多模态监测在重型颅脑损伤患者预后评估中的临床应用价值

黎 会 吴文昌 吴雪松

（广西玉林市第一人民医院神经外科，广西 玉林 537000）

重型颅脑损伤是具有高致残率、高病死率的神经外科急危重症，据报道病死率高达40%[1]。颅内血肿、水肿等继发性损害介导级联反应造成脑组织损害、脑细胞死亡，是加重病情、延长住院时间、导致不良预后的重要原因[2]。因此，实施监测病情、及时发现并辨别脑损害对制定及时有效的治疗干预措施、降低致残率与病死率、改善预后至关重要。既往传统监测如心电监测、神经系统查体等难以完全明确脑代谢、脑血流状态[3]。目前，国内部分医院开展多模态监测，旨在通过几种监测方法评估病情、指导治疗，包括颅内压监测、经颅多普勒超声（TCD）、颅内温度监测、头颅CT、头颅MR、脑电双频指数监测等。以多模态为导向，通过多监测途径评估颅脑损伤病理状态，有助于为重型颅脑损伤患者的全面救治提供更加科学的依据[4-5]。鉴于目前国内有关多模态监测的报道尚少，本研究旨在探讨多模态监测在重型颅脑损伤患者预后评估中的价值，为临床应用提供依据。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2021年6月我科重症监护病房的重型颅脑损伤患者为研究对象。其中接受多模态监测的81例患者为观察组，接受常规监测的78例患者为对照组。纳入标准：①经颅脑CT确证颅脑损伤。②格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)[6]评分3～8分。③年龄＞18岁。④受伤至入院时间＜8 h。排除标准：①颅内动脉瘤、原发性脑干伤、颅内血管基础疾病者。②心功能不全、肝肾功能损伤者。③合并严重基础疾病。④伴全身多发伤。⑤颅脑代谢病、颅内感染等诱发的颅内病变。⑥凝血功能异常。将入组病例亚分为手术组与非手术组，观察组81例患者中接受手术治疗59例，非手术治疗22例；对照组78例患者中接受手术治疗61例，非手术治疗17例。本研究符合《赫尔辛基宣言》伦理学标准，患者治疗方式通过医院伦理学委员会批准，患者家属知情同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组 接受常规监测：根据《重型颅脑损伤救治指南第四版》[7]进行救治，患者入院即行CT检查，监测GCS评分、双侧瞳孔情况，根据检查结果及手术指征，由神经重症医师、颅脑创伤医师、影像科医师共同确定治疗方案。治疗过程监测心率、呼吸、血压，术后注意观察双侧瞳孔变化、意识，颅内压预警值为20 mm Hg，患者颅内压持续15 min以上高于20 mm Hg采取降梯治疗（床头抬高30°、镇静镇痛等），维持脑灌注压平衡；保持气道通畅，机械通气者实施肺保护性通气测量，即气道峰压＜1 000 pxH2O，潮气量6 mL/kg，PaCO2控制在35～45 mm Hg。

1.2.2 观察组 接受多模态监测：手术患者监测指标：①入院时及术前监测GCS评分、双侧瞳孔情况、头颅CT。②手术开始时植入颅内压探头初次颅内压及手术结束后即时颅内压。③术后定时（q1h）观察双侧瞳孔变化情况、定时（q2h）GCS评分、术后1周内持续监测颅内压、平均动脉压、颅内温度监测，每日定时抽取脑脊液。④术后12、24、48、72、96 h动态复查头颅CT及适时行TCD。⑤术后1周、1个月、2个月、3个月行头颅CTA、脑灌注或头颅MR。非手术患者监测指标：①入院时监测GCS评分、双侧瞳孔情况、头颅CT。②入院后定时（q1h）观察双侧瞳孔变化情况、定时（q2h）GCS评分、1周内持续监测颅内压、平均动脉压、脑内温度监测，每日定时抽取脑脊液。③入院后12、24、48、72、96 h动态复查头颅CT及适时行TCD。④入院后1周、1个月、2个月、3个月行头颅CTA、脑灌注或头颅MR。

TCD监测：采用PHILIPS MP60机型，患者平卧位，经颞窗探测，30～65 mm深度，夹角15°以内，主要监测大脑中动脉；然后经颈窗，以40～50 mm的深度向上成15°以内夹角，通过背向探头血流监测颈内动脉颅外段。监测过程需保持平均动脉压至少60 mmHg、核心体温正常。主要监测指标：大脑中动脉的收缩期峰流速（PSV）、平均流速（MV）、舒张末期流速（EDV）、血管搏动指数（PI）、血管阻力指数（RI），以及颈内动脉颅外段的MV。根据TCD测量PSV、MV、EDV、PI、RI等对疾病进行评估，若发生颅内动脉狭窄、脑血管痉挛、脑缺血代偿期、大脑中动脉急性闭塞、脑充血等根据病因及时给予治疗干预。

1.3 观察指标 ①记录基本资料：性别、年龄、GCS评分、受伤原因、受伤至入院时间、入院时体温、平均动脉压等。②观察ICU住院时间、神经系统并发症发生情况、发病后6个月预后情况。预后评估采用格拉斯哥预后评分（GOS）[8]，5分为无功能障碍，4分为中度功能障碍，3分为严重功能障碍，2分为植物人状态，1分为死亡。预后不良：GOS评分1～3分；预后良好：GOS评分4～5分。患者出院后随访采用家访、电话、门诊方式。

1.4 统计学分析 采用统计软件SPSS22.0分析数据，计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验；计量资料服从正态分布以（）表示，行t检验，多组比较采用单因素方差分析、LSD-t检验；通过受试者工作特征曲线（ROC曲线）评估预测价值，曲线下面积（AUC）0.7～0.9表示有一定预测价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较 观察组（手术组59例、非手术组22例）与对照组（手术组61例、非手术组17例）患者性别、年龄、BMI、受伤原因、受伤至入院时间、GCS评分以及入院时体温、平均动脉压、血钠、尿素氮、红细胞计数、血细胞比容比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 各组ICU住院时间、神经系统并发症、预后情况比较 ①ICU住院时间：观察组手术与非手术患者ICU住院时间短于对照组手术与非手术患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。②神经系统并发症：观察组手术患者神经系统并发症发生率低于对照组手术患者，差异有统计学意义（χ2=7.139，P=0.008）。③预后：观察组手术患者预后不良率低于对照组手术患者，差异有统计学意义（χ2=8.366，P=0.004）。见表2、表3。

表2 各组ICU住院时间、神经系统并发症、预后情况比较

表3 各组ICU住院时间成对比较LSD-t检验结果

2.3 不同预后组颅内压及大脑中动脉阻力指数（RI）比较 预后不良组患者颅内压、大脑中动脉RI高于预后良好组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 不同预后组颅内压及大脑中动脉RI比较（）

表4 不同预后组颅内压及大脑中动脉RI比较（）

2.4 颅内压及RI指数预测不良预后的ROC曲线分析 ROC曲线显示：颅内压、RI预测不良预后的AUC为0.928、0.729；颅内压预测敏感度为94.8%、特异度为74.3%；RI预测敏感度为67.2%、特异度71.3%；均有一定预测价值。见表5、图2。

表5 颅内压及大脑中动脉RI指数预测不良预后的ROC曲线结果

图1 各组ICU住院时间平均值图

图2 颅内压及大脑中动脉RI指数预测不良预后的ROC曲线

3 讨论

颅脑损伤后继发性脑损伤（如颅内高压和血管痉挛）是影响患者预后的重要因素。原因在于血管痉挛后颅内压升高或脑灌注压和脑血流量降低，进一步加重脑缺血缺氧，加重水肿，最终导致中线移位和脑干衰竭[9]。因此，实时监测病情、改善预后成为关键。目前，由于技术限制，无法通过无创方法实时准确监测颅内压，传统的方法是通过腰椎穿刺测量颅内压，但颅内压升高的患者有发生脑疝的风险，因此很少通过腰椎穿刺实时监测颅内压[10]。目前常用的颅内压监测方法是通过插入颅内压探头监测颅内压。对重症神经系统疾病患者进行颅内压监测，可以早期发现颅内病变，指导相应的治疗，降低颅内压，改善脑灌注，对预后起重要作用[11]。

相关研究表明，颅内压升高患者的预后较差，预防颅内压升高是治疗颅脑损伤的关键，神经危重症患者颅内压升高，脑血流速度改变，大脑中动脉RI值升高[12]。TCD是一种无创床边测量脑血流速度的方法，能快速有效地诊断脑血管痉挛、颅内高压和颅内低灌注，指导临床治疗[13]。颅内压与脑血流量密切相关，但TCD目前不能直接监测脑血流量，这取决于脑血流量的速度和脑血管的横截面积。一些研究也证实，在一定条件下，大脑血流与大脑中动脉的大脑血流速度有很好的相关性，因此可以通过大脑中动脉的大脑血流速度来监测大脑血容量，这为TCD监测和预测颅内压提供了理论依据[14]。一些试验结果表明，当颅内压正常或略有升高时，TCD参数基本正常，脑血流变化不大；当颅内压中度或重度升高时，TCD将显著改变，舒张血流速度将显著减慢，收缩期峰值将变得尖锐，搏动阻力将显著增加，PI和RI将显著增加[15]。当颅内压上升到接近舒张压时，舒张血流速度几乎为零，只有收缩峰；当颅内压进一步升高时，可以看到舒张反向血流；当颅内压上升到收缩压时，TCD显示钉子波，表明预后非常差[16-18]。

本研究多模态监测中，当收缩压、舒张压、平均动脉压正常，收缩期峰流速、舒张末期流速、平均流速增高，RI、PI正常/下降，LR值＜3时，考虑脑血管充血，临床适当限制液体量维持液体平衡，避免灌注过度；并控制nCPP低于70 mm Hg，防止发生急性呼吸窘迫综合征。当发生脑血管痉挛，根据严重程度使用尼莫地平泵入（2 mg/h）、扩容，维持血氧分压在45 mm Hg左右。本研究结果显示，预后不良组患者颅内压、大脑中动脉RI高于预后良好组，颅内压、大脑中动脉RI预测不良预后的AUC为0.928、0.729；颅内压预测敏感度为94.8%、特异度为74.3%；大脑中动脉RI预测敏感度为67.2%、特异度为71.3%。提示颅内压、大脑中动脉RI对重型颅脑损伤预后有一定预测价值。此外，TCD持续监测能够发现低颅压，被忽视的低颅压易诱发硬膜下积液，继而引起慢性硬膜下血肿。低颅压可在患者意识好转后发生，该阶段临床医师的重点往往在康复上，影像检查也不频繁，低颅压易被忽视[19]。早期低颅压可减量/停用脱水药物加以干预，或者增加口服补液量。

本研究中，观察组手术与非手术患者ICU住院时间短于对照组手术与非手术患者；观察组手术患者神经系统并发症发生率低于对照组手术患者；观察组手术患者预后不良率低于对照组手术患者；预后不良组患者颅内压、大脑中动脉RI高于预后良好组。提示对重型颅脑损伤患者实施多模态监测可减少ICU住院时间及神经系统并发症，促进预后改善。分析原因在于：重型颅脑损伤的多模态监测可以从颅内压、脑血流代谢、脑功能等多方面、多层次评估脑损伤的程度，早期发现问题，及时进行相应的治疗，改善重型颅脑损伤患者的预后[20]。虽然定量脑电监测中存在一些问题，如电信号伪影、信号偏移等，但定量脑电监测的图像解释由专业人员进行分析，可减少误差。国外对微透析技术进行了多模式监测研究，微透析监测导管需要放置在脑组织中，直接检测监测细胞外液的生化指标，然而，由于微透析监测技术昂贵且具有侵入性，我国能够开展微透析监测的医疗单位很少，需进一步研究。

综上所述，对重型颅脑损伤患者实施多模态监测可减少ICU住院时间及神经系统并发症，促进预后改善；颅内压、大脑中动脉RI对预后不良具有预测价值。