“联合捕捉”早期乳腺癌的蛛丝马迹

■蒋蕾（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院）

乳腺癌属于中医学“乳岩”“乳癖”等范畴，是女性最常见的恶性肿瘤之一。在我国，乳腺癌占全身恶性肿瘤的7%—10%，呈逐年上升趋势。早期乳腺癌是不容易被发现的，因为症状相对不明显。做到早期发现、早诊断、早治疗，是降低乳腺癌患者死亡率、提高生存率及生存质量的关键。在西方国家尤其是美国，乳腺癌的发生率明显高于我国，但死亡率却在稳步下降，最主要的原因之一就是其乳腺癌早期发现的比例增多，做到了早期发现、早期治疗。

乳腺筛查是针对健康人群进行的定期乳腺检查，目的是发现早期乳腺癌，使患者得到早期诊断和治疗，使乳腺癌病死率有效降低20%—30%。大部分乳腺癌患者的最早表现是无痛和渐进性生长，对于日常没有任何症状和体征的高风险因素人群，我们可以通过中医辨证、临床诊断及影像相关检查手段，联合捕捉其蛛丝马迹。

中医辨证

中医认为，乳腺癌是情志失调、饮食失节、冲任不调以及外感风寒之气或先天禀赋不足引起机体阴阳平衡失调、脏腑失和而发病。早期乳腺癌患者正气内虚，脏腑阴阳失调，是本病的内在基础；气郁、痰浊、瘀血、热毒等邪气盛是形成本病的主要外因。乳腺癌早期患者的中医辨证分型主要包括气滞痰凝型、冲任失调型、瘀毒内结型等。其中，气滞痰凝型主要表现为乳腺结节，患者情绪较为低落，还会出现心烦易怒，或者头晕目眩、口苦咽干、胃肠功能下降等，随月经周期变化的乳房胀痛，胸闷胁胀，舌淡，脉弦；冲任失调型患者表现为乳房疼痛无定时、头晕目眩、月经失调、五心烦热、口干、面色晦暗、黄褐斑、腰膝酸软、耳鸣等，舌淡紫，苔薄，脉细。

临床诊断

早期乳腺癌临床症状多不明显，有些可在乳腺上摸到肿块，大多不伴有疼痛。有些患者同时有乳腺胀痛，甚至双侧乳腺胀痛，与月经周期无关，是由于内分泌紊乱引起的，与摸到的肿块无关。有些早期乳腺癌首发症状为乳头溢液，单孔血性溢液较多。“酒窝征”可在早期乳腺癌中出现，所谓“酒窝征”就是连接乳腺皮肤和深层胸肌筋膜的Cooper 韧带受到乳腺癌的侵犯而缩短并失去弹性，牵拉相应部位的皮肤形成酒窝样的皮肤凹陷。乳腺癌若位于或接近乳头部位，可引起乳头回缩。肿瘤距乳头较远、乳腺内的大导管受到侵犯而短缩时，也可引起乳头回缩或抬高。早期乳腺癌一般腋窝摸不到转移的淋巴结。

影像检查

随着影像设备、技术的发展，影像检查已经成为诊断乳腺癌必不可少的方法。目前国内外公认的乳腺影像检查方法包括乳腺钼靶X 线检查、超声检查、MRI 检查。

◆乳腺钼靶X 线检查是乳腺癌筛查的重要检查方法，它具有简单、方便、费用低及无创伤性等特点，在降低乳腺癌病死率中的价值已被广泛肯定。乳腺钼靶成像已有近百年的历史，并逐渐成为乳腺癌的普查工具，可以有效检出隐匿性乳腺癌，可以较好鉴别乳腺肿物的良恶性，使接受普查人群的乳腺癌病死率下降，其价值已被肯定。研究表明，乳腺钼靶X线检查虽然不能减少乳腺癌的发病率，却可以使很多早期乳腺癌得到诊断，对于50 岁以上的妇女，普查3—4 年后，乳腺癌死亡率就开始下降，7 年后可下降40%；50 岁以下的妇女，随着随访时间的延长，死亡率也在逐渐下降。乳腺钼钯X 线检查通过可疑病灶形态、边界、密度等征象来诊断，如分叶形、锯齿状及星芒状边缘为常见恶性征象，大多数乳腺癌呈高或等密度影，钼靶的一个重要作用是能够发现无症状或临床不能触及肿块的乳腺癌，比如部分早期乳腺癌往往不能触及明显肿块，以簇状钙化为主要表现，钙化的分辨恰恰是乳腺钼靶X 线检查的优势。

◆超声是乳腺疾病的一种较常用的辅助检查，通过超声影像下对肿块的性质进行描述，如回声情况、与周围组织的关系、血供情况等，对于肿块性病变性质（囊、实性）有检出优势，适用于钼靶检查显示困难的致密型乳腺病变检出，且适用于妊娠、哺乳期女性。乳腺结节的后方回声衰减是将该结节判定为乳腺癌的重要依据之一，对于40 岁以上女性，特别是50 岁以上女性来讲，乳腺实性结节的后方回声增强大多与乳腺癌相关。如乳头状癌，好发于老年女性，结节多为较高回声，边界清晰，结界内血流丰富，其预后良好，如果能通过超声早期发现，有助于临床医生选择合适的治疗方案。超声检查一般建议从30岁开始，每年做一次。适宜早期乳腺癌的检查。

◆乳腺MRI 检查没有电离辐射危害，且具有良好的软组织分辨力，准确性高且适合任何年龄女性检查，已成为临床乳腺癌高危人群筛查的辅助检查手段。乳腺增强后强化表现对定性诊断非常重要，包括早期强化程度和动态增强扫描的图像测量信号强度并生成时间-信号曲线（TIC），部分病灶在增强前无特殊发现，增强后可见灶点强化，直径＜5 毫米，呈细小点状，不具有明显的占位效应，难以对其形状及边缘加以描述。对于出现以下征象者：T2WI信号无明显升高、无淋巴结脂肪门、流出型TIC、较前明显增大或新出现灶点强化，则考虑可疑恶性，建议活检。当病变可疑良性但又不能确定时，TIC 对定性诊断尤其有帮助；只有持续型强化曲线的病变才可考虑短期随访观察，平台型和廓清型均需考虑活检。乳腺MRI 检查结合多种序列来描述、分析、判断病灶的特征，其中，DWI 是目前能观察活体水分子微观扩散运动的功能磁共振影像学方法，特别是在DWI 序列上，可通过对病变测量区的ADC 值进行量化分析，从而对病变性质进行评价。根据ADC值判断水分子是否扩散受限，ADC 值越低恶性可能越大。据此评价乳腺肿瘤的性质，准确率为88%—97%。DWI 作为功能成像方法，可对动态增强扫描中表现不典型的病变降低漏诊率。

◆乳腺钼靶X 线摄影和超声两种方法互补联合应用，是乳腺病变临床诊断的“黄金组合”。除30—35 岁以下的青年、妊娠、哺乳期女性的乳腺病变首选超声外，其余诊断性影像检查均建议行乳腺X 线摄影和超声两种检查进行评估。两种检查联合应用可以提高早期乳腺癌诊断的敏感度和阴性预测值。首先临床乳腺检查异常者：＜35 岁者首选乳腺超声检查，根据病变可疑程度决定是否需要行乳腺X线摄影，根据乳腺影像报告与数据系统（BI-RADS）评估分类决定处理方案；≥35 岁者，行乳腺钼靶X线摄影联合乳腺超声检查。其次，临床乳腺检查无异常者：乳腺X 线摄影发现包括肿块、钙化、结构扭曲、不对称致密等异常时，需首先与既往乳腺X 线摄影结果进行对比，明确是否为新出现的异常；对于微小钙化病灶，可加照局部加压放大像，进一步观察病灶形态；若表现为肿块，则可行超声进一步观察。

由于乳腺MRI 较常规影像检查方法敏感度高，其最大空间分辨率在乳腺癌的早期诊断和筛查中具有较大的应用前景。对于乳腺组织比较致密或复杂的患者，以及解剖结构成像技术（如乳腺X 线摄影和超声）探查困难或难以定性的患者，可以提供较大帮助。

乳腺癌病死率在我国逐年攀升，根据中医辨证、临床诊断及影像检查，对早期乳腺癌的检出及诊断具有重要意义。其中影像检查方法如乳腺钼靶X线、超声、MRI 检查已广泛应用于临床，它们的成像原理不同，对于乳腺正常结构及病灶的显示各有优劣，呈互补关系，需结合使用来提高早期乳腺肿瘤的诊断率。