平喘散穴位贴敷联合呼吸操锻炼治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重临床研究※

殷采苇 徐旭东 谢友华 滕维珍 殷卫东△

(1.江苏省海安市中医院肺病科，江苏 海安 226600；2.江苏省海安市中医院骨伤科，江苏 海安 226600)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是常见的呼吸系统疾病，以持续呼吸道症状发作和气流受限为特征，且气流受限常呈渐进发展不完全可逆，是全球第三大致死疾病[1]。COPD急性加重(acute exacerbations of COPD,AECOPD)频繁发作，可使患者病情恶化，导致死亡率显著增高[2]。感染是AECOPD最主要的诱发因素，约50%以上的AECOPD与细菌感染有关[3]。该期西医主要以抗生素治疗为主，而研究发现长期使用抗生素是诱发AECOPD的危险因素[4]。也有研究发现，炎症因子水平可显著影响AECOPD的发生率和预后[5]。因此，在临床中探究有效的AECOPD治疗手段意义重大。中医药参与治疗AECOPD是否有利于改善临床症状及预后、减少复发值得探究。中药穴位贴敷及呼吸操锻炼治疗AECOPD，体现了中医多学科综合治疗的思路，并发挥了患者参与治疗的主观能动性，具有安全性高、操作简便的特点[6]，可为临床治疗AECOPD提供新的思路。2020年12月至2022年1月，我们采用平喘散穴位贴敷联合呼吸操锻炼治疗AECOPD患者40例，并与常规西医治疗40例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部80例均为江苏省海安市中医院肺病科住院治疗的AECOPD患者，按照随机数字表法分为2组。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较 例(%)

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 参照文献[7]，即在COPD确诊基础上发生呼吸困难、咳嗽、咯痰等主诉症状突然加重，超过日常变异范围，需要改变日常基础用药。胸部CT有助于诊断和排除肺部其他疾病。

1.2.2 纳入标准 ①符合诊断标准，年龄 50～85岁；②签署本研究知情同意书；③能够按照医嘱完成治疗和随访；④本研究经我院医学伦理会委员会审核通过。

1.2.3 排除标准 ①严重肺性脑病、中风后遗症、外伤、骨折等不能主动配合完成治疗者；②合并肿瘤、血液病、心肌梗死等严重疾病者；③穴位贴敷部位皮肤破损或对药物过敏者；④不配合或未能按照医嘱完成治疗及随访者；⑤其他应该排除的情况。

1.2.4 剔除标准 ①精神系统疾病不能主动配合完成治疗者；②过敏患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 采用常规西医对症治疗，具体包括控制性氧疗、抗感染、祛痰平喘治疗、纠正酸碱平衡、调节电解质紊乱、调理患者饮食等。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上予平喘散穴位贴敷联合呼吸操锻炼。①平喘散药物组成：党参10 g，肉桂6 g，白芷10 g，麻黄6 g，款冬花10 g，紫苏子10 g，桑白皮10 g，枇杷叶10 g，甘草6 g。以上药物制成粉末，使用时加入少量姜汁、蜂蜜，调制成药饼，每个药饼约2 g。将药饼贴敷于大椎、定喘(双)、肺俞(双)、脾俞(双)、天突，并用医用胶带固定，每3 d换药贴敷1次。②呼吸操锻炼。参照国家体育总局颁布的 “健身气功·六字诀”的视频进行。由专业护士带教，具体方法：以预备式开始，全身放松，呼吸自然，以鼻纳气(纳气有一，谓吸气)，以口吐气(吐气有六，谓吹、呼、嘻、呵、嘘、呬)，吐气有声，以五行相克的顺序(呵、呬、嘘、呼、吹、嘻)进行；呼吸法以顺腹式呼吸(先呼后吸)，呼时读字，同时提肛缩肾，每个字读6遍后，调息1次，再以预备式开始依次读下一个字。每天早晚各习练1次，每次15 min。疗程均为10 d。

1.4 观察指标及方法 ①2组治疗前后均清晨空腹采集肘静脉血，采用酶联免疫吸附法检测血清白细胞介素6(IL-6)、IL-8、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、C反应蛋白(CRP)水平，试剂盒购自上海科艾博生物技术有限公司。②COPD评估测试(CAT)评分[8]：包括呼吸功能、日常活动等8个问题，从轻到重依次记0～5分，总分40分，分值越高，表明患者生活质量越差。2组治疗前后各评价1次。③中医证候评分：包括咳嗽、咯痰、气喘、胸闷、乏力、紫绀，按照病情程度无、轻、中、重分别记0、1、2、3[9]，分数越高肺功能越差。2组治疗前后各评价1次。

1.5 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]。显效：中医证候评分减少≥70%；有效：中医证候评分减少≥30%且<70%；无效：中医证候评分减少<30%。

2 结果

2.1 病例完成情况 住院治疗期间，对照组2例患者发生严重肺性脑病转ICU治疗，治疗组1例发生心肌梗死转科治疗，各得38例和39例。

2.2 2组临床疗效比较 治疗组总有效率89.74%(35/39)，对照组总有效率71.05%(27/38)，治疗组临床疗效优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组临床疗效比较 例(%)

2.3 2组治疗前后血清IL-6、IL-8、TNF-α、CRP水平比较 2组治疗后血清IL-6、IL-8、TNF-α、CRP水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后血清IL-6、IL-8、TNF-α、CRP水平比较

2.4 2组治疗前后CAT评分比较 2组治疗后CAT评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后CAT评分比较 分，

2.5 2组治疗前后中医证候评分比较 2组治疗后中医证候各项评分及总分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后各项评分及总分均低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组治疗前后中医证候评分比较 分，

3 讨论

COPD是一种常见的、可以预防及治疗的疾病，其病因复杂多样，主要包括以下几个方面：①吸烟导致支气管黏膜纤毛受损，进而使黏膜充血水肿、净化能力不断减弱；②环境污染，吸入二氧化硫、二氧化氮、石棉等职业粉尘和化学物质；③感染因素，腺病毒、流感病毒、流感嗜血杆菌等病毒及细菌感染；④机体内在因素，包含异质性体质、遗传基因、过敏、氧化应激、营养不良等。AECOPD常规治疗包括氧疗、抗感染、祛痰平喘、纠正酸碱平衡、调节电解质紊乱、调理饮食、治疗并发症等。临床推荐使用短效吸入性β2受体激动剂作为AECOPD的初始支气管扩张剂，推荐无创机械通气是AECOPD患者呼吸衰竭的首选通气方式，肺康复治疗几乎让每一位COPD患者受益。AECOPD属于临床急性、难治性疾病。临床中探究中西医结合治疗AECOPD的有效方法非常重要，平喘散穴位贴敷联合呼吸操锻炼治疗AECOPD是中医多学科综合治疗的方法，更能发挥中医药的特色。

AECOPD属中医学“肺胀”“喘证”范畴，其病位在肺，肺司呼吸，主一身之气，肺从自然界吸入清气，呼出机体代谢的浊气，清气与脾气运化的水谷精气在肺中结合生成宗气，宗气贯心脉以行心血，主导机体生命活动。肺之宣发和肃降功能正常，气血调和，气机条达，从而维持脏腑的生理功能正常。“肺胀”“喘证”反复发作，缠绵不愈，久之肺、脾、肾三脏俱损。肺、脾、肾三脏与水液代谢密切相关，肺主宣降，敷布津液，通调水道；脾主运化水湿，化生气血；肾阳主水液蒸化。肺、脾、肾三脏功能失调，均可聚湿而成痰饮。所以，肺、脾、肾亏虚，痰饮伏肺，是“肺胀”“喘证”最主要的病机。治以补益肺、脾、肾，化痰止咳平喘之法。平喘散包括党参、肉桂、白芷、麻黄、款冬花、紫苏子、桑白皮、枇杷叶、甘草9种中药。麻黄、白芷入肺经，前者宣肺平喘，后者祛风散寒，宣通鼻窍；紫苏子具有降气化痰、止咳平喘的功效；桑白皮入肺经，可泻肺平喘，利水消肿；枇杷叶清肺止咳，降逆，临床中往往作为肺热咳嗽的优选药物；款冬花具有润肺化痰、下气止咳的功效；党参入脾、肺经，具有健脾益肺的功效；肉桂入脾、肾经，有温补脾肾、散寒通经的功效；肾为先天之本、脾为后天之本，脾肾同治体现了中医学“先后天并重”的思想；甘草具有补益肺脾之气、化痰止咳、调和诸药的功效。现代药理研究发现，麻黄具有减轻支气管痉挛、减少气道黏液的作用[10];桑白皮提取物可以显著降低炎症急性期小鼠血清IL-8水平[11]；麻黄、白芷、肉桂含有的挥发油，具有辛温发散的药物特性，有利于引导药物渗透皮肤直达穴位。诸药共奏补益肺脾肾，化痰止咳平喘之功效。平喘散穴位贴敷包括大椎、定喘、肺俞、脾俞、天突。大椎为督脉要穴，手足三阳经的阳气由此汇入并与督脉之阳气上行头颈部，具有益气壮阳的功效；定喘穴能够止咳平喘，通宣理肺；天突具有宣通肺气、化痰止咳的功效；肺俞穴能够宣理肺气；脾俞穴有健脾化湿之功效。现代研究发现，刺激大椎穴可以显著抑制AECOPD患者的咳嗽症状[12]。定喘穴位于第7颈椎棘突下大椎穴旁开0.5寸，左右各一，主要分布有第8颈神经内侧皮支、后支肌支和第1胸神经后支肌支，第8颈神经与第1胸神经主要支配胸部呼吸肌，王健等[13]发现肺系疾病患者体表敏化的部位分布与第8颈神经与第1胸神经支配区域高度重叠。肺俞为肺之背俞穴，临床中定喘往往与肺俞相配治疗AECOPD。而目前的研究认为经络、穴位特有的传导与肌肉、肌腱等结构的运动终板、神经突触刺激有关，刺激相对应的穴位，可发挥对神经、肌肉的治疗作用[14-15]。因此刺激这些穴位可以有效改善AECOPD患者的临床症状。“六字诀”呼吸操运用中医脏腑生克制化的理论，六个字对应不同的脏腑经络，通过锻炼，吸清呼浊，调畅气机，从而达到健身除病之功效。龚延贤《寿世保元》认为患者练习“六字诀”时，通过呵、呬、嘘、呼、吹、嘻6个呼字而泻去心、肺、肝、脾、肾、三焦之毒气，通过吸气采天地之清气而补之，使瘀滞疏散，气机条达，气血调和。呼吸操锻炼可有益于肺气之宣发肃降平衡，有助于肺之吐故纳新，从而改善肺功能。AECOPD患者往往处于缺氧和二氧化碳潴留状态，危急时可能需要呼吸机辅助治疗。六字诀呼吸操是针对呼吸功能受损患者进行的主动功能锻炼，具有操作性好、患者接受度高的优点。Lu H等[16]发现AECOPD尽早进行主动功能锻炼有利于早期恢复患者的呼吸功能和改善呼吸道及全身症状。呼吸操锻炼可改善呼吸深度和频率，纠正缺氧和二氧化碳潴留，有利于降低炎症因子水平、改善病情。另外也有研究认为相较于被动呼吸(呼吸机辅助呼吸)，主动的呼吸锻炼能够显著降低呼吸道痉挛，可能与主动呼吸锻炼促进呼吸中枢节律恢复和维持呼吸肌神经兴奋，继而建立并巩固正常呼吸反射有关[17]。AECOPD缺氧及二氧化碳潴留得到改善后，患者体内氧化自由基形成减少及清除增加可显著抑制炎性反应，并降低炎症因子水平，最终显著改善患者咳喘、缺氧等临床症状。总体上，平喘散穴位贴敷刺激肺俞、脾俞、大椎穴补益肺脾肾，刺激定喘穴平喘止咳，刺激天突穴化痰止咳；平喘散方药具有补益肺脾，温补肾阳，化痰平喘的功效；通过呼吸操肺康复锻炼，有益于肺功能的改善，从而促进排痰，廓清气道。因此平喘散穴位贴敷联合呼吸操锻炼治疗AECOPD可以补益肺脾肾，止咳平喘，加强祛痰效果，从而提高疗效。

AECOPD时较高的血清炎症因子和由此诱发的呼吸道痉挛和黏液积聚是导致预后较差和死亡率升高的重要因素[18]。有研究认为炎症因子水平不仅与急性发作时呼吸困难、咳嗽、咯痰等临床症状的严重程度有关，同时在预测AECOPD的发作频率和严重性方面具有参考价值[19]，即血清炎症因子与发作频率和严重程度呈正相关。高炎症因子水平促进气道纤维化、狭窄等改建是其主要的病理机制[20]。与较正常的气道黏膜组织相比，改建后的气道组织对污染、细菌感染等病理因素更为敏感，是包含TNF-α、IL-6等炎症因子的气道炎症发生模式和黏膜黏液分泌模式改变的结果[21]。

本研究结果显示，治疗组临床总有效率高于对照组(P<0.05)，提示平喘散穴位贴敷联合呼吸操锻炼治疗AECOPD能够提高临床疗效。2组治疗后血清IL-6、IL-8、TNF-α、CRP水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后均低于对照组(P<0.05)。提示平喘散穴位贴敷联合呼吸操锻炼治疗AECOPD可以明显降低患者的炎症因子水平，从而改善预后。2组治疗后CAT评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后低于对照组(P<0.05)。提示平喘散穴位贴敷联合呼吸操锻炼治疗AECOPD能够显著降低CAT评分，提高生活质量。2组治疗后中医证候各项评分及总分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后均低于对照组(P<0.05)。提示平喘散穴位贴敷联合呼吸操锻炼能够明显改善AECOPD患者的临床症状。

综上所述，平喘散穴位贴敷联合呼吸操锻炼治疗AECOPD疗效显著，可以明显降低患者的炎症因子水平、改善临床症状和提高临床疗效。