金元时期中医不同学术流派痹证诊疗学术思想探析*

陈嘉杰，李玉颖，王一凡，徐侦雄

1 广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510405； 2 广东省中医院，广东 广州 510120

痹证作为现代中医临床常见的病证之一，严重影响人们的生活质量。金元时期我国中医学术流派空前发展，关于痹证的学术观点也呈现出“百花齐放，百家争鸣”的态势，促使痹证中医诊疗体系日渐完善。其中，以金元五大学术流派医家代表对痹证的理论探讨及临床实践最具代表性。本文通过总结金元五大学术流派痹证诊疗学术思想，旨在为现代中医临床诊疗痹证提供参考。

1 寒凉学派继承内经，强调火热病因病机

刘完素作为寒凉学派的代表人物，力倡“火热论”，其在《黄帝内经·素问》火热病机的基础上，对《素问·至真要大论篇》病机十九条内容进行继承与发展，提出“六气皆从火化”“五志过极皆能化火”的学术思想，认为无论外感病还是内伤病均可概括到火热证中，而“阳气怫壅闭郁”为火热证的主要病机［1］。在痹证认识方面，刘完素代表著作中不乏关于火热证与痹证的论述。如《素问玄机原病式》中曰：“筋痿骨痹……悉由热气怫郁，玄府闭密而致，气液、血脉、荣卫、精神不能升降出入故也。”［2］《素问·病机气宜保命集》中曰：“皮肤……麻痹不仁……故火极热甚。”［3］《黄帝素问宣明论方》中也明确指出热痹的病机为“脏腑热，煽然而闷也。”［4］

刘完素治疗疾病时善用寒凉药，针对“阳气怫壅闭郁”的火热证，继承《黄帝内经》“火郁发之”治则，认为治疗“法当辛苦寒药治之”“或热甚郁结不能开通者，法当辛苦寒药下之。”在痹证治疗方面，刘河间继承《黄帝内经》辨证论治之法，从风寒湿热论治为主。如《黄帝素问宣明论方》中记载：“骨痹用附子汤、气痹用附子丸、痛痹用加减茯苓汤、行痹用防风汤、着痹用茯苓川芎汤、周痹用大豆蘖散、胞痹用肾着汤、肠痹用木香丸、热痹用升麻汤、风热走注疼痛麻痹用防风通圣汤、诸痹证用升麻前胡汤。”［4］值得注意的是，当代多数医家以“燥者润之”为大法，“退风散热”“活血养液”为重要治则治疗干燥综合征的治疗思想［5-6］与刘完素《素问玄机原病式》所载：“俗方治麻病……或风热胜湿为燥，因而病麻，则宜以退风散热、活血养液、润燥通气之凉药调之……治诸燥涩，悉如此法”的学术思想基本一致［2］，可见寒凉学派“火热论”的学术思想对后世影响深远。

2 攻邪学派善用汗、吐、下三法治痹，并鉴别“风、痹、痿、厥”

张从正认为“病由邪生”，其所著《儒门事亲》有云：“夫病之一物，非人身素有之也。或自外而入，或由内而生，皆邪气也。”［7］故而，张从正在治疗疾病时多主张“攻邪存正”，尤擅汗、吐、下三法。

张从正认为，“夫风、痹、痿、厥四证，本自不同，而近世不能辨，一概作风冷治之……夫四末之疾，动而或劲者为风，不仁或痛者为痹，弱而不用者为痿，逆而寒热者为厥，此其状未尝同也。”［7］其将痹证与风证、痿证、厥证相鉴别，使痹证的临床诊断更加明确。关于痹证病因病机，张从正推崇《素问·痹论篇》根据病因分类的观点，“风气胜者为行痹”“寒气胜者为痛痹”“湿气胜者为着痹”。根据邪气的部位，又分为皮痹、肉痹、脉痹、筋痹、骨痹，并认为其转归为“皮痹不已，而成肉痹；肉痹不已，而成脉痹；脉痹不已，而成筋痹；筋痹不已，而成骨痹；久而不已，内舍其合”［7］。治疗上其认为早期可以用汗、下、吐三法治之，“仆尝用治伤寒汗下吐三法，移为治风痹痿厥之法，愈者多矣”［7］。并举验案：“陈下酒监魏德新，因赴冬选，犯寒而行。真气元衰，加之坐卧冷湿，食饮失节，以冬遇此，遂作骨痹。骨属肾也。腰之高骨坏而不用，两胯似折，面黑如炭，前后廉痛，痿厥嗜卧……余先以玲珑灶熨蒸数日，次以苦剂，上涌讫，寒痰三、二升。下虚上实，明可见矣。次以淡剂，使白术除脾湿，令茯苓养肾水，责官桂伐风木。寒气偏胜，则加姜、附，否则不加。又刺肾俞、太溪二穴，二日一刺。前后一月，平复如故。”

3 易水学派为后世痹证脏腑辨证及药物精准治疗的基础

张元素作为易水学派的开山鼻祖，完善了中医学脏腑辨证理论体系及药物归经、引经报使体系，对指导临床实践做出了巨大贡献。张元素吸取《黄帝内经》《中藏经》《备急千金要方》及《小儿药证直诀》等前人脏腑辨证理论精华，大胆创新发展，对脏腑的生理、病理脉象，寒、热、虚、实演变、预后、治疗及标本等进行详细叙述，并用于临床实践的理法方药中，形成理论体系。如：描述心系时包括“心与小肠相表里”“心主血”“心为手少阴经”等生理、“缓、急、大、小、滑、涩”6种病理脉象、本寒证、本热证、标寒证、标热证等。

张元素以《黄帝内经·素问》中“五脏苦欲补泻理论”为基础，创新发展药味组方理论，创制当归拈痛汤等，为后世痹证脏腑辨证提供了参考价值。其创新发展药物归经、引经报使学说，譬如《医学启源》中记载“去脏腑火：黄芩泻肺火，黄连泻心火，白芍泻肝火，木通泻小肠火……”或“太阳经，羌活；在下者黄柏，小肠、膀胱也。少阳经，柴胡；在下者青皮，胆、三焦也。阳明经，升麻、白芷；在下者，石膏，胃、大肠也。太阴经，白芍药，脾、肺也。少阴经，知母，心、肾也。厥阴经，青皮；在下者，柴胡，肝、包络也。以上十二经之的药也。”［8］直接建立药物与脏腑、经络专属的对应关系，使治疗有的放矢，让后世痹证药物的精准治疗成为可能［9］。

4 补土学派以脾胃为本，完善了脾虚致痹理论

作为补土学派的创导人，李东垣以《黄帝内经》“人以胃气为本”“五脏六腑皆禀气于胃”为立论依据，认为“脾胃为气血阴阳之根蒂”，提出“内伤脾胃，百病由生”的学术观点，创立“治疗诸虚不足，应以调理脾为主”的脾胃论。在痹证认识方面，李东垣在《素问·至真要大论篇》“诸湿肿满皆属于脾”的基础上提出“脾病，体重节痛，为痛痹，为寒痹，为诸湿痹”“心火旺能令母实，母者，肝木也，肝木旺则挟火势，无所畏惧而妄行也，故脾胃先受之……或生痹。”［10］认为脾胃虚弱是致痹的病因之一，或脾虚不运，水湿停滞体内，聚而成痰，阻滞经络而成痹；或肝火横逆伐脾致痹；或脾胃虚弱，运化无力，气血化生不足，营卫失调，卫外不固，此时风寒湿三邪乘虚入侵机体，导致发生痹证，极大地丰富了痹证的病因学说。治疗上，李氏遵循《黄帝内经》“风能胜湿”“劳者温之，损者温之”的原则，认为“诸风药，皆是风能胜湿也”“诸甘温药亦可”。“脾喜燥恶湿”，李氏利用风药祛风胜湿的功效，解表发汗，使湿邪从汗而解；同时通过调节肺气的宣发肃降，有利于阳气上升、浊阴下降，使湿邪从尿而解。“见肝之病，知肝传脾”，风药多入肺、肝经，具有宣肺疏肝之效，李氏利用风药疏泄肝木，以免肝木太过横逆伐脾土。其代表的风药有防风、羌活、独活、柴胡、升麻等。甘温药主要包括白术、人参、黄芪、甘草等甘温补益之品，健脾胃，除内湿，固卫阳。

5 滋阴学派善用滋阴降火，提出“血虚内热”致痹

滋阴学派创导人朱丹溪力倡“相火论”，认为“人之一身，阴不足而阳有余”，治疗上善用“滋阴降火”之法。《丹溪心法》中记载：“痛风，四肢关节走通是也，他方谓之白虎历节风证。”［11］朱丹溪明确提出“痛风”病名，矫正当时痹证与痿证混同于“风”中的错误，明代虞抟也称赞“丹溪此论一出，扫尽千古之弊”，但此时的“痛风”之说并不等同于现代医学的痛风，而是对痹证的统称。在痹证病因病机认识方面，朱丹溪继承《黄帝内经》“风寒湿三气杂至，合而为痹也”的思想，提出“血虚内热”致痹的观点，如其所著《格致余论》中记载：“痛风者，大率因血受热已自沸腾，其后或涉水，或立湿地……寒凉外抟，热血得寒，瘀浊凝涩，所以作痛”［12］；《金匮钩玄》有云：“四肢百节走痛，风热，风湿，血虚，有痰。”［13］朱丹溪同样重视风湿、痰饮等因素致痹，故《丹溪心法》中记载：“肥人肢节痛，多是风湿与瘀饮流注经络而痛。”［14］可见朱氏认为“血虚内热”为致痹之本，“涉水，立湿地，扇取凉、卧当风”为标，血虚内热加上外感风寒湿，寒热相搏，久则瘀滞痰凝，发而为痹。

治疗上，朱氏“治法以辛热之剂，流散寒湿，开发腠理”［12］，常用羌活、桂枝、白芷、胆南星（姜制）、苍术等辛热温散之温通经络，祛除困束皮肤、肌肉、经络的风寒湿邪；然久用辛热温散、燥热伤阴之品绝非丹溪本意，《格致余论》有云：“性热而燥者，不能养阴却能燥湿”“病之浅者，湿痰得燥则开，热血得热则行，亦可取效。”“彼病深而血少者，愈劫愈虚，愈劫愈深，若朱之病是也。”［12］故其认为在祛除风寒湿邪后，应长期以“养血补虚、活血化瘀”为法，并在《格致余论·痛风论》中举有三例运用此法的验案。案一傅文……两腿痛甚，动则甚痛。予视之曰：此兼虚证，当补血温血……遂与四物汤加桃仁、陈皮、牛膝等。案二朱宅阃内，年近三十，食味甚浓，性躁急，患痛风，挛缩数月……予视之曰：此挟痰与气证，当和血疏气导痰。案三鲍六，年二十余，因患血痢，用涩药取效，后患痛风……予视之曰：此恶血入经络证……遂与四物汤加桃仁、红花、牛膝等。朱氏创立的治上中下痛风方、二妙散、潜行散、趁痛散等治痹诸方现仍行之有效，对后世治痹影响深远。

6 小结

“儒之门户分于宋，医之门户分于金元。”［14］金元时期中医不同学术流派呈百花齐放的态势，五大学术流派代表关于痹证的理论探讨及临床实践为现代中医临床诊疗痹证提供了宝贵经验。病因病机方面，认为致痹的因素主要有风、寒、湿、热、血虚、痰浊、瘀血，病理机制主要分为脾胃虚弱、风寒湿热痹阻、痰瘀痹阻。中医学脏腑辨证理论体系及药物归经、引经报使体系的日趋完善为后世痹证脏腑辨证及药物精准治疗打下了基础。

综上所述，金元时期五大学术流派对痹证的论述各具特色，为中医临床痹证诊疗做出了贡献，促使痹证中医诊疗体系日臻完善。