腹腔镜手术治疗子宫肌瘤患者术后复发影响多因素Logistic回归分析及干预对策研究

余春玲

（上饶市广信区人民医院，江西 上饶 334100）

子宫肌瘤是临床常见的良性妇科肿瘤[1]，有学者对行子宫全切术治疗患者的标本进行病理学检验，结果显示发生子宫肌瘤的概率高达77%左右[2-3]。对于此病而言，子宫切除是彻底根除治疗的方案[4-5]，但是对于年龄较小或是有生育需求，或是有强烈的保留子宫意愿的患者而言，子宫肌瘤切除术是目前治疗此病的首选治疗方案，但是在保留子宫的同时，也会有部分患者出现复发的情况[6]。目前在我国，对子宫肌瘤切除术后复发率的研究并没有明确的结论，国外对于复发率的研究方式、评估标准以及统计方法也有所不同，虽然有大量的研究人员对此病术后复发的相关危险因素进行研究，但是研究结果不够统一[7-8]。近几年，随着微创技术的日益成熟，越来越多的患者更倾向于选择微创切除治疗，其中又以腹腔镜手术切除者居多。本次研究对70例行腹腔镜手术治疗的子宫肌瘤患者的临床资料以及随访资料进行了回顾性分析，目的即在于进一步探讨此病患者术后复发的相关因素，并对干预对策进行浅析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究共计纳入研究对象70例，均为2020年1月至2021年12月在我院接受腹腔镜手术治疗的子宫肌瘤患者，所有患者术中提取的标本均进行了病理学诊断。患者年龄25～48岁，平均（36.56±5.69）岁，月经初潮年龄为13～17岁，平均（15.14±0.89）岁，手术时BMI指数19～29 kg/m2，平均（24.21±2.25）kg/m2，术后随访时间1～2.5年，平均随访时间为（1.75±0.21）年。纳入标准：按照2017版《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》[9]中的相关标准：①月经量大甚至引起继发性贫血，对泌尿系统产生压迫，引发消化系统以及神经系统出现相关症状，经药物干预无效者。②子宫肌瘤致不孕的患者。③未接受过激素治疗但肌瘤仍不断生长者。排除标准：①备孕时子宫肌瘤最大直径超过（含）4 cm时建议剔除。②妊娠期患者。③术后病理证实合并患有子宫腺肌症者。知情同意并签署知情同意书，本研究已获得我院伦理委员会的批准。

1.2 方法 对70例患者相关资料进行回顾性分析调查，护理人员对患者月经初潮时的年龄、手术时年龄、身高、体质量进行统计并记录BMI指数，所有患者在术前均接受了超声检查（经腹或经阴，无性生活史者采取经直肠）明确了子宫肌瘤生长的位置、数量以及大小，根据子宫肌瘤分型制订手术方案，此次研究中所有患者均接受腹腔镜手术切除治疗，术中袋中旋切的方式提取标本，旋切结束后需要认真核查标本袋是否完整，并对盆腔内情况进行探查，尽量避免发生腹膜播散性平滑肌瘤。其中有51例在术中利用了超声监测对手术进行指导，在超声的引导下将子宫肌瘤切除，对于识别难度较大的肌壁间肌瘤在超声引导下准确定位后尽量将肌瘤切除干净。详细记录术中切除的子宫肌瘤的大小、数量、残留子宫肌瘤的大小、数量、手术时间以及术中出血量、是否接受了输血以及输血量等。术后对样本进行病理诊断，复查时利用彩色多普勒超声诊断仪观察子宫瘢痕的修复情况、子宫肌瘤复发情况等。术后患者均接受了随访，随访方式为门诊问诊、电话随访，随访内容主要了解并记录患者妊娠情况、复发情况等，对于复发者需要记录术后复发的时间以及复发子宫肌瘤的数量及大小等资料。

1.3 观察指标 统计患者复发率并对复发危险因素的单因素以及多因素进行分析。复发定义标准：根据2017版《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》[9]中的相关标准：术后3个月时进行常规超声复查，若仍发现子宫肌瘤则定义为子宫肌瘤残留，若在此后检查出子宫肌瘤则可定义为子宫肌瘤复发。此次研究中复发时间指的是患者术后3个月进行复查时次发现子宫肌瘤的时间。

1.4 统计学方法 收集试验数据，应用SPSS24.0统计学软件包对此次研究中患者的临床资料、随访结果等进行统计学分析，分析子宫肌瘤切除术后复发与患者手术时间的年龄、月经初潮时的年龄、BMI指数、子宫肌瘤的数量、子宫肌瘤的大小、术中是否应用超声监测、术后病理诊断结果、随访时间等因素，并对导致子宫肌瘤复发的相关危险因素进行分析。定量资料用（）描述并用t进行检验，单因素危险因素用[n（%）]描述并用χ2检验，利用Logistic回归分析多因素危险因素，差异在P＜0.05时存在统计学意义。

2 结果

2.1 手术及随访情况 70例患者均于术后1～3个月时开始进行复查，术后随访时间至2022年12月，此后每间隔3～6个月复查1次，最长随访时间为2.5年，70例患者均完成了随访，手术方案均为腹腔镜下子宫肌瘤切除术，其中利用超声监测腹腔镜手术的患者有51例（72.86%），未利用超声监测腹腔镜手术的患者19例（27.14%）；术中切除子宫肌瘤个数最少的为1个，最多的有12个，平均切除（6.23±2.11）个；单发性子宫肌瘤患者20例（28.57%），2个及2个以上子宫肌瘤患者50例（71.43%）；术中切除的子宫肌瘤最大直胫为2.1～13 cm，平均子宫肌瘤直径（7.57±2.55）cm；最大子宫肌瘤直径低于10 cm的患者有50例（71.43%），最大子宫肌瘤直径高于10 cm的患者有20例（28.57%）；子宫肌瘤位于肌壁间的患者共计13例（18.57%），子宫肌瘤位于浆膜下的患者共计3例（4.29%），子宫肌瘤位于黏膜下的患者共计4例（5.71%），两个及两个部位以上肌瘤的患者共计50例（71.43%）；术后随访时间超过2年（含）的患者共计47例（67.14%），不足1年的患者共计23例（32.86%）。

2.2 患者术后复发情况 经随访和复查发现，70例患者中有22例复发，复发率为31.43%，术后复发时间为1～2.5年，平均复发时间为（18.25±3.34）个月，其中术后12～24个月时复发率最高，共计10例，复发率为14.29%。见表1。

表1 患者术后随访时间以及复发情况（n%）

2.2 术后复发相关危险因素单因素分析 与单发子宫肌瘤患者术后复发率相比较而言，2个及2个以上子宫肌瘤患者术后复发率更高（P＜0.05）；与术中应用超声监测的患者相比较而言，术中未应用超声监测患者的术后复发率高（P＜0.05）；与BMI24 kg/m2相比，BMI指数≥24 kg/m2患者的复发率高，患者术后复发风险与术后随访时间、初潮年龄、子宫肌瘤大小、手术时年龄以及术后是否妊娠、病理类型均无明显相关性（P＞0.05）。见表2。

表2 术后复发相关危险因素单因素分析

2.3 术后复发相关因素多因素分析 因单因素分析无法排除其他各因素产生的影响，易造成假像，故以单因素分析中具有统计学差异的相关因素再进行多因素Logistic回归分析，赋值说明情况见表3。

表3 赋值说明情况

经多因素Logistic回归分析可见，子宫肌瘤数量超过（含）2个、BMI指数≥24 kg/m2是导致术后复发的主要危险因素（P＜0.05），术中未应用超声监测是术后复发的危险因素，应用超声监测是术后复发的保护因素（P＜0.05）。见表4。

表4 术后复发相关因素多因素分析

3 讨论

3.1 子宫肌瘤的治疗原则以及治疗方法 子宫肌瘤是妇科中常见的良性肿瘤，此病对女性身心健康均可造成不良影响，35～45岁是此病的高发年龄段[10]。此年龄段女性尚未绝经而且体内的雌激素以及孕激素均处在一个相对较为活跃的时期，而且受到多年以来雌孕激素的累积影响，导致了此年龄段女性机体内环境更适合子宫肌瘤生长[11]。目前，对于此病尚未发现特效药物[12]，且近几年新出现的一些治疗方案的安全性以及科学性、预后效果等均不够明确，如超声聚集法、微波疗法等，尤其是对于尚有生育需求的患者而言，上述治疗方案在现阶段均不是理想的治疗方案。目前，仍以手术治疗为主，随着我国生育政策的放宽以及此病的年轻化发展趋势，越来越多的患者均将保留子宫的子宫肌瘤切除术为首选治疗方案，其中腹腔镜手术以其手术创口小、术后恢复快等优势受到了医务人员以及患者的普遍青睐[13]。

3.2 子宫肌瘤切除术后复发率、相关因素及干预对策 有研究称，子宫肌瘤切除术后复发可能会导致患者在未来的5～10年内进行子宫切除手术[14-15]。因此术后复发一直以来是相关人员重点关注的问题。国内外专家、学者一直以来都没有停止对子宫肌瘤术后复发的研究，导致术后复发的机制也一直备受争议。

此次研究共纳入了70例患者作为研究对象，术后随访时间为1～2.5年，严格执行了我国对于此病复发的诊断标准，得出结果显示复发率为31.43%（22/70），平均复发时间为（18.25±3.34）个月。研究结果显示，子宫肌瘤数量超过（含）2个以及BMI指数≥24 kg/m2是导致术后复发的主要危险因素（P＜0.05），术中未应用超声监测是术后复发的危险因素，应用超声监测是术后复发的保护因素（P＜0.05）。分析原因：①子宫肌瘤数量越多则代表着子宫肌层本身就越适合子宫肌瘤生长[16-17]。②术中残留的微小瘤体在术后3个月首次复查时不能及时发现，后在体内雌孕激素的影响下肌瘤不断生长最终在复查中发现，进而将其纳入到复发诊断中，造成了混杂偏倚[18]。此次研究结果也提示了，在术中在超声的引导下行子宫肌瘤切除可减少子宫肌瘤的残留，进而可减少研究的偏倚。术中利用超声引导下切除子宫肌瘤对于辅助提高腹腔镜下子宫肌瘤切除术的质量具有重要意义。有研究甚至认为这一举措是减少肌瘤残留、降低术后复发的关键[19]。这是由于腹腔镜子宫肌瘤切除手术的不足之处即是施术者无法直接用手触摸病灶及周围组织，导致了一些位于深部肌壁间的肌瘤无法被剔除干净，在超声引导下行腹腔镜切除术则可有效避免术中肌瘤残留的情况发生[20]。而且，护理人员需要指导患者控制体质量，可结合患者整体的身体状况为其制订科学的饮食及运动方案，并且利用微信群打卡、电话随访等方式督促患者养成良好的饮食以及运动习惯，控制体质量发展。同时还可利用APP、微信群等方式定期向患者推送子宫肌瘤复发的相关知识，以提高患者的重视度。

综上所述，子宫肌瘤数量以及术中未利用超声监测是导致术后复发的主要危险因素，术中利用超声监测可有效弥补腹腔镜手术的不足之处。