吞咽障碍该怎么治疗

■杨红（上海市第一康复医院神经康复科）

案例

老张今年50 岁，突然出现流涎、饮水呛咳、步态不稳的情况，于是到医院检查治疗，头颅磁共振提示为延髓背外侧梗死。经过短期治疗后，患者的步态不稳较前明显好转，但是吞咽功能障碍依旧很严重，不能享受美食，不能喝水，甚至出现了高热、吸入性肺炎。随后，在医生的建议下患者接受了专业的吞咽评估及康复治疗，如今吞咽功能障碍已经大大缓解。

什么是吞咽障碍

吞咽障碍，顾名思义就是吃饭喝水出现了问题，这会严重影响患者的生活质量，降低人生乐趣。用医学术语解释，吞咽障碍指吞咽活动的异常，是将食物从口内转移至胃内过程中的功能障碍，可分为口准备阶段吞咽障碍、口自主阶段吞咽障碍、咽期吞咽障碍及食道期吞咽障碍。

吞咽障碍的常见症状

吞咽障碍的常见症状有以下几方面：流口水，食物从口角流出，痰液多；吃饭、喝水出现呛咳；咳嗽；声音嘶哑；喉部异物感；进食时间长，进食费力；反复肺部感染、发热等。

导致吞咽障碍的疾病

脑梗死、脑出血、运动神经元病、帕金森病、吉兰巴雷综合征、脑炎、头颈部肿瘤及外伤等是导致吞咽障碍的主要疾病。

吞咽障碍的危害

吸入性肺炎

患者在吞咽过程中容易把食物或者液体误吸到气管及肺部，进而出现肺部感染，严重者会出现呼吸衰竭。并且大部分都为隐性误吸，给患者带来极大的隐患。

营养不良

吞咽困难的患者进食量一般较少，如果长期存在吞咽障碍，会导致贫血、低蛋白血症以及各种电解质紊乱，严重影响患者的预后。

心理创伤

因为长期的吞咽障碍，患者不能正常地参与社交，也会对患者的心理造成影响，容易出现焦虑或者抑郁。

吞咽障碍的评估

评估目的

首先，明确是否存在吞咽障碍；其次，评估吞咽障碍的严重程度以及病理生理变化等；最后，根据评估的结果制定相应的康复计划。

评估时间

在临床诊疗过程中，一旦发现患者有误吸的风险或者吞咽障碍，应尽快接受吞咽相关的临床评估，以明确诊断。

评估方法

包括量表测定及仪器测定两方面。量表测定有洼田饮水实验及容积-黏度吞咽测试等。仪器评估最常用的方法有电视透视吞咽功能检查及纤维内镜吞咽功能检查等，这两种评估方法可以提供可视化的信息。定量评估患者的误吸程度并评估误吸的病因，有利于制定个体化的康复训练方案。

怎样减少吞咽障碍的危害

留置管饲

一般对于短期（时间小于4 周）肠内营养的患者，可采用留置胃管；不耐受鼻胃管或者反流、误吸风险高的患者可以留置鼻肠管；对于需长期肠内营养的患者，可采用胃造瘘的方法。部分患者还可以采用间歇性管饲，它是一种仅在需要补充营养时将导管经口腔或者鼻插入食管的方法，营养补充结束即可拔出，它可以最大程度地保留患者的吞咽功能，且符合人体生理构造，有利于减少吸入性肺炎、胃食管反流及消化道出血等并发症。此外，采用间歇性管饲可以让患者摆脱“大象鼻子”，提升其日常生活质量及患者的自信心。

经口进食的管理

注意餐具的选择

比如当患者的抓握能力有问题时，可以使用长柄餐勺及有吸盘的餐具，这样便于患者稳定握持餐具。

注意食物的性状

一般稠的食物比液体食物安全性更高，必要时可以在食物当中加用增稠剂。

注意进食的体位

尽量让患者保持坐位进食，不能坐位进食的患者，仰卧位至少30°；进食后不要立即躺下，坐位或者半卧位休息30 分钟。

注意进食姿势的选择

进食姿势的选择可在治疗师或者医师的指导下进行，比如侧方吞咽适用于单侧的咽肌及舌肌麻痹的患者；低头吞咽适用于咽期吞咽启动慢的患者。

注意进食量及速度

通过吞咽功能评估可以了解患者正常进食的一口量。同时为了减少误吸的危险，患者应注意饮食的速度，避免2 次食物同时重叠入口。

吞咽功能障碍的康复治疗

口颜面功能训练

主要是针对唇部、舌部、软腭及下颌等和吞咽相关的组织进行相应的感觉、力量及协调性训练，用来提高吞咽的肌肉力量，以达到安全吞咽的目的。

神经调控治疗

目前，常用的神经调控治疗有针对外周的神经肌肉电刺激、咽喉部电刺激，以及针对中枢的经颅直流电刺激、经颅磁刺激等。前者可以直接激活去神经支配的肌肉纤维，强化无力的肌肉。后者可以调控颅内的神经突触，形成新的神经网络。

球囊扩张术

球囊扩张术通过刺激咽喉部及环咽肌的感觉来增加环咽肌的开放程度，并能诱发吞咽动作，增强吞咽动作的协调性及吞咽相关肌群的力量，以改善吞咽功能。

呼吸道保护手法

依靠患者口、舌、咽等结构本身运动范围的增大和运动力度的增强来改善吞咽功能，主要包括声门上吞咽法、超声门上吞咽法、用力吞咽法、门德尔松法。声门上吞咽法用于舌头功能运动不足的患者，可以保护气管免于发生吸入现象。超声门上吞咽法主要适用于呼吸道入口闭合不足的患者，可以增加喉上抬的速度，改善舌根后部力量，以促进呼吸道入口关闭。用力吞咽法适用于会厌谷残留的患者，它可以增加舌根后缩的运动，并进而改善会厌软骨清除食团的能力。门德尔松法可以增加喉部上抬的幅度与时长，并借此增加环咽肌开放的时长与宽度，起到治疗的作用。

直接摄食训练

每一次安全吞咽动作就是一次吞咽康复训练，也是促进吞咽功能恢复最有效、最直接的方法。首先前面的进食管理中提到，一定要注意体位的选择，仰卧位至少30°可以方便食物吞咽，减少误吸；其次食物在口中的位置也比较重要，一般放于健侧的舌根部或者健侧的颊部；再次，食物的性状及一口量根据进食管理进行；最后，可以通过空吞咽、交互吞咽、仰头点头吞咽、侧方吞咽、头颈部旋转等方法减少咽部滞留食物的残留。

特别提醒：应该综合管理有吞咽功能障碍的患者，单纯靠口腔及面部功能训练效果欠佳。综合管理包括肌力训练、呼吸训练、排痰指导、摄食动作训练、辅具选择、食物的选择及调配、进食前后口腔卫生的保持等。因此，吞咽障碍患者的康复训练需要在内科医师、康复医师、言语治疗师、物理治疗师、作业治疗师、护士、营养师等多学科专业人员的合作下，才可能取得比较满意的效果。