中医药治疗脑出血的研究进展*

董 浩 邹 伟

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040）

脑出血是指非外伤性脑实质出血，具有发病急骤、进展迅速、总体预后较差的特点，最常见病因为高血压合并细小动脉硬化，该病常见于中老年人，患者多伴有高血压病史，常于情绪激动或活动中突然发病，病情多于数分钟至数小时内达到高峰，常有血压升高、头痛、呕吐及不同程度的意识障碍，并可因脑水肿、颅内压增高、脑疝形成导致死亡。因此，在急性期进行规范有效的治疗对于降低死亡率，改善预后及并发症具有重要作用。中医药对于脑出血具有较好的疗效，且在脑出血急性期的作用日益突显，能够减轻临床症状，改善预后及并发症，并可辅助术后、重症患者治疗。现综述如下。

1 脑出血病因病机及治疗原则

脑出血可归属于中医学“中风”范畴。中医学因其发病急骤，病情变化迅速与风之善行数变相似，命名为中风。中医学认为该病的主要病因是风、火、痰、瘀、毒，病位是脑府，基本病机为血气并走于上，血随气逆，夹杂痰、瘀、火上冲脑络，导致脑络破裂而发病，内邪蓄积成毒，在治疗上多采用清热祛痰、活血化瘀之法［1］。

现代医家继承创新，提出许多新观点。李奕等认为急性脑出血以实证居多，与肝阳上亢、痰热内盛、痰湿蒙神、瘀血阻窍等有关，进而提出“通法”是关键治法［2］。黄培新认为脑出血发病急骤，与风善行而数变相关，与肝的生理特性相符，与厥阴风木夹肝火上冲，破血妄行有关［3］。针对脑出血术后患者，指出病灶虽然已祛除，但仍有离经之血、肝火余热，仍可从肝论治。为临床治疗脑出血术后患者提供思路。脑水肿是导致患者病情加重甚至死亡的关键因素，王小强等基于“玄府理论”指出“水毒”病机的重要性［4］，即脑玄府开阖通利障碍、血不利则为水，在治疗上可辅以“开玄利水”法，解除脑内“郁阻”状态，减少脑内瘀血、气滞、水毒等因素，畅达营卫、气血、津液、神机。

由此可见，此病是多种因素导致的复杂的病理过程，其致病因素多相互交结，造成恶性循环。在治疗中应根据疾病的不同程度及发病时期调整祛邪侧重，分清主次，如此才有利于提高疗效，减轻患者的症状。

2 针灸疗法

针灸疗法可通过不同的刺灸方法刺激经络腧穴达到防治疾病的目的，具有应用方便、经济安全等特点，可通过抑制炎性反应及细胞凋亡、减轻脑水肿、改善脑循环等途径干预继发性损伤。

2.1 头针法 又称头皮针，是在头皮特定部位针刺的治疗方法。十二经脉中手足六阳经、手少阴心经、足厥阴肝经循于头面，阴经经别合于其相表里的阳经经脉于头项部，这些都说明头面部是经气汇集的重要部位，与人体各部功能关系密切。邵文娜等采用头穴丛刺（“百会”及“百会”左右两侧2 mm的“四神聪”）干预脑出血大鼠［5］，实验表明头穴丛刺可以在脑出血早期改善大鼠的神经功能，降低脑组织含水量，抑制脑水肿，保护脑组织。邹伟等采用针刺“百会”透“曲鬓”干预急性期脑出血大鼠，实验表明针刺可改善脑出血大鼠神经功能缺损症状，降低脑出血大鼠脑组织缺损评分，发挥脑保护作用，其机制可能为针刺可激活机体内源性抗氧化通路，促进Nrf2、HO-1、NQO1的表达，拮抗氧化应激损伤；抑制CD86、iNOS蛋白表达，减轻M1型小胶质细胞造成的炎症损伤；激活Shh通路，促进Smo、Gli1蛋白表达，抑制出血半暗带区神经细胞凋亡［6-8］。陈秋欣等实验指出针刺“百会”透“曲鬓”可减轻脑出血后炎性损伤，负调控TLR4/TRIF信号通路中TLR-4、TRIF、TRAM、NF-κB蛋白的表达；降低脑水含量，减轻血肿，促进脑出血大鼠血肿周围脑组织HO-1、CD36蛋白的表达［9-11］。李丹等通过观察脑出血大鼠的神经细胞形态结构、凋亡变性的动态变化，认为大鼠神经功能恢复与针刺下调 miR-34a-5p 有关［12］。综上所述，“百会”透“曲鬓”针刺法横跨足少阳胆经、足太阳膀胱经、督脉三条阳经，具有醒脑开窍、统调阳气的作用，并可从炎性反应、氧化应激、神经细胞凋亡、血肿吸收方面减轻急性期脑出血大鼠脑组织病理损伤，为临床采用头针治疗提供了实验基础及理论依据。

2.2 电针法 官伟康等采用电针“百会”“大椎”干预脑出血模型大鼠，结果表明电针治疗后，脑出血大鼠脑组织明显改善，出血灶范围缩小、周围水肿减轻，且神经元细胞突触更加丰富，突触间隙较少；mTOR、P70S6K的mRNA与蛋白表达、P-P70S6K（Thr389）蛋白表达水平增加，其机制可能与电针调控mTOR/P70S6K信号通路，提高突触相关蛋白的表达有关［13］，提示电针可通过改善脑出血突触可塑性促进脑出血患者的康复。许文婷等采用“百会”“水沟”双侧“内关”电针干预脑出血大鼠，实验显示不同频率电针治疗均可促进脑出血大鼠的神经功能恢复，对脑出血区域的组织细胞形态具有改善作用，且50 Hz高频率电针刺激较2、15 Hz低频率的作用更佳［14］，其机制可能与调控血肿脑组织Ngb表达及NLRP3信号通路有关，为临床提高电针疗效提供思路。

2.3 项针法 脑出血后常出现吞咽困难，主要由假性或真性延髓性麻痹所致。患者常需插鼻饲管而保证饮食的摄入量，且易出现吸入性肺炎，导致住院时间延长，甚至危及生命。项针法治疗本病效果较好，能够直达病所，提高患者生活质量。1）于氏项针（“风府”、双侧“风池”及其左右各1 cm处各取两穴）由于致顺提出，是于氏头针功能区之一，其直下是延髓，为支配吞咽运动的中枢，针刺此区可缓解血管痉挛，促进血液循环及脑干传导和反射通路的修复和重建，增强效应器的反应，临床应用于治疗假性延髓性麻痹。同时配合康复训练能够改善舌肌、咽喉部肌群的活动性和协调性，进一步促进患者恢复［15］。2）脑出血重症患者可采用“交叉电项针”（选取“风池”和“翳风”）治疗，对于重症脑出血后气管切开患者，能够缩短封管时间，改善肺部的换气功能，增强咳嗽反射功能［16］。在治疗脑出血合并机械通气的患者方面，“交叉电项针”可以改善动脉血气相关指标，减轻呼吸衰竭的程度，减少机械通气的时间，提高撤机成功率，降低呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率。这为针灸治疗危重症提供了新的思路［17］。通过对脑出血后咳嗽反射障碍豚鼠的实验观察，“交叉电项针”能够提高CCnt，缩短咳嗽潜伏期，最大限度地刺激延髓咳嗽反射中枢，促进咳嗽反射的重塑。在安全性方面，实验显示交叉电项针对血红细胞、血红蛋白、肝肾功能、心肌酶、心脏等无影响［18］。电项针（正极接“风池”，负极接“供血”）由高维滨创立，具有兴奋网状结构上行激活系统，改善椎-基底动脉系统血液循环的作用，采用疏波脉冲电流刺激可以产生神经冲动，促进受损的神经反射重新建立。实验表明，急性期脑出血大鼠神经功能缺损改善，大鼠脑组织中HO-1、Nrf2、NQO1表达提高，可抑制脑水肿，调控氧化应激反应，提示电项针可以减轻脑出血后继发性损伤，改善脑出血后脑功能［19-20］。

2.4 腧穴配伍 韩佳炜等观察针刺“水沟”“内关”对大鼠脑出血急性期神经细胞凋亡的影响，实验表明针刺“水沟”“内关”能改善大鼠神经功能缺损体征，降低脑组织Caspase-3、Caspase-9蛋白表达，提高血肿周围脑组织脑红蛋白（NGB）表达，增加神经细胞对氧的摄取，抑制线粒体对Cyt-C的释放，减少细胞凋亡级联反应的激活［21-22］，提示针刺有望成为拮抗脑出血后继发损伤的途径之一。夏士涛等根据“各补其荥而通其俞”的治疗原则，在西医基础治疗的基础上采用“补荥通俞”针刺法治疗脑出血急性期偏瘫患者，选取手阳明大肠经、足阳明胃经、足少阴肾经、足厥阴肝经的荥穴、输穴，结果治疗后患者意识好转，患侧肢体肌力明显改善，血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）降低［23］，表明尽早采用针刺干预脑出血患者，对神经功能恢复具有促进作用，且“补荥通俞”针刺法对以半身不遂为主要临床表现的急性期脑出血患者的恢复更具优势。

3 中药方剂

脑出血的基本病机为“风、痰、火、瘀、毒”等病理产物导致痰火互结，气血上冲头部，充溢血脉。基于此，现代医家多采用下法、消法、清法治疗。同时，随着对组方原理、配伍规律、复方效用及生产工艺、剂型改进等的研究不断深入，中药剂型及安全有效的处方不断更新及增加。

3.1 单味中药 姜楠用频数分析对中药用药规律进行分析得出在急性期中医药治疗以清热凉血祛瘀为主，兼用泻下、开窍、止血等药，核心中药有大黄、赤芍、石菖蒲、生地黄、三七、牡丹皮、水蛭、瓜蒌［24］。丁敏芮等基于《中华医典5.0》数据挖掘认为中风急性期重要治则治法为畅达气机，可配伍麝香、龙脑等芳香轻宣、开窍醒神药物以提高疗效［25］。许盈等系统评价化瘀通窍中药治疗高血压脑出血，结果化瘀通窍中药能够促进血肿吸收，改善炎症反应，修复并保护神经功能；与单纯常规治疗相比，二者联合使用对改善总有效率与神经功能缺损及残余脑血肿量效果更佳，且安全性尚可［26］。王新志治疗脑出血采用活血止血、破血止血、活血利水的方法。基于“上病下取、脑病胃治”的学术思想，中风急性期重视通腑化痰，常用胆南星、枳实、大黄等；针对卒中后相关肺炎，注意培护脾土；根据藤类药多可祛外风、平肝、活血、通利关节的特点，治疗时重视藤类药使用，如鸡血藤、络石藤、石楠藤等［27］。王国强等采用清热通腑中药内服灌肠联合应用治疗急性脑出血伴中枢性高热患者，结果显示此类中药能够降低炎性细胞因子表达水平，延缓病情发展，提高降温效果，疗效较单纯西医治疗更具优势［28］。韩叶萍等采用清热解毒、理气通腑中药灌肠治疗脑出血发热患者，结果与温盐水相比，中药灌肠的退热起效更快、完全退热时间更早、维持退热效果更持久［29］，提示中药灌肠可作为脑出血发热的一种补充治疗方法。

3.2 自拟方剂 陈心怡等基于“水瘀互结”的病机特点，自拟消瘀通腑汤（三七、川牛膝、生大黄、茜草、蒲黄、益母草、泽兰、全瓜蒌、胆南星、甘草）治疗脑出血急性期痰热腑实证患者，结果表明该方对患者的神经功能、颅内血肿及异常血液流变学指标具有改善作用，且无明显毒副作用［30］。王宇等自拟脑府消瘀汤（丹参、白芷、川芎、当归、桃仁、防风、白芍、红花、僵蚕、全蝎、蜈蚣）治疗急性脑出血患者，结果提示该方对患者脑部血流、缺血症状具有改善作用，并可降低血清CCCK-18、干扰素-γ水平，有利于患者预后［31］。李娇健等采用大黄蛭丹汤（大黄、水蛭、黄芩、石菖蒲、地龙、丹参、胆南星）治疗高血压脑出血微创术后患者，结果表明其可改善患者神经功能，减小血肿体积，加快血肿消失速度，对患者术后炎症反应、病情好转具有积极作用［32］。由此可见，中医下法、消法、清法的使用能够减轻脑出血患者的神经功能缺损症状，缩小血肿体积、抑制炎症反应，有利于病情及预后好转。与现代医学基础治疗联合应用，疗效更佳。而在适应病证上，下法多用于病势急迫，形症俱实；消法主要针对邪坚病固，虚实夹杂。

3.3 中药制剂 随着制药工业的发展，剂型逐渐丰富，如注射液、口服液等。1）口服液具有剂量较少、服用方便的优点。如血府逐瘀口服液可调控血小板、D-二聚体水平，降低患者下肢DVT的发生率，抑制血栓形成，对患者机体凝血系统状态具有改善作用，可应用于长期卧床的脑出血患者预防血栓［33］。脑血疏口服液能够降低高血压性脑出血患者的血压，改善其血肿体积、血肿周围水肿量，促进神经功能缺损恢复［34］。段佳钰等研究认为脑血疏口服液可用于脑出血急性期的治疗，在恢复期使用可有效降低神经功能缺损，减少二次脑损伤，对血肿体积吸收具有促进作用且联合使用脑血疏口服液疗效可能更佳。但尚不能肯定性评价其安全性［35］。2）注射液亦称针剂，具有剂量准确、药效迅速的特点。朱海英等采用醒脑静注射液治疗急性高血压性脑出血患者，治疗后患者纤维蛋白原（Fib）水平上调，TNF-α、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、降钙素原（PCT）、神经元特异性烯化酶（NSE）、基质金属蛋白酶9（MMP-9）水平降低，表明醒脑静注射液能够减轻患者神经功能缺损，抑制炎症反应［36］。王柳丁等系统评价醒脑静注射液治疗脑出血并发脑心综合征，结果表明其在改善患者的心电图、心肌酶与心功能方面具有一定优势，对神经功能恢复具有促进作用，但不能充分评估其安全性，仍需大规模、高质量、多中心RCT研究［37］。王敏等对醒脑静注射液治疗脑出血的系统评价/Meta分析再评价，认为联合使用醒脑静注射液的脑出血患者的有效率、美国国立卫生研究院量表（NIHSS）评分、神经功能缺损量表（CSS）评分方面优于西药或常规治疗组，可促进脑血肿吸收，降低格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分，对治疗脑出血具有一定疗效，安全性良好。但相关系统评价证据的方法学质量和结局指标的可靠程度均较低，且未结合中医辨证论治［38］。石丹丹等基于真实世界研究观察使用醒脑静注射液的脑出血患者的特点，结果表明人群特征以中老年居多，且男性多于女性，冬春时节发病较高，常与糖皮质激素、质子泵抑制剂、心血管药物等联用。临床用药与脑出血治疗指南符合。此研究发挥了真实世界研究在中药安全性评价、中医药临床定位、作用规律等方面的作用，可供临床医师治疗参考［39］。钟勇等在静脉滴注依达拉奉注射液的基础上加用银杏叶提取物注射液治疗急性脑出血患者，结果提示该方可降低IL-6、hs-CRP、TNF-α水平与NIHSS、CSS评分，并无严重不良反应，提示二者联合使用可降低炎性因子水平，改善炎性损伤，促进神经功能恢复［40］。

3.4 经典方剂 脑出血急性期脑损伤患者采用安宫牛黄丸加减治疗，患者单项症状积分（头晕、头痛、呕吐、意识障碍）降低，脑钠肽水平、格拉斯哥预后量表（GOS）评分提高，不良反应发生率低［41］。王鹏程等对犀角地黄汤辅助治疗脑出血系统评价，此方可较好保护患者神经功能，减轻脑出血对预后生活和工作能力的影响，降低患者死亡风险［42］。但纳入文献未报道脑出血的血肿体积变化、二次出血及脑出血后的癫痫、抑郁、焦虑、疼痛。在未来研究中应关注影像学结果、死亡率及药物长期疗效。

4 结语

中医药对于脑出血具有较好的疗效，能够改善患者神经功能缺损症状，减轻并发症，提高患者的生活质量，对病情好转具有促进作用，但仍存在一些不足，其一是目前针刺治疗急性期脑出血大多为动物实验，且已证实针刺可通过多种途径干预急性脑出血，但缺少相应的临床研究，由于脑出血发病急骤，病情进展迅速，何时介入，如何在临床中操作，开展大样本的随机对照试验是今后需要思考的问题；另外，在腧穴的选择上可根据针灸特色的经络辨证论治体系优化针灸治疗方案。其二是脑出血的病理复杂，其继发损伤常相互影响，在今后的中医药作用机制研究中可探讨多个损伤机制的相互作用，完善其内在联系。三是在疗效评价方面缺少影像学检查及对预后、死亡率的观察。在未来的临床观察中应探讨所选治疗方法对上述指标的影响；另外，自发性脑出血幸存者常伴有不同的情感、神经精神症状，但目前对此方面的研究较少，在后续研究中应关注其与脑出血的关系及中医药治疗方法的改善情况。四是在临床治疗时应更有针对性地观察治疗方法对急性期脑出血发挥作用的时间点，对于不同症状，筛选疗效更佳的治疗方案，建立新疗法。五是目前研究多集中于中医药改善脑出血症状方面，对于预防脑出血危险因素的研究较少，故可基于中医学“治未病”理论，建立具有中医药特色的脑出血预防方案。

随着中医学的全面发展，中医药治疗手段的独特优势将进一步得到发挥，为临床治疗脑出血作出新的贡献。