施及产妇术后恢复。根据临床经验，手术室温度低、术中输液、术中大出血或输血、手术消毒、局麻药的毒性反应等，易造成产妇术中体温过低，从而发生寒战。而引起牵拉痛的原因是麻醉平面未达到预期的程度，从而使牵拉反应未得到充分控制。为使产妇顺利完成手术，促进其术后恢复，应在术中采取有效的措施，预防寒战和牵拉痛的出现。小剂量舒芬太尼在剖宫产术麻醉中预防寒战和牵拉痛的临床效果确切，可有效减轻牵拉痛和寒战情况，值得推广应用。