ICU多重耐药菌感染患者血SAA、PCT、Treg细胞因子表达变化及治疗指导价值

张琳 金发

多重耐药菌(multidrug resistance bacteria，MDRO)指对通常敏感的常用的≥3类抗生素同时呈现耐药的致病菌，主要因抗生素不合理应用致使细菌耐药性增强[1]。ICU患者病情危重、免疫力低下，是MDRO感染高发群体，特别是ICU行机械通气治疗者，肺部感染风险增加[2]。MDRO感染不仅会增加患者痛苦、住院时间及治疗费用，还易造成暴发流行，因此加强MDRO感染预防一直是医院感染防治工作的重中之重[3]。研究显示，细菌感染可引起体内多种生物学指标异常，降钙素原(procalcitonin，PCT)是一种传统炎性因子，在细菌感染患者体内含量明显增加，是感染诊断及病情评估的标志物之一[4]。淀粉样蛋白A(serum amyloid A，SAA)是近年发现的一种敏感性较高的急性期反应蛋白，在发生多种感染疾病的患者血清中含量明显增加[5，6]。此外，调节性T细胞(T regulatory cell，Treg)是与机体免疫功能密切相关的细胞，当机体发生感染时其细胞功能及相关因子分泌量发生明显异常[7]。基于此，本研究探讨ICU MDRO感染患者SAA、PCT、Treg细胞有关因子表达变化及其治疗指导价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经我院伦理委员会审批通过，选取2018年6月至2021年6月我院ICU MDRO感染患者68例为感染组，其中男44例，女24例；年龄41～80岁，平均年龄(61.15±8.71)岁。另选同期ICU未感染患者68例为对照组，其中男39例，女29例；年龄40～78岁，平均年龄(59.42±8.54)岁。2组年龄、性别比、合并基础疾病、手术次数、低白蛋白血症差异无统计学意义(P>0.05)；2组入住ICU时间、抗生素应用数量、呼吸机应用时间、静脉置管时间、留置导尿管时间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组一般资料比较 n=68,例(%)

1.2 纳入与排除标准 (1)纳入标准：①于我院ICU接受呼吸机治疗者；②入住ICU>48 h；③感染组均参照《医院感染诊断标准(试行)》[8]诊断为肺部MDRO感染；④对照组均未发生感染；⑤我院血液系统疾病；⑥患者及家属知晓本研究，已签署同意书。(2)排除标准：①入院前感染或入住ICU≤48 h感染或从其他科室获得感染患者；②人类免疫缺陷病毒或自身免疫性疾病患者；③恶性肿瘤患者；④严重肝肾功能不全、精神障碍者；⑤合并其他部位感染者；⑥对本研究药物过敏者。

1.3 方法 感染组均采集痰液标本行病原学检测及耐药性试验，根据MDRO耐药性选择敏感性较高的抗生素进行治疗，并给予解痉、祛痰、维持水电解质平衡及营养支持等对症治疗，持续治疗14 d后参照国内相关指南[9]评估疗效，(1)有效：发热、咳痰、肺部湿啰音等临床症状、体征完全消失或好转，影像学检查见局部阴影较治疗前明显缩小；(2)无效：临床症状、体征无明显改善，甚至加重，影像学检查见局部阴影无明显好转，甚至增加。

1.4 观察指标 (1)2组一般资料，包括年龄、性别、合并基础疾病、手术次数、入住ICU时间、抗生素应用数量、呼吸机应用时间、静脉置管时间、留置导尿管时间、低白蛋白血症(血白蛋白<30 g/L)。(2)感染组于确诊MDRO感染当天、对照组于入组当天采集外周静脉血 3 ml，以3 500 r/min转速离心处理5 min，取血清，采用酶联免疫吸附试验测定血清SAA、PCT及Treg细胞有关因子[转化生长因子-β(transforming growth factor-β，TGF-β)、白细胞介素-17A(interleukin-17A，IL-17A)]水平，试剂盒购自北京百奥莱博科技有限公司，仪器为美国Bio-RAD公司Bio-RAD550型酶标仪。

2 结果

2.1 2组患者血清SAA、PCT、TGF-β、IL-17A水平比较 感染组血清SAA、PCT、IL-17A水平均较对照组高，血清TGF-β水平较对照组低(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者血清SAA、PCT、TGF-β、IL-17A水平比较

2.2 ICU MDRO感染有关影响因素 以是否发生MDRO感染为因变量(0=是，1=否)，表1及表2中差异有统计学意义因素为自变量(入住ICU时间<30 d=1、≥30 d=2，抗生素应用数量<3种=1、≥3种=2，呼吸机应用时间<14 d=1、≥14 d=2，静脉置管时间<14 d=1、≥14 d=2，留置导尿管时间<14 d=1、≥14 d=2，血清SAA、PCT、TGF-β、IL-17A水平<均值=1、≥均值=2)，应用Logistic多因素回归方程分析显示，将入住ICU时间、抗生素应用数量、呼吸机应用时间、静脉置管时间、留置导尿管时间控制后，血清SAA、PCT、TGF-β、IL-17A仍为ICU MDRO感染的重要影响因素(P<0.05)。见表3。

表3 ICU MDRO感染有关影响因素

2.3 感染组不同疗效患者抗生素治疗前后各指标水平及差值比较 抗生素治疗前感染组不同疗效患者血清SAA、PCT、TGF-β、IL-17A水平差异无统计学意义(P>0.05)；抗生素治疗后不同疗效患者血清SAA、PCT、IL-17A水平均较治疗前降低，血清TGF-β水平均较治疗前提高，有效患者改善更明显(P<0.05)；有效患者治疗前后上述指标差值大于无效患者(P<0.05)。见表4。

表4 感染组不同疗效患者抗生素治疗前后各指标水平及差值比较

2.4 各指标差值对抗生素治疗疗效的评估价值 以感染组无效患者各指标数据为阳性样本，有效患者各指标数据为阴性样本，绘制各指标差值评估抗生素治疗疗效的ROC曲线，结果发现，应用各指标差值联合评估抗生素治疗疗效的曲线下面积(area under the curve，AUC)最大，为0.911。见图1、表5。

图1 各指标差值对抗生素治疗疗效的评估价值ROC

表5 各指标差值对抗生素治疗疗效的评估价值ROC

3 讨论

抗生素耐药性细菌引起的感染正在威胁现代医疗保健，每年约有33 110人因感染死亡，直接原因是对抗生素耐药[10]。报道显示，ICU患者感染MDRO的风险明显高于非ICU患者，其中ICU住院时间长、呼吸机使用、抗生素应用种类多等均为MDRO感染的危险因素[11]。本研究结果显示，发生ICU MDRO感染患者入住ICU时间≥30 d、抗生素应用数量≥3种、呼吸机应用时间≥14 d、静脉置管时间≥14 d、留置导尿管时间≥14 d占比均高于未发生ICU MDRO感染患者，与上述研究结果一致，加强以上因素控制或许有助于预防ICU MDRO感染发生。

相关研究显示，炎性因子不仅参与ICU MDRO感染的发生发展，监测其浓度变化还有助于指导抗感染治疗[12]。PCT是与细菌感染性疾病发生发展密切相关的因子，病毒引起的感染一般不会引起PCT浓度发生明显变化，但细菌感染则会引起PCT水平明显升高[13]。SAA是近年来新发现的急性期反应蛋白，在细菌感染诊断、病情评估方面具有较高敏感度[14]。因此本研究选取SAA、PCT作为感染相关炎性因子，结果显示，发生ICU MDRO感染患者血清SAA、PCT水平明显高于未发生感染者，与相关研究结果[15,16]一致，且本研究多因素分析，发现将入院ICU时间、抗菌药物应用数量等因素控制后SAA、PCT仍与ICU MDRO感染的发生显著相关，说明血清SAA、PCT水平变化与ICU MDRO感染的发生密切相关。本研究还发现，ICU MDRO感染患者的Treg细胞有关因子TGF-β水平明显降低，IL-17A水平明显升高，且均与ICU MDRO感染的发生显著相关，提示Treg细胞有关因子TGF-β、IL-17A也与ICU MDRO感染的发生密切相关。Treg细胞具有调控机体免疫功能的作用，其能通过分泌TGF-β等抑制性细胞因子对多种免疫细胞的活性和功能进行抑制，从而抑制免疫反应过度增强，维持机体的免疫稳定[17]。但有报道指出发生感染患者血清TGF-β水平高于未发生感染患者[18]。与本研究结果存在一定差异，这可能与研究对象不同有关，本研究对象为ICU MDRO感染患者，而金燕芬等[19]报道指出，当机体发生MDRO感染特别是重症感染时，Treg细胞及TGF-β减少，血清TGF-β水平降低，其抑制炎性反应的作用减弱，导致炎性加重。与本研究结果一致。IL-17A是Treg细胞有关的促炎因子，可介导炎性细胞对局部的浸润及组织损伤，多项证据表明其水平升高具有加重炎性反应的作用[20,21]。本研究还分析了SAA、PCT及Treg细胞有关因子在ICU MDRO感染治疗方面的作用，结果发现治疗前与治疗7 d后血清SAA、PCT、TGF-β、IL-17A水平差值评估抗生素治疗疗效的AUC均>0.8，具有较好评估价值，特别是各指标差值联合评估的AUC为0.911，评估价值较高，提示治疗过程中检测血清SAA、PCT、TGF-β、IL-17A水平变化情况可辅助临床评估治疗效果，在此基础上指导治疗。

综上所述，血清SAA、PCT及Treg细胞因子IL-17A水平升高、TGF-β水平降低与ICU MDRO感染的发生密切相关，抗感染治疗过程中动态监测各指标变化情况在评估疗效方面具有一定价值，可指导调整治疗方案。