肯尼亚：系列法案护航医改

编译/本刊记者 黄柳

全民医疗法案的批量签署，彰显出肯尼亚推动实现全民医疗覆盖的决心。

10月19日，肯尼亚总统William Samoei Ruto（威廉·鲁托）签署了4项全民医疗法案，这标志着肯尼亚医疗保健系统改革进入全民实施阶段。《柳叶刀》11月4日的报道称，一系列法律将为肯尼亚政府启动医改的目标护航，那就是努力确保肯尼亚国民不再遭受因病致贫、因病返贫，并可以获得高质量的医疗保健服务。

截至2022年，肯尼亚人口数为5402.7万。2019年统计，该国65岁以上人口约占总人口的2.7%，14岁以下儿童占42.1%。根据世界卫生组织WHO在2020年发布的数据，肯尼亚2017年卫生支出占政府支出的百分比在8%，截至2018年，该国每万人拥有医生的数量为1.6人，每万人用过护理和助产人员的数量为11.7人，每万人拥有的药剂师数量和牙医数量截至2019年均只有0.2人。

肯尼亚卫生筹资方主要有政府卫生支出、非政府支出以及国际援助。政府卫生支出占卫生总费用的比例自2008年以来逐年上升，个人自付占卫生总费用的比例从2000年46.8%下降到2015年的33.4%，商业保险占据了3%左右，其余30%来自外国援助。该国目前所有医疗保险覆盖率整体约为20%。

医保拓面关注贫困人口

高居不下的个人自付卫生支出是肯尼亚居民获得卫生保健服务的一大障碍，也是因病致贫的主要原因，根据我国中山大学发布的报告，个人自付卫生支出使1%的肯尼亚家庭面临灾难性卫生开支，1.5%的家庭跌落到贫困线以下，并严重限制了肯尼亚人，特别是贫困人口获得医疗保健的机会。该国卫生部估计，1%的患者由于经济困难而放弃就医，38%的患者需要变卖资产或借款来支付医药费用。援助肯尼亚在一些主要的项目如艾滋病项目，这些卫生类援助资金通过国际非政府组织输入肯尼亚中介要收取较高的行政费用，由此产生了一些实际障碍，影响了资源利用率和项目成效。

2018年，时任肯尼亚总统Uhuru Kenyatta在任期伊始就提出，将全民医保视为其推进肯尼亚社会经济增长“四大发展目标”议程的四大支柱之一。

关注贫困人口，当地时间2020年10月31日，Kenyatta总统在蒙巴萨启动了一项为100万贫困人口进行生物识别登记参加全民医保的计划。接受媒体采访时，Kenyatta总统对全民医保计划的落实表示有信心，他敦促议会尽快通过相关必要立法。

今年5月，在WHO主办的第76届世界卫生大会上，肯尼亚卫生部长Susan Wafula在发言中重申了加快实施全民健康保险覆盖的政府承诺。她表示，肯尼亚正在重点投资初级卫生保健，同时整合精神卫生服务。

Susan Wafula部长在大会上声明，未来，肯尼亚卫生工作的重点将从治疗环节前移到预防和促进健康方面。肯尼亚政府正在投资于卫生人力资源，重点是社区卫生促进者，让他们训练有素，秉持政府设定的目标、动力十足地在社区一级提供卫生服务。与此同时，该国正在审查卫生融资，以确保通过社会健康保险获得可持续融资，在医保覆盖方面会优先考虑弱势和被边缘化人群。

因病致贫

高居不下的个人自付卫生支出是肯尼亚居民获得卫生保健服务的一大障碍，也是因病致贫的主要原因。

分层设置基金成亮点

在现任总统William Samoei Ruto批量签署4项法案的当天，他说：“今天，4项关于普及医疗保健的重要法案已经成为法律，这些法律以及随后将实施的各种政策战略和法规，包括社区卫生政策和初级卫生财政战略，将为医疗保健系统有史以来最大的变革奠定基础。”

这4项法案中，《初级保健法》侧重于预防和促进健康服务，国家承诺培养100万名合格的社区卫生促进者，以帮助改善医疗保健的可及性和可负担性。《数字健康法》将简化医疗保健技术的采用，加强数据共享，旨在改善健康结果和获得医疗保健服务的机会，特别是在偏远地区。

致力于提升卫生设施运行的可持续性，最新通过的《设施改善融资法》赋予公共卫生机构提升融资的自主权并改善管理能力。

至关重要的《社会健康保险法》则废除了国家健康保险基金，通过成立了一个社会卫生机构，引入了三个新基金，以确保公共资助的初级医疗保健、全民健康保险和公平获得优质医疗服务得到落实。

每一项基金都将有不同的面向和重点，其中为首的是初级保健基金，将用于支付初级保健服务费用。第二项基金的重点是初级保健和预防，该社会保险基金付款将使低收入家庭能够获得补贴的国家医疗保险，以帮助支付医疗费用。第三个基金将支付社会健康保险耗尽后的慢性病管理费用和紧急治疗费用。

参与初级保健基金，受雇的肯尼亚人每月将缴纳其工资的2.75%，即最低300肯尼亚先令，最高5000肯尼亚先令（1肯尼亚先令≈0.0065美元）。在肯尼亚居住超过12个月的非肯尼亚人有资格登记。

Ruto总统说，获得医疗保健将不再以支付能力为基础。他说：“这将以每个肯尼亚人的健康需求为基础。我们正在实施每户支付制度，对每个人都适用统一的费率，无论他们的收入如何。”

驻肯尼亚的一个全球基金结核病项目官员Edward Omondi Ochieng则向《柳叶刀》评价：“这些法律的实施将加强提供全民健康覆盖的平台，特别是那些在新诊断、疫苗或预防医学等健康进步中受益最少的人。”他预计，由于新的立法，推出抗逆转录病毒治疗艾滋病毒等项目可能会增加接受度。

卫生重点转移遭质疑

WHO非洲区域办事处主任Matshidiso Moeti对改革表示欢迎。她说：“这是一个重要的里程碑，有助于人们增加获得负担得起的优质服务的机会，并推动实现全民医疗覆盖的共同决心取得进展。”

但卫生工作者工会则强烈反对将社区卫生促进者置于初级卫生系统的中心。肯尼亚执业医师、药剂师和牙医联盟副秘书长、妇产科顾问Dennis Miskellah表示：“社区健康推广人员没有接受过正式的健康相关培训，也不属于监管机构。然而，他们不仅被委托提供健康教育，还被委托治疗‘小病’、常见病等。”

与该政策转向的步调一致，10月，肯尼亚宣布将终止一项为期六年的协议，该协议于2017年签订，允许100多名古巴医生在肯尼亚医院工作。根据协议，肯尼亚与古巴之间建立了一项交流计划，古巴医生将帮助填补医院的人才缺口，而肯尼亚人将前往古巴接受专门的医疗培训。

卫生人力分布的不均衡构成肯尼亚卫生体系的痛点之一，该国农村药房只有20%的人员配备率，而地区医院的人员配备率达120%。整个医疗卫生系统中卫生人力经费的25%都用于了两个主要的转诊医院。这就容易解释，政府通过将医疗卫生关口前移、关注健康管理，是试图以较低的人力获得相对更好的健康成效。

今年10月底，肯雅塔大学、山东中医药大学和肯尼亚山东商会在内罗毕签署合作备忘录，计划在肯尼亚合作成立“中国-肯尼亚中医药中心”，携手培养传统医学人才，为肯尼亚公众提供中医药临床诊疗服务，让中医药治未病的优势充分发挥助力。