透脓散联合敏感抗生素治疗多重耐药性大肠埃希菌感染肛周脓肿术后临床研究※

潘 燎 杨 晋 周佳敏 贺荔枝

(湖南中医药大学第二附属医院肛肠三科，湖南 长沙 410000)

肛周脓肿是临床常见的肛肠科疾病，其发病率高，具有起病急、病情进展快的特点，患者需及早行切开引流术并配合抗感染治疗[1]。而临床上受抗生素不合理使用的影响，细菌耐药现象日益突出，尤其是多重耐药问题已成为全球范围的重大公共安全问题。同样肛周脓肿受耐药菌感染影响，可使抗生素抗感染治疗效果明显下降，严重影响患者术后创面恢复，故如何加强多重耐药性肛周脓肿的抗感染治疗是目前亟待解决的难题[2]。透脓散作为治疗脓肿的专用方剂，近年来除了广泛用于外科浅部化脓性疾病、慢性溃疡、深度烧伤治疗外，还用于肝脓肿、肾脓肿、急性化脓性阑尾炎等内脏化脓性疾病，内外兼治，疗效显著[3-4]。2020年7月至2021年12月，我们采用透脓散联合敏感抗生素治疗多重耐药性大肠埃希菌感染肛周脓肿术后40例，分别与单纯采用透脓散治疗40例、敏感抗生素治疗40例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部120例均为湖南中医药大学第二附属医院肛肠科收治的多重耐药性大肠埃希菌感染肛周脓肿术后住院患者，按照随机数字表法分为3组，每组40例。3组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 3组一般资料比较

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照《肛周脓肿临床诊治中国专家共识》中肛周脓肿的诊断标准[5]，并行脓液细菌培养+药敏检验结果提示为多重耐药大肠埃希菌感染。中医诊断参照《中医病证诊断疗效标准》[6]中肛痈的诊断标准。

1.2.2 纳入标准 符合上述中、西医诊断标准；年龄在18～50周岁，无手术禁忌证，均为低位肛周脓肿并行肛周脓肿根治术治疗；患者自愿参加本研究并签署知情同意书，经过医院医学伦理委员会批准。

1.2.3 排除标准 既往有肛周手术史者；合并有其他肛周疾病者，如环状混合痔、肛门部的恶性肿瘤、严重的肛周皮肤病等；患有血液病、糖尿病、结核病、炎症性肠病或其他重大基础疾病者；患有精神、心理障碍患者；患有艾滋病、梅毒等传染性疾病者；妊娠或哺乳期妇女。

1.3 治疗方法

1.3.1 西药组 根据药敏结果选择敏感抗生素最低有效剂量治疗，头孢他啶不耐药情况下优先使用注射用头孢他啶，如耐药则改为使用盐酸左氧氟沙星注射液，若上述二者均耐药则使用注射用哌拉西林他唑巴坦纳，药物优先使用级别为注射用头孢他啶>盐酸左氧氟沙星注射液>注射用哌拉西林他唑巴坦纳。用法用量：注射用头孢他啶(福安药业集团庆余堂制药有限公司，国药准字H20163447)1 g加入0.9%氯化钠注射液250 mL中，每日2次静脉滴注；盐酸左氧氟沙星注射液(湖南中南科伦药业有限公司，国药准字H20074166)0.5 g加入0.9%氯化钠注射液250 mL中，每日2次静脉滴注；注射用哌拉西林他唑巴坦纳(湖南科伦制药有限公司，国药准字H20074052)2.25 g加入0.9%氯化钠注射液250 mL中，每日2次静脉滴注。

1.3.2 中药组 予透脓散治疗。药物组成：黄芪15 g，穿山甲6 g，皂角刺6 g，川芎12 g，当归12 g，金银花12 g，牛蒡子6 g，白芷10 g。日1剂，水煎取汁200 mL，分早、晚2次温服。

1.3.3 联合组 予透脓散联合敏感抗生素治疗，治疗方法同中药组和西药组。

1.3.4 疗程及其他 2组均治疗14 d后统计疗效。治疗期间伤口予凡士林纱条专科换药，每日1次，且每次大便后温水清洗伤口临时换药1次。

1.4 观察指标及方法

1.4.1 大肠埃希菌清除率 比较3组治疗14 d后创面大肠埃希菌清除率情况，提取伤口创面分泌物标本进行细菌培养并进行评价。清除：临床感染体征消失，收集合格标本送细菌培养提示无大肠埃希菌生长；假设清除：临床感染体征明显改善，但无法收集到合格细菌送检标本；替换：大肠埃希菌被清除，细菌培养结果提示新病原菌感染但患者无临床症状；未清除：大肠埃希菌感染依然存在[7]。

1.4.2 渗液量及肉芽形态情况 比较3组治疗第1、7、14、21天创面渗液量及肉芽形态情况，根据Mulder提出的理论进行积分设定[8]。渗液量拟定评分：0分，无分泌物；1分，少量分泌物，尚未浸透1块敷料；2分，中量分泌物，可浸透1块敷料，但不超过3块；3分，大量分泌物，浸透3块及以上纱布。肉芽形态拟定评分：0分，创面完全上皮覆盖，质地坚实，未见肉芽组织；1分，创面鲜润红活，呈颗粒状，擦之易出血；2分，创面苍白，擦之不易出血；3分，创面晦暗肿胀，擦之不易出血。

1.4.3 创面愈合率 比较3组治疗第7、14、21天创面愈合率情况。创面愈合以上皮爬行的边缘为界进行测量，用透明薄膜直接均匀敷贴于创面，极细记号笔描绘创缘，再将薄膜铺于心电图纸，计算出具体数值。创面愈合率=(原始创面面积-治疗后创面面积)/原始创面面积×100%。

1.4.4 炎症相关指标 比较3组治疗第1、7天炎症相关指标肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素4(IL-4)、C反应蛋白(CRP)及白细胞计数(WBC)水平情况。

1.4.5 创面愈合时间 比较3组创面完全愈合所需时间情况。

1.4.6 不良反应 观察记录3组治疗期间出现的不良反应情况。

1.5 疗效标准 痊愈：创面完全上皮覆盖，瘢痕结实；显效：创面缩小75%，肉芽组织新鲜，症状明显缓解；有效：创面缩小25%，肉芽组织较新鲜，症状有改善； 无效：创面缩小不足25%，肉芽生长少，症状未完全缓解[5]。

2 结果

2.1 3组治疗14天后临床疗效比较 联合组治疗14天后愈显率87.50%(35/40)，中药组愈显率67.50%(27/40)，西药组愈显率60.00%(24/40)，联合组愈显率高于中药组及西药组(P<0.05)，中药组与西药组愈显率组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组治疗14天后临床疗效比较 例

2.2 3组治疗14天后大肠埃希菌清除率比较 联合组治疗14天后大肠埃希菌总清除率82.50%(33/40)，中药组大肠埃希菌总清除率62.50%(25/40)，西药组大肠埃希菌总清除率50.00%(20/40)，联合组大肠埃希菌总清除率高于中药组及西药组(P<0.05)，中药组与西药组大肠埃希菌总清除率组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组治疗14天后大肠埃希菌清除率比较 例

2.3 3组治疗第1、7、14、21天创面渗液量及肉芽形态评分比较 3组组间创面渗液量评分比较，联合组第14、21天创面渗液量评分均低于中药组及西药组(P<0.05)，第1、7天渗液量评分与中药组及西药组比较差异均无统计学意义(P>0.05)；中药组和西药组第1、7、14、21天创面渗液量评分组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。3组组间肉芽形态评分比较，联合组第7、14、21天肉芽形态评分均低于西药组(P<0.05)，第1、7、14、21天与中药组和第1 d与西药组肉芽形态评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；中药组第14、21天肉芽形态评分均低于西药组(P<0.05)，第1、7天肉芽形态评分与西药组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 3组治疗第1、7、14、21天创面渗液量及肉芽形态评分比较 分，

2.4 3组治疗第7、14、21天创面愈合率比较 联合组治疗第7、14、21天创面愈合率均高于中药组及西药组(P<0.05)，中药组和西药组治疗第7、14、21天创面愈合率组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 3组治疗第7、14、21天创面愈合率比较

2.5 3组治疗第1、7天炎症相关因子TNF-α、IL-4、CRP及WBC水平比较 与本组治疗第1天比较，3组治疗第7天TNF-α、IL-4、CRP及WBC水平均降低(P<0.05)，且联合组第7天TNF-α、IL-4、CRP及WBC水平均低于中药组及西药组同期(P<0.05)，中药组与西药组各指标组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 3组治疗第1、7天炎症相关因子TNF-α、IL-4、CRP及WBC水平比较

2.6 3组创面完全愈合所需时间比较 联合组创面完全愈合所需时间短于中药组及西药组(P<0.05)，但中药组与西药组创面完全愈合所需时间组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表7。

表7 3组创面完全愈合所需时间比较

2.7 不良反应情况 3组治疗期间均未出现严重不良反应。

3 讨论

肛周脓肿是肛门直肠周围细菌感染所致软组织急性化脓性病症，是肛肠外科最常见的感染性疾病，在我国有着较高的发病率，其治疗方法除手术治疗外，合理选用抗生素抗菌治疗亦不可或缺。临床上受条件所限，感染性疾病的细菌培养及药敏结果并不能在开展治疗前第一时间得到，在感染结果未知时临床医师多根据经验自行选择抗生素，因此容易造成抗生素的误用、滥用，进而导致细菌耐药性问题日益突出，感染不能有效控制，创面愈合缓慢[9]。有关肛周脓肿多重耐药菌分布及耐药性分析研究发现，其常见致病菌以革兰阴性菌居多,如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞杆菌[10]，其中最新的一项研究表明大肠埃希菌是革兰阴性菌中检出率最高的菌群，检出率达52.8%[11]。多重耐药性大肠埃希菌携带多种耐药基因，可随质粒可以在同一种或者不同菌株之间传播，因此及时有效的开展隔离和治疗措施，控制和减少感染是临床工作的重点[12-13]。

基于目前日益严峻的细菌耐药问题，中医药在感染性疾病治疗中的优势日益突出。肛周脓肿属中医学肛痈范畴，认为其发病主要与湿热下注肛周有关。消、托、补法是中医治疗外科疮疡疾病的三大内治法，其中消法适用于尚未成脓的初期肿疡或非化脓性肿块性疾病，托法适用于外疡中期即成脓期，可扶助正气，托毒外出，促使脓出毒泄，肿消痛减，补法则适用于溃疡后期，毒势已去，血气虚弱，疮口难敛者，且在毒邪未尽之时不能滥用补法，以免留邪为患。因此根据多重耐药性大肠埃希菌感染肛周脓肿术后的特点，应选用托法治疗。《外科正宗》有言：“盖托里则气血壮而脾胃盛,使脓秽自排,毒气自解,死肉自溃,新肉自生,饮食自进,疮口自敛。”我们所用透脓散源自清·程钟龄的《医学心悟》，是托法的代表方剂，方中黄芪益气固表，补气养血；穿山甲、皂角刺活血散结，疏通经络；当归、川芎养血活血，扶助正气；金银花、牛蒡子清热解毒，消肿生肌；白芷祛风止痛，消肿排脓。全方合用，具有清热解毒扶正、托毒透脓生肌的功效。相关研究表明，透脓散可降低中性粒细胞比值，促进炎症消退，升高中性粒细胞补体(C)3b、FC受体水平，促进中性粒细胞黏附与吞噬，双向调节血中C5a水平，使浅部化脓性炎症缩小局限，加快愈合，并且可以影响血C5a、白三烯B4(LTB4)水平，具有抗菌抑菌、抗炎、抗氧化、免疫调节等作用[14]；黄芪具有增强机体非特异性免疫、细胞免疫及体液免疫功能的作用，提高机体抗炎、抗病毒、抗菌等功能[15]。

本研究结果显示，联合组愈显率和大肠埃希菌清除率均高于中药组及西药组(P<0.05)，第14、21天创面渗液量评分均低于中药组及西药组(P<0.05)，第7、14、21天肉芽形态评分均低于西药组(P<0.05)，第7、14、21天创面愈合率均高于中药组及西药组(P<0.05)，第7天TNF-α、IL-4、CRP及WBC水平均低于中药组及西药组(P<0.05)，创面完全愈合所需时间短于中药组及西药组(P<0.05)。提示透脓散联合敏感抗生素治疗多重耐药性大肠埃希菌感染肛周脓肿术后疗效确切，可有效提高大肠埃希菌清除率，减少创面渗液量，促进创面肉芽生长，提高创面愈合率，降低TNF-α、IL-4、CRP及WBC水平，抑制炎性反应，缩短创面完全愈合所需时间，且无明显不良反应，安全可靠，值得临床借鉴参考。