医保基金预算管理的现状及改进

马丽萍 北京市医疗保险事务管理中心

引言

“十三五”期间，我国医疗保障体系持续优化，基金规模不断扩大，医疗保险基本覆盖了全民。据权威数据披露，截至2021年底，我国基本医疗保险覆盖人群已经达到了13.6亿人，参保率始终维持在95%以上，全国基本医疗保险基金收入则达到了28727.58亿元。但随着老龄化社会的加速到来，医保基金运行也出现了一定迟滞，基金扩面征缴速度明显下滑，这就进一步凸显了医保基金预算管理的重要性，只有增强预算编制、执行、结果的高效性，才能发挥其引领作用，提高医保基金使用效率。因此，本文围绕医保基金预算管理现状问题、背后原因及改进策略进行系统研究，具有非常重要的现实意义和指导价值。

一、医保基金预算管理的现状问题

（一）预算编制主观性强

预算编制的主观性制约预算准确性，例如部分地区医保基金预算存在小收大支问题。因预算编制是人为达成的，为降低扩面征缴压力，在测算收入预算时会相对保守，使得收入预算偏低。医疗保障待遇不断提高，医保经办部门为了降低相关主体催发医保费用的压力，可能会高估支出预算，这样就能够有效避免医保待遇发放时产生资金缺口。但这样预算编制具有较强的主观性，无法全面反映客观实际。另外，因财务数据核算要根据收付实现制开展，而业务数据需要根据权责发生制实施，这就使得两种数据存在一定的不可比性，因此在填写预算报表时，无法通过直接对比形成收支趋势，最终还要依靠人工进行二次调整。医保基金支出的预算额度，基本上不是系统生成的，而是由相关部门设定目标范围，随后通过预算编制人员的调整来实现，以确保预算报表收支额与目标范围的贴近。

（二）预算管理信息系统建设浅层化

我国已经基本完成了医保信息平台的整体建构，目前平台囊括了14个业务子系统，基本覆盖了医保所有业务范围，切实提高了医保数字化、标准化、规范化水平。医保基金预算通常由财务部门完成编制，但因财务子系统具有较强的地方性，许多地方还没有将其搭建在全国统一平台上，或正处于研发阶段没有上线使用，最终造成业务数据和财务数据无法实现有效整合，制约了医保基金预算管理信息化建设。目前，地方医保基金预算编制大多还停留在以往的人工阶段，预算编制人员结合年度要求，确定相应的收支增幅，然后从相关部门处获取具体参数与计划，通过整合、分析与调整，最终编制出下年度预算方案，这就造成了无法全面把握医保基金收支影响因素，也无法开展系统分析。再加上部分信息化指标不全面，或数据误差较大，使得整个预算编制科学性欠缺，包括基础参数不合理、收入预算偏低、支出预算偏高等。

（三）决算考核指标不合理

医保基金预算管理在决算考核指标设置上存在不合理问题，而这一问题最早在预算编制阶段就已经显现。如部分地方政府预算编制时规定地市参保人数增长率、缴纳基数增长率等指标不能低于设定数值，但这一审核指标过于“硬性”，不符合部分地方的实际情况。如有些地方经济发展落后，老龄化、空心化问题严重，导致参保人数、缴费基数的增长都处于负增长状态，无法达到审核指标增长的要求。另外，决算阶段，考核指标单一化问题也很明显。如部分地方基金收入与支出的预算执行效率必须处于95%-105%区间，但医保基金的支出是由当地参保人实际产生的总医疗费用所决定，而看病就医本身就存在较强的不确定性，会受到疾病发生率、医疗水平等因素制约，很难对其进行精准预判。而且医保基金支出具有法定和刚性的特点，医疗费用一旦发生就应及时支付。决算考核指标如果过于单一、严苛，很容易发生为完成指标要求而扩大支出金额的现象。同样，如果出现超支问题，则可能会在年末调减部分开支，进而造成定点医疗机构资金周转不畅、无法及时结算医药商货款等问题，不利于医疗体系运转。

二、医保基金预算管理问题的原因分析

（一）医保基金预算相关指标繁复

医保基金涵盖范围宽广、影响因素较多，一定程度加大了预算编制难度。目前，医保基金主要分为两类，即职工型和城乡居民型。根据《中华人民共和国预算法实施条例》的规定，医保基金预算收入主要由参保人保费、利息、财政补助、其他等收入构成。医保基金预算支出则主要由各项待遇支出、转移支出和其他支出等构成。不同收支项目之下会设置各类细项，这些细项是医保基金预算编制的主要对象，一旦某个细项编制出现偏差就会对整个预算结果精准性产生影响。依据《社会保险基金财务制度》，医保经办机构在对年度基金预算进行统筹规划时，要全面考虑本年度预算执行、下年度经济发展、医保工作计划等因素。就是说，要全面考虑参保规模、缴费基数、筹资标准、就医频次、人均薪酬增长幅度、医保政策变动等因素对预算的实际影响。而这些因素中有许多都存在较强的不确定性，进一步加大预算编制难度，在与相关主体部门进行协调统筹时，医保经办部门与政策制定部门、财政部门民政部门等之间有着紧密的预算数据勾稽关系，牵一发而动全身，而预算编制需要进行不断调整，这就无法避免地会出现人工偏差。总之，当前医保基金预算相关指标繁复，是造成预算编制不够准确的原因之一。

（二）预算执行过程缺乏跟踪

预算执行过程缺乏跟踪，主要表现为基金月报审核缺位，如部分统筹地区如果前三季度预算支出较大，那么就会对第四季度预算支出进行压缩。如果年度医保基金预算存在不合理的地方，会使前三季度预算执行存在无序化问题，年底为了达成预算考核指标要求，则会对支出进行调控，而这必然会抑制预算管理在基金风险防控中的效能作用。预算编制需要考量本年度预算执行情况，然后以具体工作需要为导向，在本年第四季度展开下年度的预算编制，但此时当年度医保基金预算管理尚未结束，四季度数据一般是依据前三季度数据推导出来的。为确保全年预算执行进度统筹地区可能会在年末进行人为增加或压缩支出的行为，最终使得本年度预算执行结果出现偏差，并对后续预算编制产生影响。只有加强预算执行的跟踪分析，才能及时纠正执行偏差，解决实际问题，增强医保基金预算目标达成的高效性，以及下年度预算编制的精准性。

（三）预算绩效管理有待完善

目前，我国对医保基金预算考核的标准尚不统一，尽管个别统筹地区积极探索预算绩效管理创新，但由于缺乏上位政策指导，创新实践不是很好。部分地方政府对预算执行的考核相对单一且严苛，且以定量考核为主。如上文所述，一旦没有达到收支额预算完成95%-105%的指标要求，就会被扣除相应绩效分，继而对经办机构当年绩效产生负面影响，并需要向统筹地区人大进行书面解释。还有部分统筹地区因数据孤岛问题严重，无法对关键绩效数据进行有效的归集整合与分析利用，很容易发生因数据不全而带来的绩效评价失准问题，最终无法促进有价值的建议得到执行，使得预算绩效管理流于形式，同时降低了相关部门对绩效评价结果的认可度。

三、医保基金预算管理的改进策略

（一）提升基础数据质量，强化编制规范性

首先，提高数据质量的认知度。医保基金预算编制的合理达成，离不开大量业务数据的支持，因此数据质量与预算编制精准性之间形成了明确正相关。对此，就要构建统一的统计数据口径标准，明确业务数据、财务数据详细的计算方法、应用场景，并通过系统培训，优化数据整合、分析与利用流程，进而提高基础数据质量，夯实精准预算编制的基础。

其次，积极构建预算编制模型。相比于往期的增减变化，年度预算并非简单的线性关系，这就要求结合统筹地区以往数年预算收支数据的全面整合、系统分析，及时筛查出变化异常的因素，然后采用科学运算方法明确未来演进趋势。该项工作始终由人工计算，耗时耗力、成本较高，对此，统筹地区及相关主体要加强数字化建设，持续完善医保基金预算管理信息系统，以提高数据分析精准性、高效性。

最后，做好预算调整。无论采取何种预算编制方法，以及编制内容是否全面，医保基金预算依然无法改变主观性属性。随着医疗环境的持续演变，医保基金预算执行大概率会出现偏差，而在一年时间内，若是基金运行环境和预算结果偏差较大，统筹地区要根据法定流程进行及时调整，这不仅是提高预算执行效力的重要手段，而且是达成预算平衡的核心路径。

（二）加强信息化建设，完善信息化系统

国家统一医保信息平台的搭建，有效解决了医保信息孤岛、系统衔接不畅、资源共享低下等问题，统一标准与平台建设，有利于形成相互认可的语言，进而为实现医保信息协同生成、共建共享夯实基础。但国家统一平台的搭建只是个开始，还需要各统筹地区、相关部门积极参与，加强信息化建设，以充分发挥整体效用。

一方面，要在磨合期采取各项手段促进平台常态化运行。在医保信息平台上线使用后，部分地区出现了流程运行不畅通、数据传输低效化、人为操作不熟练等问题。而在这一磨合阶段，医保部门必须及时找明原因，快速解决问题，持续完善系统，并通过系统培训提高流程运行效能，尽快度过磨合期，确保参保人员及时享受医保待遇，以及定点医疗机构结算的规范有效，实现平台系统常态化运行。

另一方面，在实现信息平台常态化运行的同时，要深入挖掘数据的潜在价值。国家统一医保信息平台主要下设14个业务子系统，主要涉及四个维度，即公共服务、智能监管、经办管理和分析决策。相比于前三个功能维度，分析决策更多属于后台管理，面向对象主要是决策制定者，强调决策过程的智能化、信息化，属于智慧医保建设的核心内容。在决策分析功能运行中，数据作为关键生产要素，通过“数据+算力+算法”能够为决策合理生成提供根本驱动，而这也决定了数据整合与利用的重要性。国家医保平台具有全国整合性，所以必然会产生大量数据，而其中就包括大量基础数据，在医保基金预算管理中要注重基础数据的整合、重塑，通过深度分析挖掘更多有价值信息，进而持续增强医保基金预算管理的规范性、高效性。

（三）加强预算执行管理，落实预算绩效管理办法

客观来讲，我国医保基金预算绩效管理尚处于探索初期，2022年，我国出台《社会保险基金预算绩效管理办法》，正式开启了社保基金预算绩效管理的序幕，借此也正式完成了对四本预算中社保基金预算账本的覆盖，为后续医保基金绩效管理制度的建设提供了方向指引。在此背景下，各地必须提高重视度，并采取有效措施进行执行落实，不断增强医保基金运行绩效的实效性。

首先，明确职责划分。医保基金预算编制需要多方主体共同参与，如医保部门、财政部门、税务部门等，这就要求各部门明确各自的职责范围，避免出现职权交叠，以提高管理合力。同样在绩效评价中，也要明确各自职权划分，规避相互推诿问题。

其次，制定可行性强的实施办法。各地方政府要结合自身实际，合力制定可操作性、可执行性强的实施办法。建议国家层面出台医保基金预算绩效管理实施细则，发挥统筹引领作用，确保下级政策执行的高效性。特别要做好医保基金绩效评价指标体系的构建工作，坚持多维度、全面化原则，兼顾短期效益和长期效益，并在纵横对比中持续优化完善。

最后，加强医保基金预算绩效评价结果应用。预算绩效评价结果能够真实反映医保基金运行状况，是防范潜在风险的重要前提。因此，要依据评价报告及时发现绩效评价中存在的问题，并进行快速解决，打造医保基金绩效管理良性闭合。

结语

新时代，我国医疗保障体系持续完善，医疗保障内容不断丰富，医保经办机构必须与时俱进，采取有效措施提高医保基金运行质量和效率，而医保基金预算管理就是重要的实现路径和关键抓手。归纳来讲，相关主体既要提升基础数据质量，强化编制规范性，又要加强信息化建设，完善信息化系统，同时加强预算执行管理，落实预算绩效管理办法。