司库奇尤单抗治疗六例红皮病型银屑病的疗效评价

雎恒春，陶迪生，朱 凤

（南京中医药大学附属中西医结合医院，江苏 南京 210028）

红皮病型银屑病（Erythroderma Psoriasis, EP）是一种罕见且严重的银屑病类型，占所有银屑病的1% ～2.25%[1]，是最常见的红皮病病因。其特征是全身显著性红斑，影响75% 以上的体表面积[2]。此病患者也可能存在皮肤鳞屑，但其与慢性斑块型银屑病引起的皮肤鳞屑有很大的不同，因为其是一种表皮剥脱，而不是厚的、黏附性的白色鳞屑[3]。因为EP 的发病率低且缺乏相关对照研究，所以临床上尚无相关治疗指南。尽管阿维A、环孢素和甲氨蝶呤等药物的常规全身治疗对EP 患者有效，但相关疗效有限，治疗后患者的病情容易复发，且部分患者无法耐受上述治疗。这都促使我们去寻求新的治疗选择。司库奇尤单抗是一种重组全人源单克隆免疫球蛋白G1 抗体，可选择性抑制IL-17A。2019 年6 月，中国批准将其用于中重度斑块型银屑病和强直性脊柱炎的治疗。在中重度斑块型银屑病患者中，司库奇尤单抗已被证明具有较高的治疗有效率和良好的耐受性。但目前仍缺乏其治疗EP 的临床疗效数据。在本文中，笔者主要是评价司库奇尤单抗治疗EP 的临床疗效及安全性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021 年10 月至2022 年3 月就诊于江苏省中西医结合医院皮肤科的EP 患者6 例作为研究对象。其中有男性5 例，女性1 例；年龄32 ～61 岁，平均（46.17±11.11）岁；斑块型银屑病的病程8 ～16年，平均（12±3.03）年；中断全身治疗（60%）是其最常见的EP 触发因素；皮肤受累面积（BsA）78% ～95%，平均（88.68±2.54）%。见表1。其中2 例患者伴有高血压，1 例患者伴有原发性血小板减少症（治疗后好转），所有患者均无吸烟及饮酒史。其中排除肝肾功能异常者，HBV、HCV、HIV 及梅毒血清学检查（RPR 或TRUST）阳性者，结核感染T细胞斑点检测（T-SPOT）及胸部CT 显示结核感染及肺部严重感染者，处于哺乳、妊娠期者，有生育计划者，合并肿瘤及其他可致免疫功能严重低下疾病者。江苏省中西医结合医院伦理委员会审查并批准了研究方案，所有参与研究者均签署了知情同意书。

表1 患者的一般资料和临床特征

1.2 治疗前检查

患者均进行血尿常规、C 反应蛋白（CRP）、肝肾功能检查，血沉、肿瘤标志物检测，肝炎病毒抗原抗体检测，梅毒螺旋体特异性抗体测定，艾滋病病毒检测，T-SPOT，胸部CT 检查。有1 名患者T-SPOT呈阳性，加做PPD 试验（+）19 mm，呼吸科会诊建议按照隐形结核感染管理和治疗，予以异烟肼300 mg/d 联合利福平450 mg/d 预防性治疗3 个月。

1.3 治疗方案

患者均予以司库奇尤单抗注射液（诺华制药）单药治疗，剂量为300 mg/ 次，皮下注射，前4 周每周一次，之后每4 周一次。治疗期间外用药物仅使用皮肤保湿霜。

1.4 疗效评估

在治疗前、治疗后第4 周和第12 周评估患者的皮损面积和严重度指数（psoriasis area and severity index, PASI），计算其PASI 评分改善率。计算公式为PASI 评分改善率=〔( 治疗前总评分- 治疗后总评分)/治疗前总评分×100%〕。记录患者的皮肤病生活质量指数（dermatological life quality index, DLQI）评分。治疗12 周后为患者复查血尿常规、肝肾功能、CRP，为T-SPOT 阳性者复查胸部CT。观察患者的临床疗效及药物不良反应。

1.5 统计学分析

采用SPSS 22.0 统计软件对数据进行分析和处理。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

患者治疗前、治疗4 周后、治疗12 周后的PASI评分、DLQI 评分见图1。治疗前，患者的PASI 评分均值为（24.00±4.32）分。治疗4 周后，患者的PASI 评 分 均 值 为（7.17±2.89）分，其 中50% 患者的PASI 评分改善率达75%。治疗12 周后，患者的PASI 评分均值为（0.55±0.69）分，所有患者的PASI 评分改善率均达90%，其中3 名患者（50%）的PASI 评分改善率达100%。治疗前，患者的DLQI评分均值为(20.50±4.51) 分。治疗4 周后，患者的DLQI 评分均值为(14.17±3.77) 分，DLQI 评分中位数下降8.5 分。治疗12 周后，患者的DLQI 评分均值为(1.83±1.94) 分，DLQI 评分中位数下降20.5 分。其中1 名患者皮损的变化情况见图2。

图1 PASI 和DLQI 评分的变化

图2 患者治疗前（1A、1B）、治疗4 周后（2A、2B）、治疗12 周后（3A、3B）的皮损情况

2.2 安全性评估

所有患者均未出现严重感染及恶性肿瘤等严重的药物不良反应，T-SPOT 阳性患者在进行抗结核治疗的同时给予司库奇尤单抗治疗，治疗过程中未见结核活动。

3 讨论

近年来，白介素-17A 被认为是银屑病发病机制中关键的“驱动因素”，因为它可以激活角质形成细胞并促进其过度增殖；随后产生的抗菌肽、细胞因子和趋化因子可进一步促进炎症反应的发生[3]。相较于寻常型银屑病，EP 的临床管理比较困难，治疗方法不规范，治疗效率低下。EP 的传统全身治疗药物包括甲氨蝶呤、环孢素和维A 酸。传统治疗方案的疗效和安全性均不理想。虽然生物制剂在寻常型银屑病治疗中的应用效果已被广泛证实，但针对EP 的相关研究很少，且局限于少数病例的研究。本研究中6 名经传统治疗失败的EP 患者在使用司库奇尤单抗后其PASI 评分和DLQI 评分均明显改善，说明司库奇尤单抗治疗EP 的效果显著。Osward Y 等[2]的Meta 分析显示，在19 名应用司库奇尤单抗治疗EP 的患者中，有84.2% 的患者治疗后症状改善的时间≥8 周，且无明显的不良反应，这与我们的研究结果类似。但是，其中有31.6% 的患者出现病情复发的情况。EP 患者经司库奇尤单抗治疗后病情复发的原因可能是：（1）患者的炎症负担可能更高，因此可能需要更大的司库奇尤单抗使用剂量或更短的治疗间隔[4]；（2）除白细胞介素-17 外，其他炎症介质在EP 的治疗中可能也很重要（例如辅助性T 细胞因子2）；（3）与红皮病状态相关的低白蛋白血症可能会影响司库奇尤单抗的药效[5]。以往认为头皮、甲、手掌、脚底和皮肤皱褶处是银屑病的难治部位[6]。最近，也有报道称下肢部位对相关治疗有抵抗反应[6-7]。在接受生物制剂治疗的患者中，顽固性银屑病斑块最常见的部位为小腿前部（49.3%）、肘部（35.6%）和小腿后部（24.7%）[6]。与上述数据一致，本研究中3 名患者的小腿前部、小腿后部顽固性银屑病斑块持续存在。一项关于临床和皮肤镜表现的研究发现，位于腿部的银屑病斑块对治疗的抵抗力较强，并且表现出异常的皮肤镜血管模式，其中球状血管的占比较高[7]。有人认为，这是由于腿部微循环受损而产生的较高静脉压导致银屑病斑块中的血管出现明显扩张所致[7]。此外，据报道，静脉功能不全引起的慢性静脉高压与胫骨前同一区域的复发性斑块性银屑病有关[8]。甲氨蝶呤因其具有相关辅助治疗潜力和对免疫原性异常的预防作用，成为与生物制剂联合应用治疗银屑病的一线药物[9]。Polat Ekinci A 等[10]为3 名患有多种合并症的EP 患者在进行标准剂量司库奇尤单抗治疗的基础上加用低剂量阿维A 进行联合治疗，治疗后其顽固性斑块显著改善，且耐受性良好，未发生不良反应。他们认为，阿维A 的肝毒性较低，这3 例患者都存在肝脂肪变性，其中1 例患者伴有肝纤维化，故适合使用阿维A 对其进行治疗。有研究指出，银屑病与述情障碍有关；由银屑病引起的社交排斥、尴尬、焦虑、愤怒和抑郁会影响患者的人际关系。临床医生在治疗银屑病时应该使用综合性的方法，同时考虑该疾病对心理和生理两个方面的影响[3]。

综上所述，司库奇尤单抗治疗EP 可快速改善患者的皮肤症状和生活质量，不良反应较少。近期此药已进入“双通道”定点零售药店销售系统，价格明显降低。此药为EP 的治疗带来了新的选择。然而，本研究样本量偏小，相关研究结论还需大样本、多中心临床数据的支持，并且其长期疗效、相关复发率及安全性还需进一步验证。