龙江医家华廷芳从“邪实”论治寒地神经性呕吐*

王金贺 孟长君 姜德友△

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第四医院，黑龙江 哈尔滨 150040）

华廷芳（1911-1985年），龙江医派杰出医家，我国现代著名中医学家。华老精研轩岐，学贯寒温，旁及当代名家，荟其精英，撷取其长又不随流俗，业医治学50余载，德高术湛，治学勤严，对《伤寒论》研究致力尤深，经验宏富，辨证精准，遣方用药，通权达变，效如桴鼓。笔者有幸拜读《龙江医派丛书·华廷芳学术经验集》［1］，心得颇多，有感先生辨治神经性呕吐独特中医临床思维，特将华老治疗实践经验做如下总结，以作传承，启示后学。

神经性呕吐又称“心因性呕吐”，是现代社会一种常见且顽固的疾病，归属于中医学“呕吐”范畴［2］。现代医学认为本病是以自发或者故意诱发的反复呕吐为特征，无器质性病变为基础的一种胃自主神经功能紊乱，和内脏功能障碍引起的胃神经官能症。神经性呕吐主要临床特点为进食后不久发生呕吐，呕吐量不多，呕吐不费力，且不影响食量和食欲，常在呕吐后即可进食，具有病程长、病势缓、易反复、发病可有癔症色彩及条件反射性、多发于年轻女性等特点。目前西医主要以止吐药、胃动力药等对症治疗，尚无特效疗法［3］。中医药对本病治疗效果显著，且不易反复发作，已为更多患者所选择。

1 寒地神经性呕吐的病因病机

华老认为呕吐的基本病机是胃失和降，气逆于上。其病位在胃，故任何病变有损于胃，皆可发生呕吐。华老又常引张景岳之言“呕吐一证，最当详辨虚实”，认为呕吐之病因病机，应分虚实两端，而神经性呕吐多属后者［4］。华老重视三因制宜思想，根据寒地独特的地理气候特点、人民群众生活方式、饮食习惯、性格体质等，分析本地区神经性呕吐多由邪气盛而导致，此时邪虽盛而正气犹能抗邪，是一种以邪气盛为主要矛盾的病理反应，即《素问》所谓“邪气盛则实”［5］。华老认为本病发生多与“寒燥伤胃”“痰热中阻”“邪郁少阳”等密切相关。并强调若失治误治，久病久吐，痰气瘀阻，可致无形之邪变为有形之癥，使小恙成大患。

1.1 外寒侵袭，燥邪伤胃 我国北方地区，地势高，风寒凛冽，乃闭藏之地，受西伯利亚寒流影响，冬季寒冷干燥且漫长，故寒冷是本地区气候最显著的特点。华老认为寒性收引凝滞，故水液皆凝结成冰，使环境湿度更低，从而形成寒燥的气候特点。正所谓“凉极而万物反燥”“寒搏则燥生”也。寒地居民常年生活在这样的环境中，难免会被寒燥之邪侵袭而致病。华老认为神经性呕吐多因寒燥之邪由口咽而入中焦胃，胃气受寒，脾阳受损，致使胃气不和，燥邪耗胃中津液，使胃失濡养而发病。本证起病多急骤，但病程短，易治愈，且少复发。

1.2 痰热中阻，升降失常 痰热致病与寒地居民的饮食和生活文化密切相关。特殊的地理气候环境使当地居民形成了喜食肥甘厚味，醇酒炙煿的习惯，以抵御寒冷的侵袭。而长期食用这些高热量的食物必然会生内热。正如《素问·奇病论》所言“肥者令人内热”。火热炽盛于内，煎灼津液而成痰。痰因热而弥结，热依于痰而难以消散，以致痰热互为依附，致病缠绵，经久难愈。华老认为痰热内蕴、困阻脾胃，胃气不降，火性炎上，迫食上逆则发呕吐。神经性呕吐痰热中阻者，常见于中年形盛之人，具有起病缓，病程长，易反复等特点。

1.3 邪郁少阳，肝气犯胃 华老以为神经性呕吐邪郁少阳，肝气犯胃者最为多见。详剖其病因病机可分为两个方面。一是邪犯少阳，枢机不利。从辨病角度来看，本病无器质性病变，属功能性疾病，其发病多与精神心理因素有关。邪犯少阳，弥漫三焦，胆气不疏，肝气郁滞，表里俱病可出现精神神经症状，如情绪紧张，焦虑抑郁，癔病症状等，从而诱发本病。二是肝气犯胃，胃失和降。北方寒地漫长的结冰期，室外异常寒冷、万物凋零，人们基本足不出户，封藏有余，生发不足，肝气难以舒展，故肝气郁滞，郁怒气逆者多见。如《景岳全书》言“气逆作呕者，多因郁怒致动肝气，胃受肝邪，所以作呕”，从辨证方向指明，情志拂逆，木郁不达，肝气横逆犯胃，可致肝胃不和，胃气上逆而作呕吐［6］。

1.4 痰瘀交阻，挟生他证 疾病的演变是一个复杂多变的过程，其转归常和致病原因、罹患时间长短、正气亏耗情况、治疗正确与否都有密切关系。华老认为，就神经性呕吐而言，非凶险重疾，若得及时治疗，药证相合，多能向愈。但如果失治误治，病情迁延，日久及络，生痰成瘀，痰瘀内结，阻于食道及胃口，使食管狭窄，甚至闭塞不通，故挟生饮食吞咽受阻，或食入即吐等类似噎膈病证。恰与《医学正传》所载“良工未遇，谬药又行，痰挟瘀血，遂成窠囊，此为痞为痛为呕吐、噎膈、反胃之次第也”［7］之理相合。

2 寒地神经性呕吐的辨证施治

华老临证辨治神经性呕吐重视三因制宜原则，充分考虑患者的体质、当时气候、居住环境等综合因素，动态客观地把握病情，从“邪实”入手，基于《黄帝内经》“实者泻之”理论，活用对药群药，巧遣经方时方，机圆法活，收效颇佳［8］。现将华老对本病的辨证施治情况择要记述如下。

2.1 寒燥伤胃，法宜温润 主症：突然呕吐，多为干呕，起病较急，可伴呃逆，胃痛食少，口干咽燥，畏寒肢冷，遇温则缓。舌苔薄白，脉沉紧。法宜和胃降逆、滋阴润燥，治以吴茱萸汤合麦门冬汤，处方：麦冬15 g，党参10 g，半夏15 g，吴茱萸10 g，甘草5 g，粳米9 g，生姜10 g，大枣4枚。以水煎煮，米熟汤成，药汁装暖瓶内，少量频服，作呕时勿服，呕后服，以愈为度。华老以为外因寒燥致病以温润为治疗大法，此乃临床常见的正治之法，即《素问·至真要大论》“寒者热之”“燥者润之、濡之”之义。华老临证施治时，权衡轻重，灵活掌握，若寒邪偏盛，则温重于润，加桂枝、藿香各10 g，散寒平冲止呕；燥邪偏重，润重于温，加黄芪20 g，五味子15 g，天花粉15 g。酸甘化阴，生津润燥。此外，本型神经性呕吐，虽临床不常见，但多发病急骤，作呕不止。遇此情况，华老常内外同治，另取内关与中脘等穴针灸，以缓急止呕［9］。

2.2 痰热中阻，治宜清化 主症：食入即吐，或频吐如射，吐物酸臭，吐次多而量少，或伴胸脘痞闷纳呆、四肢困重、口渴喜饮、烦躁少寐，大便臭秽。舌红苔黄腻，脉滑数。法宜清热化痰、和胃降逆，治以黄连温胆汤合橘皮竹茹汤加味，处方：半夏15 g，枳实10 g，茯苓15 g，黄连15 g，石菖蒲20 g，陈皮10 g，竹茹10 g，党参10 g，干姜5 g，甘草10 g，大黄3 g，生姜10 g，大枣4枚。以水煎煮，少量频服。清热化痰法治疗神经性呕吐，是华老根据龙江地区居民地域性饮食习惯，易生痰热的致病特点，结合多年临床实践，总结出的治疗经验，即“肥咸甘厚味，醇酒积热，痰热互结，当以清热化痰”［10］。华老处方用药极为精致，处方多呈“大方含小方，小方成药组”形式，上方除黄连温胆汤和橘皮竹茹汤，还暗含治支饮呕吐之小半夏汤、治“卒呕吐，心下痞”之小半夏加茯苓汤、治“食已即吐”之大黄甘草汤、治“干呕，吐涎沫”之半夏干姜散、治“胃反呕吐”之大半夏汤以及治“痰饮为患恶心呕吐”之二陈汤之意。此外，华老善用对药群药，如大黄配甘草，清热和胃止吐；半夏、生姜、石菖蒲相须，开窍化痰，降逆止呕；半夏、干姜、黄连相伍，辛开苦降，调气止呕。

2.3 邪犯少阳，调志和胃 主症：每遇情志刺激即欲呕吐，时作时止，常伴焦虑、抑郁等精神症状，胸胁满痛，烦闷不舒。舌边红，苔薄腻，脉弦。法宜和解少阳、调志和胃、祛邪降逆，治以柴胡加龙骨牡蛎汤合旋覆花汤加减，处方：柴胡10 g，党参10 g，半夏10 g，白芍15 g，甘草10 g，枳壳10 g，生赭石30 g，旋覆花10 g，生龙骨15 g，生牡蛎15 g，生姜10 g，大枣4枚，水煎服。本型神经性呕吐临床最为多见，其发病多与情志失调有关，患者常伴癔症症状，发作时夸张、做作，以自我为中心，感情用事，易受暗示。情绪刺激和心理紧张、内心冲突、甚至某些特定的场景也可诱发，故也称为癔症性呕吐。对此华老采取“病证结合，独责少阳，肝胃同治”的治疗原则［1］。先用柴胡加龙骨牡蛎汤加减，从肝论治，祛少阳之邪，疏肝调志，针对癔症，以图解除诱发因素［11］。原方铅丹为铅氧化物，直接入口可致急性铅中毒，故不用；见邪热较甚者，可纳大黄、黄芩泄热除烦；遇阳虚饮停者，可补桂枝、茯苓温阳化气。再以旋覆代赭汤，专以治胃，针对肝气犯胃证，和胃化痰，降逆止呕，标本兼顾，以求邪去正安。值得注意的是，方中旋覆花须要布包煎，以防细小绒毛状种毛混入药液，服药时刺激咽壁诱发呕吐。

2.4 久病入络，搜邪防变 主症：呕吐日久不愈，泛吐痰涎，面色灰暗，大便干结，形体羸瘦，肌肤甲错。偶见吞咽梗阻，胸膈疼痛，食不能下，甚则进食即吐等症。舌质淡暗、苔白厚，脉沉涩。法宜化痰逐瘀，搜邪防变，治以大黄虫丸合三子养亲汤加减，处方：半夏10 g，酒大黄 5 g，桃仁 10 g，熟地黄 15 g，甘草 10 g，土鳖虫15 g，水蛭15 g，白芍10 g，白芥子10 g，紫苏子15 g，莱菔子10 g，鬼针草10 g，生姜10 g，大枣4枚，水煎服。华老常以上方治疗神经性呕吐缠绵不愈，痰瘀互结阻隔食道，将成而未成噎膈之证。方中酒大黄和桃仁相配，刚柔并济，专入血分，共奏破血积、下瘀血之功；白芥子、紫苏子、莱菔子均属理气消痰之品，能化痰降逆，利气畅膈；华老秉承“久病入络”之说，投土鳖虫、水蛭，以其动跃攻冲之性，入络搜邪，“松动根基”，剔除凝滞痰瘀［12］；华老以为“食管以润为顺”，故伍熟地黄、白芍养血润燥，润以启膈。此外，二者还可纠正大队化痰破血药之偏性和烈性，以免伤正；半夏、生姜化痰降逆止呕，为华老治疗各种呕吐必用之要药；鬼针草散瘀活血，解毒止吐，《中国药用植物图鉴》载其治“噎膈反胃，贲门痉挛及食道扩张”［13］，华老将其作为治疗本型神经性呕吐专药，屡试不爽；草枣相配，安中和胃，以助驱邪。

3 典型医案

患某，男性，39岁，职员，黑龙江省哈尔滨市人，1976年7月7日初诊。以阵发性呕吐20 d为主诉。自述20 d前，因工作岗位调动，烦闷焦虑，进食时，觉胃中骤然紧缩，随即呕吐大作。至此呕吐时发时止，食入则吐。于当地医院行相关消化系统检查，均未见异常，诊断“神经性呕吐”，应用止吐药、胃动力药不效。刻诊：患者胃区拘急不适，欲呕吐，心烦焦虑，形体消瘦无力，畏热喜冷，大便干结（数日1次），小便量少。舌红苔黄，脉弦数。辨证属邪入少阳，胃气上逆。治法：和解少阳，降逆止呕。处方1：柴胡15 g，大黄3 g，黄芩10 g，法半夏10 g，枳实10 g，生龙骨10 g，生牡蛎10 g，白芍10 g，干姜5 g，生姜10 g，甘草5 g，大枣4枚。处方2：法半夏15 g，人参15 g，蜂蜜60 g。上两方水煎，嘱交替服之。1976年8月24日二诊：患者书信，述服药30剂后，心情畅快，现已不吐，能日食九两，体力大增，惟胃中热痛绵绵，虽饥不欲食，多梦易惊，余无所苦。辨证属胃虚有热，痰阻气逆。治法：养阴清热，化痰降逆。处方：陈皮10 g，法半夏5 g，茯苓15 g，甘草10 g，枳壳 15 g，竹茹10 g，石斛10 g，生地黄15g，玄参15 g，麦冬15 g，黄芩10 g。水煎服。1976年9月16日三诊：患者来信，述病已愈十之八九。嘱以饮食调养之，保持情志舒畅，避免精神刺激，以免复发。

按：该患初诊见症与《伤寒论》“呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈”恰合，是邪入少阳胆腑化热，胆热犯胃，胃气上逆所致，属少阳腑实为患［14］。故华老设“处方1”和解少阳，降逆止呕。方中柴胡、黄芩、大黄、半夏、枳实、白芍、生姜、大枣，乃大柴胡汤原方，针对主要矛盾，意在和解少阳，通下里实；生龙牡与柴、芩、姜、夏、枣、大黄相配，取柴胡加龙骨牡蛎汤之意，旨在疏肝调志，和胃止吐；干姜、黄芩、半夏，辛开苦降，调畅气机，而助止吐；值得一提的是，华老以为少阳腑实，热邪为重，恐服凉药后激惹火热之邪，格药外出，加重呕吐，故遵《黄帝内经》“甚者从之”原则，加温热之干姜为反佐，引阴入阳［15］。此外，华老亦设“处方2”，即大半夏汤，补虚润燥，和胃降逆，与1方交替服之，作为缓冲之用，以杜苦寒碍胃之弊，使祛邪而不伤正。二诊患者胃中隐隐灼痛，饥不欲食，多梦易惊，华老认为，此乃胃阴不足，虚火内扰，痰阻气逆所致。故投温胆汤化痰和胃降逆；加增液汤之生地黄、玄参、寸冬，与石斛、黄芩相配，以滋阴清热，补水制火，此“壮水之主，以制阳光”之法也。服药3周，诸症得愈，嘱食疗护养，调畅情志，以作收功。

4 结语

随着社会压力的加大，患神经性呕吐者逐年增多，而治疗效果常不甚理想。华老充分发挥中医临床思维特色和优势，本三因制宜、治未病思想，根据多年临证经验，结合寒地地理气候特点及饮食生活习惯，将神经性呕吐归纳为“寒燥伤胃”“痰热中阻”“少阳邪郁”“久病生变”4种类型。辨治时谨守“邪实”病机，病证结合，灵活运用经方时方，巧妙配伍对药群药，针对专病施以专药，临证中常能直中病所，获效颇著，有十分重要的临床借鉴意义和学术参考价值。