全麻复合硬膜外麻醉对腹腔镜下结直肠癌根治术患者机体氧合状态的影响

姜晓 陈普蒙

结直肠癌是临床上常见的恶性肿瘤，手术切除是最常用的治疗手段[1]。腹腔镜下结直肠癌根治术以其创伤小、术后恢复快等优点，受到广大外科医生的青睐。然而腹腔镜术中气腹压力可使膈肌上移，压迫肺部，对血流动力学造成影响，导致患者出现氧代谢障碍[2]。围术期缺氧不仅影响手术和麻醉安全，低氧环境也是肿瘤转移、侵袭和增殖的主要风险因素[3]。因此，选择腹腔镜手术合适的麻醉方案尤为重要。全身麻醉可抑制机体心血管和外周神经功能，使患者无法调节和适应低氧环境；同时麻醉药物的刺激可促进机体释放更多交感神经活性物质，使血管收缩，进一步加重机体缺氧状态。硬膜外麻醉是腹部手术常用的麻醉方法，其在麻醉平面可明显抑制交感神经活性，具有扩张外周血管、改善局部微循环灌注的作用[4,5]。由此可见，硬膜外麻醉复合全麻能通过抑制交感神经来减少全麻药物引起的血管收缩，从而改善全身氧合功能。目前，硬膜外复合全身麻醉的方式已应用于腹腔镜手术，但是大多集中于研究患者血流动力学变化和麻醉效果，对机体氧合功能关注不够。鉴于此，本研究对腹腔镜下结直肠癌手术患者分别采用全身麻醉和全麻复合硬膜外麻醉等2种方式，观察对患者氧合指标的影响，旨在为此类手术麻醉方法的选择提供参考，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2021年9月在武汉市第九医院接受腹腔镜下结直肠癌根治术的90例患者作为研究对象。按照随机数字表法分为复合组和全麻组，每组45例。本研究经武汉市第九医院医学伦理委员会批准，所有患者术前签署知情同意书。2组患者性别比、年龄、体重指数、癌症类型、Dukes分期、手术时长等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较 n=45

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①年龄>18岁；②美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级；③心功能分级Ⅰ～Ⅱ级；④体重指数(BMI)18.5～23.9 kg/m2；⑤首次进行腹腔镜下结直肠癌根治术，术前未接受任何抗癌治疗。

1.2.2 排除标准：①合并严重器质性病变；②严重器质性病变；③患有腰部损伤等无法行硬膜外穿刺者；④合并动、静脉置管禁忌证者。

1.2.3 剔除标准：①术中改变中转开腹者；②硬膜外穿刺失败；③动脉血二氧化碳分压>50 mm Hg;④手术时间>4 h。

1.3 麻醉方法 2组患者于术前清洁灌肠，禁食禁水8 h。入室后连接监护仪，局部麻醉下行左侧桡动脉穿刺置管术，监测中心静脉压(ART)、动脉血压(CVP)。

1.3.1 全麻组：麻醉诱导静脉滴注咪达唑仑(人福药业)0.1～0.15 mg/kg、舒芬太尼(人福药业)0.5～1.0 μg/kg、丙泊酚(西安力邦制药)1.5～2.5 mg/kg、阿曲库铵(恒瑞医药有限公司)0.15～0.2 mg/kg。待诱导平稳后进行气管内插管，设置机械通气参数：呼吸频率12～20次/min，潮气量8～12 ml/kg，氧流量1.5 L/min，呼气末正压6 cm H2O。术中持续泵注丙泊酚5～10 mg·kg-1·h-1，根据脑电双频指数(BIS)调整剂量，持续泵注瑞芬太尼(人福药业)0.5～1.0 μg·kg-1·h-1镇痛，术中酌情追加顺阿曲库铵(3～5 mg/次)。

1.3.2 复合组:入室后取右侧卧位，消毒铺巾选择第2、3腰椎间隙(L2～3)进行硬膜外穿刺，穿刺针头端置入硬膜导管2～3 cm，回抽无血，推注2%利多卡因(山东华鲁制药) 试验量3 ml，观察患者有无全脊麻征象。5 min后推注0.5%罗哌卡因6 ml，确定麻醉平面上界至T6～T7，确保阻滞效果。术中每1.5 小时追加0.5%罗哌卡因(嘉博制药)5 ml，待平面稳定后进行麻醉诱导。麻醉诱导、维持和通气模式同复合组。2组患者术中均以每搏变异量(Svv)指导补液，维持尿量在0.5 ml·kg-1·h-1，血压波动超过基础值30%给予血管活性药物维持血压稳定，呼吸末二氧化碳维持在35～45 mm Hg。术毕，给予0.5%罗哌卡因5 ml后拔出硬膜外导管，充分吸痰，待患者呼吸指数恢复至拔管指征后拔出气管导管，送至麻醉恢复室。

1.4 观察指标 (1)血流动力学指标。测量和记录2组患者麻醉前10 min、气管插管后10 min、气腹后1 h、气腹后2 h、拔管时平均动脉压、心率、中心静脉压等血流动力学指标。(2)氧合指标：于麻醉前10 min、气腹后1 h、气腹后2 h、拔管时测量动、静脉血的血气，计算氧合指数和血乳酸值。(3)麻醉效果指标：记录2组患者麻醉药用量、苏醒时长、拔管时长(停药至拔管时间)、气腹压力等。

2 结果

2.1 2组患者血流动力学指标比较 2组患者平均动脉压、心率、中心静脉压的时间主效应和分组主效应差异均有统计学意义(P<0.05)。平均动脉压、心率、中心静脉压的时间和分组交互效应有统计学意义(P<0.05)。具体比较：麻醉前10 min、气管插管后10 min，2组患者血流动力学指标差异无统计学意义(P>0.05)；复合组平均动脉压、心率在气腹后1 h、气腹后2 h、拔管时低于全麻组，中心静脉压在气腹后1 h低于全麻组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者血流动力学指标比较

2.2 2组患者氧合指标比较 2组患者氧合指数、血乳酸的时间主效应和分组主效应差异有统计学意义(P<0.05)，血乳酸的时间和分组交互效应差异有统计学意义(P<0.05)。具体时间点比较：麻醉前10 min，2组患者氧合指标差异无统计学意义(P>0.05)；复合组氧合指数在气腹后2 h、拔管时高于全麻组，血乳酸低于全麻组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者氧合指标比较

2.3 2组患者麻醉效果比较 复合组丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、顺阿曲库铵用量低于全麻组，苏醒时间、拔管时间短于全麻组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者麻醉药用量、苏醒时长、拔管时长、气腹压力比较

3 讨论

3.1 全麻复合硬膜外麻醉可维持血流动力学稳定，并减少麻醉药物用量。腹腔镜术中建立的气腹以及头低足高体位，使患者术中血流动力学波动幅度大[6]；同时麻醉药物可促进机体释放血管活性物质，血管收缩，进一步影响血流动力学的稳定性[7]。本研究结果显提示麻醉可影响患者术中血流动力学全麻复合硬膜外麻醉对患者血流动力学的稳定性优于全身麻醉。这是因为硬膜外麻醉可抑制交感神经活性，一定程度上抵消了麻醉药物和手术引起的神经内分泌应激反应，使腹部血管扩张，更有利于术中促进血流动力学的稳定。Liu等[8]也证实单纯全身麻醉时药物用量大，导致药物代谢慢、麻醉时间长，不利于患者术后恢复，而气管插管复合硬膜外麻醉时，患者血流动力学稳定性更好，神经内分泌应激反应更小。但是需要指出的是，硬膜外麻醉的缺陷在于随着阻滞交感神经，造成全身血管扩张，患者血压呈一定程度降低，容易引起低血压风险。为此，本研究采用了两种应对措施：(1)术中密切监测血压，一旦血压波动异常立即给予血管活性药物，以维持血压稳定。(2)在维持患者镇静、状态的同时麻醉减少麻醉药物丙泊酚的使用剂量，维持血压在正常范围。本研究发现，复合组瑞芬太尼和顺阿曲库铵用量也明显低于全麻组，这是因为硬膜外麻醉抑制了疼痛刺激向中枢神经的传入，使患者获得更好的镇痛效果。同时，硬膜外麻醉还能阻断中枢运动信号传出至效应器，增强了肌纤维运动的阻滞效果[9]，使患者获得了良好的肌松作用。

3.2 全麻复合硬膜外麻醉可改善患者氧合状态。全身麻醉下机械通气的气道压明显高于正常呼吸肺内气道压，特别是在建立气腹情况下，高气道压可降低肺泡量，气体交换受阻，容易造成静脉血掺杂，影响机体氧合[10]。氧合功能降低容易导致代谢性酸中毒、再灌注损伤等不良效应，进而影响麻醉管理和患者体征。氧合指数是监测肺氧合的重要指标，若氧合指数偏低，肺内通气/血流比失衡，就会导致机体供氧降低，组织器官得不到充分氧供[11]。本研究结果，表明腹腔镜结直肠癌根治术影响了患者的肺氧合功能应用全麻复合硬膜外麻醉，患者肺氧合功能较全身麻醉更好，可能与全麻复合硬膜外麻醉抑制交感神经兴奋性有关。硬膜外麻醉可以抑制肺交感神经，扩张麻醉平面内的肺血管，使肺血流量增加[12]；同时更好的肌松和镇痛效果也在一定程度上改善了肺通气功能。既往研究也证实，全麻复合硬膜外麻醉可以抑制腹腔镜手术的应激反应，减少炎性因子的释放，减轻肺部炎性损伤[13,14]。乳酸是无氧代谢产物，手术对交感神经的应激反应使血管收缩，造成血乳酸浓度增加。本研究结果表明全麻复合硬膜外麻醉可能通过提高患者肺部分流量和减轻应激反应，改善机体氧合状态。马松梅等[15]认为，全麻复合硬膜外麻醉对机体的镇痛和肌松效果更好，麻醉时仅需要提供适量的镇静就可以促进机体处于良好的内环境状态，肺等重要器官血流灌注更多，从而对氧合情况起明显改善作用。

综上所述，全麻复合硬膜外麻醉可有效维持腹腔镜下结直肠癌根治术患者术中血流动力学稳定性，改善机体氧合功能。虽然患者血流动力学稳定性更好，但是低血压发生风险也升高，需要术中密切监测体征并积极预防。同时本研究仅观察了术中氧合功能，对患者远期氧合状态的影响仍需要进一步研究。