自控鞘内输注吗啡用于难治性癌痛的临床价值

肖鸿智，刘柏京

（郴州市第一人民医院疼痛科，湖南 郴州 423000）

癌性疼痛不仅可引起躯体不适，还可造成睡眠质量下降、引发焦虑、抑郁等负性情绪，影响患者生活质量，尤其是难治性癌痛，经过规范治疗仍难以达到满意镇痛效果或对治疗不能耐受[1]。吗啡是临床治疗癌痛的常用药，其效果已得到临床认可。近年来随着研究深入，大量服用吗啡所致的免疫抑制、胃肠道反应等毒副作用受到临床关注[2]。因而，如何在保障疗效的同时控制吗啡用量、提高用药安全性成为研究热点。鞘内注射可将吗啡直接注入蛛网膜下腔发挥镇痛作用，报道还显示，鞘内输注吗啡还有助于纠正焦虑、抑郁状态[3]。本研究探讨自控鞘内输注吗啡用于难治性癌痛的临床效果和对患者生活质量的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析郴州市第一人民医院2021 年3 月至2022 年6 月收治的58 例癌性疼痛患者的临床资料，根据治疗方案的不同分为观察组（30 例，给予自控鞘内输注吗啡治疗）和对照组（28 例，给予静脉滴注吗啡治疗）。观察组患者中男性19 例，女性11 例；年龄24～62 岁，平均年龄（49.37±13.58）岁；疼痛程度：中度[疼痛视觉模拟评分法（VAS）[4]评分为4～6 分]17 例，重度（VAS 评分为7～10 分）13 例；癌症类型：肺癌12例，肝癌10 例，胰腺癌8 例。对照组患者中男性15 例，女性13 例；年龄22～65 岁，平均年龄（50.28±14.34）岁；疼痛程度：中度16 例，重度12 例；癌症类型：肺癌13 例，肝癌11 例，胰腺癌4 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究经郴州市第一人民医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①符合《难治性癌痛专家共识（2017 年版）》[5]中难治性癌痛的诊断标准；②均在郴州市第一人民医院接受规范抗肿瘤治疗；③年龄≥18 岁，且临床资料完整；④预计生存期＞3 个月。排除标准：①对本研究治疗药物过敏者；②合并严重感染、凝血功能或精神意识障碍者；③对治疗不能耐受或有鞘内穿刺禁忌证者；④妊娠期或哺乳期患者。

1.2 治疗方法观察组患者接受自控鞘内输注吗啡（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，国药准字H21021995，规格：0.5 mL∶5 mg）治疗。①先行鞘内输注港植入术：患者侧卧，在C 形臂（上海朗逸医疗器械有限公司，苏械注准20182301100，型号：DG3310C）指引下将穿刺点确定于L3～L4间。用1.0% 利多卡因（国药集团容生制药有限公司，国药准字H20043676，规格：5 mL∶0.1 g）3～5 mL 行局部麻醉，穿刺时应与脊柱平面呈45°，进入蛛网膜下腔后有脑脊液流出。在C 形臂指引下进行蛛网膜下腔置管，将鞘内输液港（北京悦通医疗器械有限责任公司，国械注准20183141712，规格：ZS2-I-Q-1.1/0.7-1000）导管头端置于适当位置。完成后分别切开穿刺点和腋前线平肋弓处的皮肤，钝性分离皮下组织，用隧道针作皮下通道，再将鞘内导管引导至埋置输液港处，连接鞘内导管与输液港，并留置固定导管，缝合切口。②自控鞘内输注吗啡：采用自控式镇痛泵（PCA）[南通爱普医疗器械有限公司，国食药监械（准）字2013 第3540855 号，型号：ZB100-Ⅰ型]进行持续鞘内输注，设定初始速度为0.1 mL/h，PCA 时间为30 min，可由患者根据耐受情况和治疗效果自行调控输注速度，并可追加1 次吗啡用量。以后每日初始剂量为前日鞘内输注吗啡用量的1/3。采用滴定法每日对剂量进行调整，至患者疼痛改善满意后为止。控制目标为轻度疼痛，患者可忍受，即VAS 评分为1～3 分，24 h 内癌痛爆发次数≤3 次。对照组患者接受静脉滴注吗啡治疗。根据2018 版《癌症疼痛诊疗规范》[6]，采用阶梯式镇痛方案静脉注射吗啡，初始剂量5～15 mg，采用滴定法逐日对用药剂量进行调整，至疼痛控制满意为止（VAS 评分≤3 分），最大剂量为480 mg/d。

1.3 观察指标①比较两组患者治疗效果。记录患者治疗前及治疗1、2、7 d 后疼痛数字评价量表（NRS）评分和爆发痛发作频率。NRS 评分0～10 分，评分越高则疼痛越重[7]。爆发痛：急性发作，在3 min 内达到峰值，NRS 评分超过7 分，持续时间＜50 min[6]。②比较两组患者疼痛介质水平。采集患者治疗前后3 mL 肘静脉血，用离心机（武汉医捷迅安商贸有限公司，型号：TDZ5-WS）以2 000 r/min 离心15 min，取上清液。以酶联免疫吸附法检测5-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NE）水平。③比较两组患者生活质量指标。于治疗前后采用癌症患者生命质量测定量表（FACT-G），记录患者生活质量。该问卷包括生理状况（7 个条目）、社会和家庭状况（7 个条目）、情感状况（6 个条目）及功能状况（7 个条目）共4 项内容，共27 个条目，每项按likert 0～4 分计分。得分越高则生活质量越好[8]。问卷以即刻发放、即刻回收的形式进行，由调查人员向患者解释填写方法后，患者独立填写完成。④比较两组患者不良反应发生情况。其中包括皮肤瘙痒、便秘及头痛。

1.4 统计学分析用SPSS 20.0 统计学软件分析数据。符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较行独立样本t检验，组内比较行配对样本t检验，多时间点比较行重复测量方差分析，两两比较行LSD-t检验；计数资料以[例(%)]表示，组间比较行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较治疗1、2 及7 d 后两组患者NRS 评分低于治疗前，爆发痛发作频率少于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗1、2 及7 d 后观察组患者NRS 评分低于对照组，爆发痛发作频率少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗效果比较（±s)

表1 两组患者治疗效果比较（±s)

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。NRS：疼痛数字评价量表。

组别 例数 NRS 评分(分) 爆发痛发作频率(次/d)治疗前 治疗1 d 后 治疗2 d 后 治疗7 d 后 治疗前 治疗1 d 后 治疗2 d 后 治疗7 d 后观察组 30 7.39±2.61 3.08±1.73* 2.11±0.86* 0.76±0.41* 8.58±3.15 4.64±1.72* 3.77±1.51* 1.06±0.59*对照组 28 7.28±2.54 3.98±1.42* 2.83±0.94* 1.03±0.53* 8.49±2.97 5.76±1.80* 4.38±1.39* 1.73±0.62*F 时间，P 时间 101.483，＜0.05 70.289，＜0.05 F 组间，P 组间 91.376，＜0.05 63.935，＜0.05 F 交互，P 交互 75.709，＜0.05 57.428，＜0.05

2.2 两组患者疼痛介质水平比较治疗前两组患者血清5-HT 和NE 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组患者血清5-HT 和NE 水平低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者疼痛介质水平比较（±s)

表2 两组患者疼痛介质水平比较（±s)

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。5-HT：5-羟色胺；NE：去甲肾上腺素。

组别 例数 血清5-HT(μmol/mL) 血清NE(pg/mL)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 30 0.68±0.19 0.36±0.07* 5.81±0.67 3.52±0.27*对照组 28 0.69±0.22 0.48±0.13* 5.77±0.80 4.45±0.34*t 值 0.186 4.418 0.207 11.575 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 两组患者生活质量指标比较治疗前两组患者生理状况、社会和家庭状况、情感状况及功能状况评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组患者生理状况、社会和家庭状况、情感状况及功能状况评分高于治疗前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者生活质量指标比较(分，±s)

表3 两组患者生活质量指标比较(分，±s)

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。

组别 例数 生理状况 社会和家庭状况 情感状况 功能状况治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 30 15.21±3.08 20.68±3.92* 13.75±3.26 19.84±4.32* 12.79±2.04 17.89±2.10* 16.25±2.40 20.38±3.15*对照组 28 14.02±4.94 18.18±4.07* 14.08±3.50 16.19±3.87* 12.38±1.95 15.96±2.33* 15.73±3.08 17.34±2.39*t 值 1.109 2.383 0.372 3.380 0.781 3.318 0.720 4.118 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 两组患者不良反应发生情况比较观察组患者不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。两组患者均未发生严重心律失常、尿潴留等严重不良反应。发生不良反应者给予对症处理，症状在1～3 d均逐渐消退。

表4 两组患者不良反应发生情况比较 [例(%)]

3 讨论

难治性癌痛疼痛反复，长期以来是临床关注重点。与静脉给药相比，鞘内输注更易通过血脑屏障，生物利用度更高，可提高镇痛效果，降低爆发痛的发作频率[9]。另外，鞘内输注为局部给药，较全身给药不良反应更小。吗啡可通过促进细胞膜的超极化，降低神经元兴奋性，提高疼痛阈值[10]。另外，吗啡还可经海马区神经元减少抑制性突触后电流，进而减少痛觉信号的传递[11]。本研究结果也证实，治疗1 d 后观察组患者NRS 评分就低于对照组，提示鞘内输注吗啡可迅速控制疼痛，且具有较高安全性。5-HT和NE 是重要的疼痛介质，其中大多数5-HT 存在于外周神经系统，NE 在中枢神经系统中作为神经递质发挥作用，鞘内输注吗啡可通过调节5-HT 与NE，减轻疼痛[12]。本研究显示，治疗后观察组患者疼痛介质水平比对照组低，表明与常规静脉滴注相比，鞘内输注吗啡可通过抑制血清5-HT和NE 水平表达，进而提高镇痛效能。

另外，本研究观察组患者采用PCA 进行自控镇痛，并设定PCA 时间，既可使患者根据镇痛效果和耐药情况自行调节流速，追加单次吗啡用量，又可避免吗啡用量过大，使剂量控制在适宜范围。这对于提高镇痛效果、改善医患关系及减少患者负性情绪具有重要价值。本研究显示，治疗后观察组患者FACT-G 各项评分均比对照组高，不良反应发生率比对照组低，说明自控鞘内输注较静脉滴注更有利于提高镇痛效果，改善癌症患者生活质量，降低不良反应发生率。此外，肿瘤患者病程长，机体功能衰退，免疫功能逐渐下降[13]。鞘内输注吗啡有助于调节机体免疫功能。通过鞘内输注吗啡，可抑制神经元对5-HT 和NE 的重摄取，促进NK 细胞和T 淋巴细胞增殖，从而改善机体免疫功能[14]。但本研究为回顾性分析，未对患者T 细胞免疫功能指标进行对比观察，鞘内输注吗啡对顽固性癌痛患者免疫功能的影响还有待今后进一步观察。

综上所述，鞘内输注吗啡较静脉滴注用于癌性疼痛的镇痛效果更好，有助于改善患者生活质量，具有较高临床应用价值。