核磁共振成像在宫颈癌诊断中的作用

■武婧（北京市普仁医院）

子宫颈癌简称宫颈癌，发病率位居妇科生殖器官癌症首位，死亡率在我国总癌症死亡率中居于第四位，近年来宫颈癌的平均发病年龄有减低趋势。因此，早期诊断以及正确分期对于选择正确治疗方法以及提升疗效具有关键性作用。目前，宫颈癌仍然采用妇科盆腔检查方法，但难以评估病灶浸润范围、盆腔淋巴转移情况，而核磁共振具有多序列、多方位成像的特点，在恶性肿瘤诊断、分期、治疗方案制定以及治疗效果评估中被广泛应用。那么宫颈癌可以通过核磁共振检查什么呢？

什么是宫颈癌

宫颈癌是起源于宫颈上皮细胞的恶性肿瘤，也是女性癌症死亡的常见原因，目前已经明确的致病因素主要为高危型人乳头瘤病毒（HPV）的持续感染。宫颈癌是女性生殖系统三大恶性肿瘤之一，发病率在生殖系统恶性肿瘤中占据首位，好发年龄为50～60 岁。在我国，宫颈癌的死亡分布存在一定差异，农村略高于城市，西部地区高于东部地区。宫颈癌患者的临床症状以不规则的阴道流血较多见，其次是阴道排液。宫颈上皮内出现瘤样病变，随着宫颈浸润癌的生长以及发展体征不同，可见宫颈赘生物向外生长，出现乳头状突起，向阴道突起并形成菜花状赘生物，表面不规则，合并感染时出现白色渗出物。

宫颈癌核磁共振影像学表现

在宫颈癌诊断中应用核磁共振检查时，针对宫颈进行横断位、矢状位及冠状位扫描，扫描范围于左肾下极水平-会阴平面，必要时还需采取增强扫描。其中高分辨率T2WI 为最重要的成像序列，矢状位扫描可较直观显示肿瘤纵向侵犯范围，斜轴位（宫颈短轴）扫描可较直观显示肿瘤的宫旁及盆壁的横向侵犯范围。

在T1WI 序列上肿瘤多呈高信号，在T2WI 序列上表现为形态类圆形或不规则、信号均匀或欠均匀的高信号肿块，和周围正常宫颈基质、宫颈周围脂肪可以形成较好的天然对比。DWI 病灶呈明显高信号，与周围组织呈明显对比，肿瘤强化程度通常低于子宫肌层，增强晚期呈持续强化。扫描结果表现为外生型者，核磁共振表现为向宫颈外突出的肿块；浸润性宫颈癌表现为沿着宫颈内膜和肌层浸润性发展；宫颈管内型患者核磁共振图像表现为宫颈管内膨胀性生长。

核磁共振分期要点

宫颈癌的核磁共振分期采用的是临床分期：Ⅰ期宫颈在MRI 图像上瘤体仅局限于宫颈基质内，根据浸润程度可为ⅠA、ⅠB；Ⅱ期宫颈癌侵犯超出子宫范围，ⅡA 期肿瘤纵向侵犯累及阴道，但未累及阴道下1/3，表现为阴道壁正常低信号消失并出现肿块高信号；ⅡB 期肿瘤向宫旁组织侵犯，可见宫旁软组织信号或血管包绕；Ⅲ期宫颈癌扩展至盆腔，ⅢA 期表现为肿瘤纵向侵犯，并累及阴道下1/3；ⅢB期肿瘤横向侵犯，直至盆壁，可伴有或不伴有输尿管梗阻；Ⅳ期肿瘤扩散超出真骨盆或有活检证实的膀胱或直肠面膜受侵，ⅣA 期肿瘤侵犯膀胱和（或）直肠，侵犯膀胱在T2WI 序列上表现为正常的膀胱后壁的低信号不规则增厚或中断，直肠侵犯在T2WI序列上表现为直肠与子宫间的条索影，直肠前壁阶段性增厚，ⅣB 期肿瘤发生远处转移。

宫颈癌核磁共振诊断应用

宫颈癌术前分期 盆腔核磁共振检查能为宫颈癌前、术前分期提供较为直观的影像学评估，综合直肠内相控表面线圈，分期的准确度达到94%。同时核磁共振能够很好地显示病灶位置、大小、浸润深度以及和宫颈内口之间的关系，可以成为宫颈癌诊断以及分期的新型诊断模式。但是核磁共振对于早期浸润的不敏感可能和检查时宫颈无形态改变、肿瘤浸润前期病变小、信号无明显变化有关，而当肿瘤较大压迫周围组织或继发感染时，宫颈周围组织水肿时，可能会造成核磁共振检查高估，导致准确性降低。

宫旁浸润是手术的禁忌症，应行放化疗，然后再进行根治性治疗。为避免临床分期处于过高或者过低状态，采取核磁共振检查可以更加直观地提供宫旁浸润情况。在T2WI 序列上正常宫颈基质呈低信号，和高信号的肿瘤形成对比，如低信号的宫颈基质环完整，提示肿瘤依然局限于宫颈，如果表现为部分中断或者完全消失，则提示存在宫旁侵犯。

测量病灶和宫颈内口距离 近年来，根治性宫颈切除术成为保留患者生育功能的有效术式。大量的调查研究资料表明宫颈组织切缘8～10 毫米内无肿瘤组织，在这种情况下可以认为根治性宫颈切除术范围足够，而切除范围小于5 毫米则认为切缘范围较近，复发危险性比较高，还需采取根治性子宫切除术。但是宫颈癌患者在采取根治性子宫切除术治疗时，切除范围不可超过宫颈内口，否则可能会导致妊娠后的反复流产，在子宫峡部下方还需留下5～10毫米的颈管组织，手术前评估病灶和宫颈内口之间的关系，对于掌握手术适应症十分重要。

核磁共振用于宫颈癌诊断评估中，T2WI 矢状位扫描能够有效测量病灶上缘和宫颈内口距离，获得合适的图像。但是诊断结果可能会受到宫体、宫颈解剖位置的影响，宫体长轴、宫颈长轴不在同一平面就无法准确测量。而且当宫颈内口的界定点难以确定时，还需仔细观察宫腔内膜稍高信号转变为宫颈管内膜高信号交叉点。除此以外，病理取材属于评估核磁共振能够准确测量病灶上缘和宫颈内口距离的关键性内容。

评估盆腔淋巴结转移 盆腔淋巴结转移虽然未被纳入宫颈癌临床分期，但其对于预后仍具有直接影响，核磁共振在盆腔淋巴结转移中存在误诊的原因主要是把高信号的静脉管腔认为是转移的淋巴结，通过在T2WI 序列、DWI 序列图像上连续观察数个层面可以有效鉴别静脉管腔和转移淋巴结。

核磁共振的优缺点

核磁共振具有多序列、多方位成像的优势，具有较高的组织分辨率，应用于宫颈癌诊断中可以更加直观地显示盆腔内各器官的解剖结构、不同组织层次以及肿瘤和正常组织之间的差异，还能够根据信号差异提供病变信息，为准确判断宫颈癌侵犯范围提供解剖基础，所获得的图像比较直观。在核磁共振检查期间，T1WI 能够更加清楚地显示盆腔解剖结构，但是难以准确显示病灶形态。T2WI 矢状位扫描能够清晰显示病灶大小、位置和浸润深度，还能够显示阴道、宫颈内口、直肠和膀胱之间的解剖关系，轴位图像还能够直接观测到病灶是否存在宫旁浸润以及向盆壁侵犯的距离，冠状位扫描能够显示宫颈病灶和盆膈之间的解剖关系，有效评估盆腔侧壁、宫旁和子宫下段的改变。

近年来，核磁共振在软组织、神经系统成像中显示出其独特优势。但由于宫颈癌通过阴道镜、宫颈刮片细胞学检查、宫颈管活组织等检查即可明确诊断，因此盆腔核磁共振检查并非其最优检出手段。其优势是通过盆腔核磁共振检查能够对宫颈癌术前分期，检查肿瘤是否出现周围组织侵犯，是否存在淋巴结转移，应用于患者手术治疗期间具有良好的指导作用，为患者进一步临床治疗提供辅助作用。可见，宫颈癌诊疗中应用核磁共振检查有利于弥补临床分期的不足，为治疗决策提供可靠依据。