吴翰香教授治疗自身免疫性溶血性贫血的经验*

陆颖佳，邱仲川，赵 琳，黄中迪，胡晓莹，朱小勤，瞿玮颖，封 舟，陈 珮

上海中医药大学附属曙光医院血液科，上海 200021

吴翰香（1918—2006年）教授是全国著名血液病专家，他自幼习医，中医底蕴深厚，后又于北京医学院“中学西”，贯通中西。吴翰香教授不断挖掘中医药治疗血液病的优势，中西合璧，为血液病的中医药治疗提供了丰富的科学指导和临床经验，曾主编我国第一本有关血液病学书籍《实用中医血液病学》。现将吴翰香教授治疗自身免疫性溶血性贫血的经验整理报道如下。

自身免疫性溶血性贫血（autoimmune hemolytic anemia，AIHA）是由于机体免疫功能紊乱，产生自身抗体，导致红细胞破坏加速超过骨髓代偿而引起的贫血［1］。AIHA是一个少见的良性疾病，但它有着不可预测的复发和缓解情况，其治疗没有临床试验标准和基于循证医学的证据［2］。一线治疗药物糖皮质激素反应良好，有效率达80%，但在激素减量过程中约有60%患者失去应答［3-4］，要维持疗效就需要延长激素使用时间。复发难治的患者更需要长期激素维持，这势必导致更多的并发症。目前CD20单抗被用于治疗AIHA，缓解率较高，但目前无理想的大样本临床试验证明［5］，而且3年后有30%的患者复发［6］。

1 AIHA的病名、病因病机及预后

吴翰香教授认为AIHA既有贫血的血虚之证，又有胆红素升高的黄疸表现，两证俱现是其特征。据此可归为中医黄疸门的“虚黄”一证［7］，《证治汇补》中记载：“虚黄者，其证口淡，怔忡，耳鸣，脚软，怠惰无力，寒热微作，小便浊涩皮肤虽黄，而爪甲如常。”与其他医家根据疾病临床表现，侧重一个症状，将AIHA归于“黄疸”“虚劳”“血虚”“积聚”“癥积”等范畴不同［8-10］。

吴翰香教授认为血虚与黄疸皆发生于血气败坏之后，是疾病外露之像，究其原因，可由邪气外袭，营分郁热，损伤气血，导致血气败坏，胆色增多，胆色不及排泄，潴流于全身，故患者既有气血不足，又有胆色外溢之象。此外饮食药物所伤、或脾肾亏虚，皆可导致气不生血，血气败坏。气血不足为虚，胆色增多为实，虚实夹杂故临床症状错综复杂。

吴翰香教授经过长期临床经验发现虚黄一证虽能缓解，预后虽佳，但不能脱体，时有复发，成为患者发病之伏根。

2 AIHA的辨证分型

吴翰香教授针对AIHA临床特点，与其他医家对AIHA分期辨证治疗不同［9-11］，其将AIHA的中医辨证大致分为阳黄证、虚黄证、阴毒证、阳微证、瘀黄证。根据血虚、黄疸的临床症状轻重缓急，阳黄者起病急，进展快，黄疸重，血虚亦重，脉数，苔黄，多见于小儿；虚黄者病势缠绵，黄疸轻，血虚可轻可重，苔淡白，脉沉细小，多为疾病慢性期；而阴毒之证，发病与寒邪相关，冬季多有加重，伴有手足发绀麻木，得温可减，舌淡白，脉沉细，为冷抗体型溶血性贫血；阳微证与寒邪相关，为阵发性冷性血红蛋白尿，与阴毒证近似，起病急、病情重。又有部分患者除黄疸、血虚表现外，有皮下瘀血表现，为血热妄行，络损瘀结，舌苔淡白，脉濡弱，现代医学检查伴有免疫性血小板减少症，称Evans综合征，为瘀黄证。

3 AIHA的中医治疗

3.1 补益泄利，两法并重吴翰香教授治疗该病以补益泄利为基本治法。血气败坏是血虚的主要发生机理，补养气血是治疗重点。古代治疗虚黄病多以补虚为主，《订正仲景全书金匮要略·黄胆病脉证并治第十六》中说：“今男子黄而小便自利，则知非湿热发黄也。询知其人必有失血亡血之故，以致虚黄之色外现。斯时汗、下、渗、利之法俱不可施，惟当与虚劳失血同治，故以小建中汤调养营卫，黄自愈矣。”《类证治裁·黄胆论治》中提出人参养营汤治疗虚黄。《证治汇补》中记载：“虚黄者……此劳倦太过，血气俱虚，不可妄用凉药，惟宜调中培土。若面色青黄，小便自利，谓之木乘土，又宜培脾抑肝。”吴翰香教授认为胆色邪气不除，AIHA亦难缓解，补益、泄利两法不可偏废；主张根据患者血虚、黄疸的临床症状轻重缓急来调整补益泄利的比重。胆色重时清热利湿或温化寒湿为主，佐以扶正；胆色轻或无时以扶正为主。故辨为阳黄证时治以清热解毒、祛邪退黄；辨为虚黄证治以补益气血、利水退黄；阴毒证治以温中散寒、活血宣阳；阳微证治以利水退黄、固表益肾；瘀黄证治以补益气血、养阴制阳，佐以退黄宁络。

3.2 瘀血伏根，活血为治AIHA反复发作是临床患者苦恼之处，吴翰香教授认为AIHA患者有发病之伏根，清代唐容川认为“凡物有根者，逢时必发，失血何根，瘀血即其根也，故凡复发者，其中多伏瘀血”，关幼波倡导“治黄必治血，血行黄易却”。败坏之气血，留于脉中，是为血瘀，瘀血内伏或感邪而发，或脾肾亏虚、血停则气血不生导致气血败坏而发。血瘀也是AIHA发病的因素之一，故治疗当不忘活血行血。

3.3 用药特色吴翰香教授用药灵活多变，治疗AIHA常无固定方药，而其方药中多见佛耳草一味，佛耳草又称鼠曲草、鼠耳草，性甘、平，具有清热利湿、解毒消肿作用［12］，《中药大辞典》［13］中记佛耳草、田艾、车前草、凤尾草、茵陈等可治蚕豆病。

3.4 减毒增效吴翰香教授以为中药的灵活辨证用药可以缓解症情，结合现代医药的用药情况进行调整。吴翰香教授认为联合中药可以减少激素的用量，从而减轻激素造成的副反应，以达疗效的最大化。在其论述AIHA的资料中还提及宛转圆（丸），经查系《千金翼方》黄疸篇宛转丸。《千金翼方》中载：“凡患黄胆，足肿，小便赤，食少羸瘦方。干地黄，石斛，白术（各二两）牡蛎（熬）芍药，芎，大黄，小草，甘草（炙，各三两）；上九味，捣筛为散，炼蜜和丸，如梧子，饮服四丸，日三。”书中症状与虚黄一证颇似，吴翰香临证用药时又添加党参、淮山药、白薇、地骨皮等，认为久服激素后清热益气养阴可缓解AIHA病情。

4 典型病例

案［14］患者女，25岁，初诊：患者于1982年2月因高热服用复方新诺明2片，3～4 h后出现面目黄染，全身皮肤均发黄。在外院住院查：抗人球蛋白试验：直接阳性，间接阳性，诊断为自身免疫性溶血性贫血，予强的松治疗。4年多来，黄疸、心慌、气急，近1周来耳鸣。查体：面色少华，肤、目黄染，心、肺无特殊，肝、脾不大。舌暗红，苔薄白，脉沉细。血常规：血红蛋白77 g/L，红细胞2.59×1012/L，白细胞6.1×109/L，网织红细胞7.2%。肝功能：间接胆红素25 μmol/L，余无异常。中医诊断：虚黄病阳黄证。西医诊断：自身免疫性溶血性贫血。处方：麻黄连翘赤小豆汤化裁，药物组成：当归、连翘、赤小豆、生地黄、茵陈、生甘草、焦山栀、枸杞子、牡丹皮、黄芪、女贞子、地骨皮、鼠曲草，制大黄。随访：患者服用中药约9月，黄疸尽褪，面色红润，舌淡红，苔薄白，脉细。无溶血症状，血象恢复正常，每日强的松10 mg。复发：患者1989年自行停用中西药3个月，溶血复发，出现急性溶血危象，经抢救后脱险。西医激素治疗后，寻求中医治疗，服用清热利湿养阴中药，效不佳。西医治疗后再次就诊，面如满月，手心热，手汗多，反复易感，激素副作用颇显著，查体：无明显黄疸。舌红，苔白，脉沉缓，搏指无力。血常规：血红蛋82 g/L，红细胞2.8×1012/L，网织红细胞25%，抗人球蛋白试验：直接和间接均呈阳性。中医诊断：虚黄病，虚黄伴阴虚里热证。西医诊断：自身免疫性溶血性贫血。处方：当归六黄汤加味，药物组成：当归、生黄芪、黄连、黄芩、黄柏、生地黄、熟地黄、鸡血藤、海风藤、生甘草、连翘、金银花、甘菊花。随访：经强的松及中药治疗病情得到控制。强的松从每日20.25 mg减至每日10 mg，无溶血症状，血常规：血红蛋白96 g/L，红细胞3.2×1012/L，白细胞8.5×109/L，网织红细胞1.3%。抗人球蛋白试验：直接阳性，抗免疫球蛋白G(immunoglobulin G，IgG)阴性，抗C3阳性。

按本案患者乃虚黄病无虞。初诊为素体脆弱，又受药毒侵袭，以致气血败坏，血色失华，胆色外溢，因虚发黄；然时黄疸显，邪气重，急则治其标，故清利湿热为主兼补虚。患者发病4年余，久病败坏之气血郁而发热，瘀热在里，煎熬津液，化为瘀血，是为伏根，故病程反复迁延。

《伤寒论》中曰：“伤寒瘀热在里，身必发黄，麻黄连翘赤小豆汤主之。”连翘、赤小豆、生地黄、茵陈、焦山栀、生甘草、鼠曲草清利湿热。患者已无表证，血虚之象显现，黄芪、女贞子、枸杞子、地骨皮益气滋阴补肾以固本。且久病有瘀血之伏根，故将当归易麻黄，养血活血，辅以牡丹皮清瘀热。

复发之后，患者本虚，自行停药后血虚之证益剧，运用大剂量激素后邪气较前缓解，黄疸之相不显，然激素耗伤阴液，虚火内灼，呈现出阴虚火旺之象。《会心录》中云：“外感之黄，热解而黄自消。内伤之黄，虚回而黄始退。外发体实者，投清凉可愈。内发元亏者，非补益不痊。”予当归六黄汤滋阴补血，清退虚热。兼鸡血藤、海风藤活血以除伏根。激素抑制免疫，患者久服易感外邪，外邪侵袭，或可成为虚黄再发之诱因，故患者反复易感，予金银花、甘菊花清退外感之邪，祛除诱因邪气。

5 结语

由于AIHA为少见病，中医治疗AIHA的资料较少，但吴翰香教授对虚黄一病病因、病机、治疗的认识论述较为全面。吴翰香教授认为AIHA患者血不华色、胆色增多，是由内因、外因导致气血败坏而成，根据临床特征分为阳黄证、虚黄证、阴毒证、阳微证、瘀黄证，以补益泄利为基本治法，并随症加减，虽不能脱体，但可以改善黄疸、血虚之证。