公立医院耗材采购内部控制评价研究

石麒歆 四川大学华西口腔医院 吴依西 四川大学华西医院 吴昊 四川省肿瘤医院

引言

2021年，《公立医院内部控制管理办法》（国卫财务发〔2021〕31号）中规定，公立医院每年度需报送内部控制评价报告，努力推动公立医院内部控制建设和评价工作。内部控制评价已成为医院管理工作的重要内容，有助于推动医院高质量发展。耗材采购作为医院日常业务活动中的一项基础工作，建立健全耗材采购内部控制，改进和加强耗材采购控制管理，能够控制不合理医疗费用、保障耗材质量、规范医疗市场秩序。对公立医院耗材采购内部控制进行评价，能够帮助建立健全内部控制体系，达到以评促建的目的。

一、耗材采购内部控制评价现状

（一）评价机制不健全

相关数据显示，部分医院尚未建立评价机制，未对耗材采购内部控制开展评价工作。耗材采购内部控制制度设计及执行的有效性属于监督盲区，不利于耗材采购风险防范、流程优化。另外，虽然建立了相关评价机制但执行力度不够，未进行全面评价，或在相关领域政策发生重大变化时，未及时根据变化内容对评价内容进行改进，导致未能发挥以评促建的作用。

（二）评价程序不完善，评价指标体系不明确

医院的评价水平参差不齐，并未按照完整的评价程序实施评价，或未参照标准的指标体系形成量化的结果。使得评价效果无法为优化内部控制体系提供建设性意见，难以促进采购业务管理水平提升。

（三）内部控制意识薄弱，评价结果应用不充分

评价工作如果出现相关业务人员不重视、不充分配合的情况，则会影响评价工作的开展。另外，如果对评价结果缺乏反馈机制，业务部门无法针对缺陷进行相应整改，也会使评价工作效果大打折扣。

二、耗材采购内部控制评体系

（一）业务活动风险评估

对业务活动进行风险评估，是对其发生的可能性以及造成影响的严重程度进行评估。评价部门首先应收集耗材采购相关制度、了解业务基本环节。根据收集到的信息，进行总结和分析，梳理出风险事项，形成风险清单。评价人员根据风险清单设计风险评估调查问卷，由风险控制部门对各项风险予以自评。调查问卷中要求自评人员针对每项风险，从风险发生的可能性及影响程度进行打分。风险发生可能性依据发生概率从低到高，对应分值0-5分。影响程度根据从轻微到恶劣，对应分值0-5分。评价人员根据自评结果，对风险等级给予认定。在后续评价程序中，重点关注高风险环节，对相关控制活动进行有效性测试。

（二）明确关键控制活动

控制活动是根据风险评估结果，将风险控制在可承受范围之内的一系列控制措施。评价人员根据风险清单及风险等级认定结果，明确耗材采购活动的关键控制活动，形成风险控制矩阵，为后续开展并不断改进控制活动与控制测试策略提供依据。针对风险评估环节梳理出的风险点，耗材采购业务有如下关键控制活动：

1.成立耗材管理委员会、建立健全完善的遴选制度。目前的耗材遴选工作中普遍存在一些难点，比如部分专业性耗材在遴选时需求科室具有较强的话语权，管理部门较难控制；各专家在各自熟悉的专科领域对产品属性把握情况不一，难以公平、公正对所有耗材进行打分、评价等。这些难点问题的解决需要通过成立耗材管理委员会、建立健全完善的遴选制度等控制活动来规范和约束，进行风险控制。

2.合同审核。在遴选结束后，医院将与供应商签订采购合同。应注意遴选耗材的合同价格是否与投标价格一致、同一种耗材价格是否高于上一次遴选价格等问题，严格控制合同风险。

3.申购与采购岗位分离。医院应设置耗材采购中心，需求科室将采购申请提交采购中心，再由采购中心进行统一采购。采购中心应设置相应权限审核审批采购需求的合理性，保障采购活动按计划执行。

4.采购和验收岗位分离。供应商将耗材送到后，先经采购中心验收，再由二级库进行验收，采购中心收到二级库验收合格的记录后，才能根据发票完成入库。

5.付款价格审核。由于耗材采购的繁杂性，付款前需审核采购价格是否与合同价格一致，核对一致后方能付款。

6.建立健全零星采购、紧急采购制度。医院往往会遇到一些突发情况需要采购合同之外的耗材，因此还需制定耗材零星采购及紧急采购制度，规范临时采购活动，保障采购各个环节稳步运行。

（三）构建耗材采购内部控制评价指标体系

评价指标体系分为两级指标进行构建。一级指标根据耗材采购组织体系及具体业务流程进行设计，二级指标则根据体系和流程中的关键控制活动进行设计。在风险评估及明确关键控制活动的基础上，本文又通过咨询专家、研究文献、发放调查问卷等方法确定评价指标，并运用层次分析模型确定各项指标权重，最后形成耗材采购内部控制评价指标体系（见表1）。每个指标满分为100分，若没有完全参照指标设计控制活动并有效运行，则进行相应扣分。评价人员应对照该指标体系对关键控制活动的执行有效性及运行有效性进行打分，最后据此表认定内部控制的缺陷等级、得出内部控制运行整体情况等级。

表1

（四）对照评价体系，对控制活动实施测试

对照评价体系，对评价指标进行打分的过程则需要对相关控制活动实施测试内容，包含控制活动的设计有效性测试及运行有效性测试。测试方法包括访谈沟通、检查单据、实地观察、流程图、穿行测试等。穿行测试是选取某笔业务，从业务发生开始追踪到结束，核实实际执行情况与业务流程图、相关管理制度是否一致的处理过程。此外，评价人员可以抽取关键控制点中一笔或多笔业务的全套资料，检测关键控制点控制活动是否运行有效。

（五）形成内控评价结果，反馈至相关业务部门

评价人员通过前文所述的控制测试方法，按照评价体系，对每个评价指标进行测试、打分。若未设置控制活动或控制活动设计无效，则该指标计为0分；若控制活动设计有效，则要测试控制活动是否运行有效，若控制活动运行完全无效，计为0分；若控制活动运行完全有效，计为满分；若控制活动运行并不完全有效，则酌情进行扣分。根据每个指标的得分，对内部控制的缺陷等级予以认定，根据缺陷的重要程度分为重大缺陷、重要缺陷和一般缺陷。最后，将各项指标得分与权重相乘，再相加，得出内部控制评价总得分，根据总得分，将内部控制建立及运行情况分为优秀、良好、合格以及不合格四个等级（表2）。

表2

最后的评价结果包括缺陷认定及总得分，评价人员可通过出具内部控制缺陷整改通知书以及缺陷整改建议等方式，将评价结果反馈至相关业务部门。医院审计、纪检、人力等部门应形成监督合力，共同督促业务部门对问题进行整改，同时将整改工作纳入考评机制，充分、有效地发挥内部控制评价以评促建的作用。

三、应用建议

（一）建设内部控制评价组织机制

医院应加强内部控制评价的顶层设计，成立内部控制评价领导小组，组织领导评价工作。同时应建立健全相关评价制度，明确评价频次、范围、内容、牵头部门、方式方法等，为医院评价工作提供根本遵循。另外，提升管理人员的内控建设重视程度，对业务内部控制关键岗位的工作人员进行培训，形成前期意识到位、过程高度配合、后期积极整改的内部控制评价工作环境。

（二）提升专业能力，把关内部控制评价质量

内部控制评价牵头部门应提升评价人员的专业能力，严格把关内部控制评价质量。若自身评价力量薄弱，可考虑委托专业第三方机构进行评价工作；若评价工作由医院自身开展，则应以专业素质较强的会计、审计人员为主，业务经验丰富的骨干为辅，保证评价结果的真实性、全面性、规范性和适用性。

（三）注重问题整改，达到以评促建的效果

评价牵头部门应扩大内部控制评价结果的传递范围，提高评价结果的公开度。通过上报院务会、下发报告、召开会议等方式，提高全院内控管理的重视度与参与度。对结果中提出的问题及建议，相关部门应及时确认并整改，医院应注重监督力量的协同推进和统筹安排，适时开展整改“回头看”，书写好评价工作“下半篇”文章。

结语

本文阐释了耗材采购内部控制评价程序、构建评价指标体系，但在研究过程中仍然受到地区文化和实情的影响，公立医院耗材采购内部控制评价指标体系应根据政策法规及医院实际情况进行持续更新、动态调整，提高内部控制评价工作的可操作性。同时坚持评价的问题导向、风险导向，加强评价监督作用，针对内部控制缺陷进行整改，不断提高医院耗材采购内部控制管理水平。