壮药溻肿熏洗剂联合尿激酶溶栓在自体动静脉内瘘急性血栓中的应用效果※

廖朝艳 钟 建 谢 丽 陆哈琳 卢海霞

(广西中医药大学第一附属医院肾内科，广西 南宁 530022)

血液透析是治疗终末期肾脏病的重要方法之一，在长期透析过程中需要建立血管通路，血管通路能否保证足够的血流量是影响透析效果的重要因素[1-2]。自体动静脉内瘘是目前维持性血液透析最安全、最理想的永久性血管通路，具有血流量稳定、可以反复穿刺、并发症发生率低及使用寿命较长等特点[3-4]。但由于受各种因素如血管自身条件差、高龄、糖尿病等因素的影响，特别是长期的血液透析可导致血管硬化和破坏等，可导致血管局部损伤、炎症，诱发血小板活化，增加了血栓形成的风险[5-6]，直接影响血液透析效果。目前，临床上治疗自体动静脉内瘘急性血栓形成的方法主要包括尿激酶溶栓、内瘘重建术、导管取栓术及手术切开取栓术等，但都存在一定的不足[7-8]。壮医学具有“三道两路，辨证论治”的特色，以人体气道、谷道、水道、龙路、火路等通路的运行变化规律为研究内容，认为“三道两路”以通为要，活血化瘀类壮药、药浴熏洗等可以通龙路气机[9]，有效改善血液流变学和血流动力学，从而抗血栓形成及抑制炎症。临床研究显示，溻渍熏洗剂可以改善人体血液高凝状态，也可以清除氧自由基，降低血液黏稠度，对减少血管继发性损伤也有一定的效果[10-11]。本研究采用壮药溻肿熏洗剂联合尿激酶溶栓治疗自体动静脉内瘘急性血栓形成46例，并与尿激酶溶栓治疗46例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年2月至2021年2月在广西中医药大学第一附属医院肾内科住院治疗的自体动静脉内瘘急性血栓形成患者92例，根据随机信封抽签原则分为2组，治疗组46例，对照组46例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较 例

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 超声提示动静脉内瘘吻合口或附近血栓形成，内瘘静脉侧搏动、震颤和血管杂音减弱或消失，最大稳定透析血流量<150 mL/min[12]。

1.2.2 纳入标准 维持性血液透析时间≥6个月；每周透析2～3次，每次4～6 h，透析时血流量200～300 mL/min；超声提示头静脉-桡动脉内瘘吻合口急性血栓形成，形成时间<6 h；预计生存期≥3个月；年龄20～70岁；患者或患者家属签署知情同意书；研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2.3 排除标准 妊娠期或哺乳期妇女；合并严重的心、脑、肝等疾病；合并恶性肿瘤者；有出血性疾病病史；合并有高危传染性疾病者；合并有凝血功能障碍者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予尿激酶溶栓治疗。超声引导下进行导管穿刺，穿刺点选择在动静脉内瘘的静脉侧，针尖方向朝向吻合口。穿刺成功后将注射用尿激酶 (广东天普生化医药股份有限公司，国药准字H20113006)25万U溶于0.9%氯化钠注射液40 mL后持续微泵注射，注射速率为10 mL/h，每日1次。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加壮药溻肿熏洗剂治疗。药物组成：桂枝30 g，薤白30 g，五月艾30 g，苏木30 g，芒硝30 g，透骨香30 g，冰片10 g。水煎取汁1000 mL左右，借助药液蒸汽先熏蒸血栓部位，药液温度降至70 ℃左右后用毛巾浸透药液，湿敷血栓部位，温度低于50 ℃时即停止，每日1次。

1.3.3 疗程 2组均3 d为1个疗程，治疗1个疗程。

1.4 观察指标及方法 ①比较2组患者治疗前后凝血功能指标变化，包括血浆凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(FIB)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、D-二聚体。②记录2组在治疗过程中出现的不良反应情况，包括肺栓塞、肢体活动障碍、肿胀手综合征及假性动脉瘤等。

1.5 疗效标准 显效：内瘘搏动恢复，可触及内瘘震颤，听诊杂音响亮，超声显示血栓消失，血流正常，血液透析血流量≥200 mL/min；有效：内瘘触诊震颤恢复，闻及血管杂音，超声显示血栓缩小，血流明显改善，血液透析血流量180～199 mL/min；无效：未达到上述标准甚或恶化[4]。

2 结果

2.1 2组治疗前后凝血功能指标变化比较 治疗后，2组PT、APTT均较本组治疗前缩短，FIB、D-二聚体水平均较本组治疗前降低，且治疗组PT、APTT短于对照组，FIB、D-二聚体水平低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后凝血功能指标变化比较

2.2 2组临床疗效比较 治疗组总有效率97.8%(45/46)，对照组总有效率84.8%(39/46)，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。见表3。

表3 2组临床疗效比较 例(%)

2.3 2组并发症发生率比较 治疗期间治疗组并发症发生率为10.9%(5/46)，对照组为28.3%(13/46)，2组并发症发生率比较差异有统计学意义，治疗组低于对照组 (P<0.05)。见表4。

表4 2组并发症发生情况比较 例(%)

3 讨论

自体动静脉内瘘是指机体邻近的浅表动静脉血管通过手术吻合建立的血流通道，绝大多数血液透析患者使用自体动静脉内瘘，但其长期通畅性并不令人满意，2年通畅率仅为64%[13]，血栓形成是导致其失功的主要原因，从而影响血液透析的持续性。自体动静脉内瘘急性血栓形成的机制比较复杂，普遍认为血管狭窄、炎性反应、血管内皮损伤及血液高凝状态是其形成的主要原因[14]。溶栓为血栓形成的主要治疗方法，可使多数继发新鲜血栓明显或完全溶解，也能最大程度地维护瓣膜的正常功能[15]。在溶栓治疗药物中，尿激酶的特点是无抗原性，可通过激活纤溶酶原使其转化为纤溶酶而溶解纤维蛋白原和纤维蛋白，从而溶解血栓。同时在血栓形成处持续微泵泵入给药，能够保证局部药物的高浓度，对全身纤溶无明显影响[16]。但是尿激酶溶栓具有一定的局限性，其在抗炎止痛、减轻水肿和缓解血管内壁血栓形成方面有一定效果，但在防止血管狭窄方面的效果还不确定，也无法促进自体动静脉内瘘的成熟，不能根绝血栓的形成[17]。

壮医学认为，急性血栓形成的病位在龙路和水道，龙路即气血运行的通道，水道为人体水液进出的通道，龙路为病往往表现在气血和局部，导致气滞血瘀，不通则痛，水道不通则水液停聚，而见肢体肿胀。治疗上强调龙路和水路的再通，多选用通阳发散之品,以补益气血，消肿止痛。壮药溻肿熏洗剂方中薤白可通阳发散；五月艾能理气血，通龙路；透骨香可祛风除湿，活血通络；桂枝助阳化气；苏木消肿止痛，疏通龙路；芒硝软坚散结；冰片清香宣散，具有清热止痛的作用。上述诸药合用，可促进血液运行，载药入龙路和水道，从而起到益气活血、消肿止痛的作用。熏洗、溻渍可通过药液高渗、药力和热力等作用，加快局部血液循环，促进新陈代谢，消除静脉回流障碍所致的血栓，从而改善患者的预后[18]。

高凝状态是自体动静脉内瘘血栓形成的主要机制。本研究结果显示，治疗后2组血浆PT、APTT、FIB和D-二聚体值均低于本组治疗前(P<0.05)，且治疗组均低于对照组(P<0.05)，总有效率高于对照组(P<0.05)。表明壮药溻肿熏洗剂联合尿激酶溶栓治疗自体动静脉内瘘急性血栓形成能改善患者凝血功能，提高临床疗效。壮药溻肿熏洗剂体现了通阳活血、渗湿消肿的治疗原则，可以改善血液高凝、高纤状态，降低血液黏稠度，使血流畅通，通则不痛[19]，并且该方熏洗、溻渍能减轻肢体肿胀对静脉和淋巴管的压迫，增强溶栓药物的作用，减少回流阻力[20]。临床研究显示，溻肿熏洗剂能够改善血液流变学，抗血小板聚集[21-22]。

尿激酶是一种丝氨酸蛋白酶，可激活纤溶酶原，但是在治疗过程中也伴有一定的并发症，特别是容易导致出血，且药物剂量的选择也存在一定争议[23]。本研究显示，治疗组治疗期间肺栓塞、肢体活动障碍等并发症发生率低于对照组 (P<0.05)。

综上所述，壮药溻肿熏洗剂联合尿激酶溶栓治疗自体动静脉内瘘急性血栓形成疗效确切，能改善患者凝血功能，减少并发症的发生。但本研究没有进行长期的随访分析，纳入的病例数量较少，壮药溻肿熏洗剂的量化标准还不明确，将在后续研究中进行探讨。