热塑成型垫+乳腺托架联合固定对乳腺癌保乳术后放疗摆位误差及放射性皮炎的影响研究

吴珊瑜

福建医科大学附属第二医院放射治疗科,福建省泉州市 362000

根据最新癌症统计年报，乳腺癌已成为全球发病率第一的恶性肿瘤，严重威胁妇女的身心健康[1]。尽管外科手术是乳腺癌主要治疗手段，但随着多学科综合治疗理念深入人心， “保乳术+术后放射治疗”模式已成为Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的标准治疗模式。目前我国30%～40%早期乳腺癌患者接受保乳手术[2]。作为早期乳腺癌最重要的辅助治疗手段，放疗是改善早期乳腺癌预后，降低局部、区域复发的关键[3]。近年来，基于调强放疗技术的大分割放疗(IMRT-HR)在乳腺癌治疗中的地位越来越重要，不仅缩短了放疗时间，而且降低了正常组织照射剂量。但IMRT-HR属于高精度放疗技术，一旦摆位误差过大，则极易造成靶区漏照，影响放疗效果。有研究报道，放疗重复性的高低是影响乳腺肿瘤精确放射治疗最重要的因素之一，因此，如何保证乳腺癌不同分次放疗间的体位重复，是放疗技师的重要研究问题[4]。热塑成型垫通常用于头颈部恶性肿瘤放疗，而应用于乳腺癌则尚未被报道。为了提高乳腺恶性肿瘤摆位的重复性和准确性，本文自2020年开展了乳腺癌保乳术后热塑成型垫联合乳腺托架联合固定技术，取得了较好的固定效果。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年11月—2022年5月在我科行放射治疗的78例保乳术乳腺癌患者，采用随机数字表法分为联合固定组(40例)和单纯乳腺托架组(38例)。患者入组条件：(1)经病理证实为乳腺癌，年龄18～60岁；(2)接受保乳术；(3)术后常规行辅助放射治疗；(4)患侧手臂能够自如外展，配合体位固定。排除标准：(1)严重心肺疾病；(2)既往或现存精神性疾病史。所有患者均签署知情同意书。两组基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者基线资料比较[n(%)]

1.2 体位方法 单纯乳腺托架组仅采用乳腺托架进行固定。定位前，热塑体膜采用烤箱加热至60℃左右。定位时，患者脱去上衣，采取仰卧位方式，躺在乳腺托架上，健侧上肢安放在身体健侧，患侧上肢上举外展，紧握乳腺体架。下肢并拢伸直。由两名技术员根据患者身高、体重等调整头托和底座的位置，根据患者的舒适度，调整背板角度，使患者胸壁平行于托架板。热塑体网固定，待热塑体网冷却成型后，根据患者肢体长度，调整手把、手臂托架，使手臂远离照射区，避免过度照射。根据激光定位系统，在患者体表勾画十字线并安放铅珠标记，由飞利浦16排大孔径螺旋CT模拟机扫描获取患者影像数据。定位结束后，在定位单及体架上记录乳腺托架各个部件数据。

联合固定组在采用热塑体网+乳腺托架固定的基础上，加用热塑成型垫进行固定。定位前，采用加热箱预热成型垫，使其处于可塑形状态，患者摆好乳腺托架后，采用热塑成型垫固定患者，随后按照乳腺托架固定要点固定，进行CT扫描。

1.3 放疗相关技术 所有患者由CT模拟机扫描获取三维影像数据，扫描层厚和重建层距均3mm。CT图像数据进一步传至Monaco 3.0计划系统进行靶区勾画、放疗计划设计等。两组患者均采用调强放疗。放疗剂量42～50Gy，放疗16次/25次。放疗计划制定完成后，由医科达Synergy加速器实施治疗。

1.5 观察指标 (1)比较两组患者偏倚标量R的差异；(2)比较两组患者二次摆位率的差异；(3)比较两组患者放疗开始至放疗结束≥2级放射性皮炎发生率差异：放射性皮炎分级标准采用RTOG标准，分为0～4级。

2 结果

2.1 两组偏移标量R比较 第一次摆位时，两组患者偏倚标量R相似(P>0.05)；经在线校正后，两组患者偏移标量均减少，但差异无统计学意义(P>0.05)。放疗第3周，单纯乳腺托架组偏移标量R平均值显著高于联合固定组；经在线校正后，两组摆位误差均明显减少，但单纯乳腺托架组R值仍显著高于联合固定组，差异有统计学意义(P=0.011)。见表2。

表2 两组患者摆位误差偏移标量R比较

2.2 两组二次摆位率比较 首次摆位中，联合固定组接受二次摆位率为37.50%(15/40)，而单纯乳腺托架组为47.37%(18/38)，差异无统计学意义(χ2=0.777，P=0.378)。放疗第3周，联合固定组接受二次摆位率为40.00%(16/40)，而单纯乳腺托架组为63.16%(24/38)，差异具有统计学意义(χ2=4.176，P=0.041)。

2.3 两组≥2级放射性皮炎发生率比较 联合固定组≥2级放射性皮炎发生率为45.00%(18/40)，而单纯乳腺托架组为68.42%(26/38)，差异有统计学意义(χ2=4.350，P=0.037)。见表3。

表3 两组患者放射性皮炎发生率比较[n(%)]

3 讨论

早期乳腺癌保留乳房手术接受辅助放疗已成为指南推荐治疗方案，而基于三维适形放疗(3D-CRT)、调强放射治疗(IMRT)等精确放疗技术的先进放疗技术已成为此类癌症患者的标准放疗方案。精确放疗技术的应用，极大程度提高了乳腺癌的疗效，减少了放疗并发症发生率，提高了治疗增益比[5]。国际辐射单位与测量委员会(ICRU)报告显示，靶区剂量偏离度达到3%～5%即有可能导致肿瘤局部控制率下降，正常组织放射性并发症发生率增加[6]。Ahmad等在调强放射治疗中，摆位误差值超过5mm会显著增加靶区的平均照射剂量，并使危及器官受照剂量明显增加，增加治疗毒性[6]。因此，虽然放疗设备不断更新换代，高新放射治疗技术层出不穷，临床上，精确放疗却对摆位重复性与精确性提出了更高的要求[7]。既往研究报道显示，影响乳腺癌靶区精确性的因素包括患者胸壁形状不规则、乳腺皮肤松弛、手臂持续上举、胸腔内器官移动及呼吸运动等[7]。为了减少这些不确定因素导致的摆位误差，临床上需要采用各种体位固定方式来消除分次放疗产生的摆位误差，降低靶区漏照风险。目前临床上，以热塑体网+乳腺托架为基础的体位固定方式是乳腺癌放疗的推荐体位。刘利彬等发现，以乳腺托架作为固定方式，其线性误差大于5mm的概率超过10.0%(X轴)、13.1%(Y轴)、26.7%(Z轴)，提示这种固定方式仍有存在漏靶可能[8]。叶森林等发现，乳腺托架+热塑料膜固定的X轴、Y轴、Z轴的摆位误差分别为(3.9+0.805)mm、(3.6+0.782)mm、(2.8+0.772)mm，提示这种固定方式摆位误差仍然较大[9]。因此，有必要探索摆位误差更小的体位固定方式。

通常而言，乳腺托架可以通过调节体架板角度，从而保证患者胸壁处于水平位置，但由于乳腺托架调节范围有限，且体架板为刚性结构，导致患者的身体与乳腺托架的贴合度和依托度不够，分次放疗期间，患者体位移动度相对较大。为了克服移动度过大的缺点，热塑体网被用于联合固定患者，实践证明，这种联合固定方式与开放式乳腺托架相比，大大减少了摆位误差[10]。尽管如此，热塑体网+乳腺托架联合固定仍然容易造成患者与体架板之间存在较大空隙。因此，近年来，不少学者采用真空袋来代替乳腺托架，但孰优孰劣目前尚无定论。

热塑成型垫是一种新型塑型固定材料，可以实现放疗病人个体化体位固定，具有强度高，经久不变形；无毒无异味，安全无刺激；可重复加热、多次塑形等优点。由于热塑成型垫加热变软后，很容易实现塑型效果，因此可使患者身体紧贴固定垫，从而达到固定和限制体位的目的，对于术后胸壁瘢痕挛缩，上肢功能受限的患者，热塑成型垫明显降低了这些患者体位固定的难度。但是因为热塑成型垫不能使患者胸壁基本保持水平位置，而且不能单独固定，因此需要联合体架使用。本文结果显示，与热塑体网+乳腺托架固定方式相比，热塑成型垫联合乳腺托架可以明显降低偏移标量，说明热塑成型垫联合乳腺托架技术可以减少体位移动，降低摆位误差。另外，在摆位过程中，由于热塑成型垫联合乳腺托架技术减少了体位移动，可以明显降低二次摆位，从而缩短患者的治疗时间，减少技术员的工作量。

放射性皮炎是乳腺癌放疗最常见的并发症，严重影响保乳术患者的乳房美容效果[11]。放射性皮炎的发生与皮肤受到过高剂量照射有关，摆位误差大，患者乳房皮肤照射剂量过大，从而引起皮肤炎症，继而出现脱皮、溃疡。本文结果显示，热塑成型垫联合乳腺托架技术减少2级以上放射性皮炎发生风险，推测原因于患者移动度小，皮肤保护作用更强有关。

需要注意的是，热塑成型垫目前尚未得到广泛推广，其远期效果尚未得到证实，从本研究来看，热塑成型垫联合乳腺托架固定技术是一种创新的固定方法，摆位误差小，可以减少放疗副反应。本研究不足之处在于样本量较少，缺乏长期随访结果，因此需要在未来进一步探讨其价值。总之，保乳术后乳腺癌患者采用热塑成型垫联合乳腺托架固定技术，可以减少摆位误差，从而保证放疗计划的精确实施，并减轻放射性皮炎，具有重要的临床价值。