宋力伟辨治复发性口腔溃疡验案4则

丁 娅

（丽水市人民医院，浙江丽水323000）

指导：宋力伟

复发性口腔溃疡又称复发性阿弗他溃疡，好发于唇、舌、颊和软腭等部位，灼痛明显，发病具有周期性、复发性等特点[1]。本病严重影响患者的进食及交流，给患者的日常生活及工作带来较大的困扰。调查显示，复发性口腔溃疡发病率高达25%，以青年患者多见[2]。目前，该病发病机制尚不明确，现代医学也无特效药物，多以减轻溃疡疼痛、促进溃疡愈合等理念对症治疗，不能根治。中医学认为复发性口腔溃疡可归属于“口疮”“口糜”等范畴，病因病机为饮食偏嗜、情志过极、内火上炎、素体阴亏、脾虚气弱等导致的机体脏腑阴阳失调。中医学治疗复发性口腔溃疡有其独到优势，坚持从整体出发，辨证论治，调节患者脏腑阴阳，从而有效缓解患者疼痛，降低复发率，提高临床疗效[3-4]。

宋力伟主任为浙江省名中医，从事中医临床工作40余年，熟读经典，擅长治疗各种疑难杂症，尤其对于复发性口腔溃疡的诊疗有着丰富经验。宋师认为，治疗复发性口腔溃疡首先要辨清病机之虚实，该病的发生可为实热灼口或虚火上炎，辨清虚实则可避免犯虚虚实实之戒。在此基础上，进一步调节人体脏腑阴阳，辨证给予平调寒热、健脾祛湿、益气养阴等法治疗。笔者有幸随宋师学习，兹分享宋师辨证治疗复发性口腔溃疡验案如下。

1 寒热错杂型

朱某，女，35岁。2019年6月12日初诊。

主诉：反复口腔溃疡3个月。患者近3个月口腔溃疡反复发作，疼痛不适，此消彼长。曾于当地医院查胃镜提示：慢性非萎缩性胃炎。后患者多次自行服用维生素C、维生素B12及清热解毒类中药等治疗，可缓解症状，但仍缠绵难愈。刻下：左侧舌边、舌尖可见椭圆形溃疡，边缘红晕，边界清晰，尤以舌尖明显，进食及与人交流均感疼痛；时感胃部痞闷不适，口干，大便不成形，时有腹泻，纳寐欠佳；舌暗胖、苔黄腻，脉弦滑。西医诊断：复发性口腔溃疡；中医诊断：口疮（寒热错杂、脾胃不和证）。治以平调寒热、健脾和胃。方选甘草泻心汤合平胃散加减。处方：

生甘草10 g，炙甘草10 g，黄连6 g，黄芩10 g，太子参9 g，姜半夏9 g，干姜3 g，苍术10 g，厚朴10 g，陈皮6 g，淡竹叶10 g，生地黄15 g，通草6 g，灯心草5 g。7剂。每日1剂，水煎，分2次服。

2019年6月19日二诊：患者舌尖、舌边部口腔溃疡及口干症状较前好转，大便较前成形，仍时感胃部胀满不适、口苦。观其黄腻苔较前消退，脉弦。予初诊方去太子参，加焦栀子10 g、柴胡10 g、木香10 g，14剂。

半个月后电话随访，患者口腔溃疡已愈，且未见新发溃疡。

按：本案患者曾多次服用苦寒之清热解毒类药物，致使脾胃损伤，临床多表现为上热下寒，属于半表半里的阴证。脾虚则湿邪内生，湿邪郁久化热，邪热上扰，灼伤口腔，则发为口疮；脾虚升降功能失司，脾胃运化功能失常，则胃部痞闷不适、胃纳欠佳；湿滞中焦，津液不能上承，故口干；湿滞大肠，则大便不成形；“胃不和则夜卧不安”，故可见夜寐欠安；舌脉亦表现为脾虚湿热之象。但若只顾清热，脾胃则伤，湿更不去；若祛湿温脾阳，则热愈炽而加重口疮症状。故治疗当平调寒热、健脾和胃，予甘草泻心汤合平胃散加减。甘草泻心汤出自《伤寒论》：“伤寒中风，医反下之，其人下利……心下痞硬而满……此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之”，适用于中气虚而湿热内聚并兼有脘痞腹胀之证，《金匮要略》亦云其可治疗狐惑病。甘草泻心汤为半夏泻心汤加重甘草用量而成，方中生甘草、炙甘草合用为主药，补中缓急，调和脾胃；黄芩、黄连合用清热燥湿；太子参健脾益气，干姜、姜半夏同用辛开苦降、寒热并用，使脾胃得复。又考虑患者胃部痞闷、苔黄腻，脾胃湿热之象明显，故合用平胃散。方中苍术燥湿健脾，为祛湿要药；厚朴除湿消痰、下气除满；陈皮理气化痰，使患者湿滞胀满之症得以减轻。又心开窍于舌，心火亢盛内炽则见该患者口腔溃疡以舌尖尤为明显，故宋师加用归心经之灯心草、淡竹叶清心降火，并合用通草清热利湿。患者久病成瘀，故用生地黄凉血化瘀。上述药物合用取导赤散之意，引热从小便而出。全方集祛邪、补虚于一体，共奏平调寒热、健脾和胃之功，标本兼治，攻补兼施，则邪气去而正气复。二诊时，患者口腔溃疡、口干较前好转，黄腻苔较前消退，湿热渐消，唯感口苦、胃部胀满不适，考虑为肝脾不调，故加用焦栀子、柴胡、木香以加强疏肝和胃、清热祛湿之功；又考虑太子参之补益可助湿碍胃，故去之。纵观本案用药，切合疾病病机，故取效甚佳。

宋师强调，脾开窍于口，本病的发生发展与脾胃是否调和关系密切。脾虚易生湿，湿性黏滞，则口腔溃疡反复发作。故宋师在治疗此病时往往注重固护脾胃，兼以清化湿浊，治病必求于本，此为标本兼治也。

2 脾胃积热型

周某，男，13岁。2020年3月5日初诊。

主诉：口腔溃疡反复发作1个月。患者平素饮食不节，喜食辛辣肥甘油炸之品，近1个月口腔溃疡反复发作，溃疡灼热疼痛，严重影响学习及生活，并伴有口臭、口苦、口干，大便偏干结。曾自服凉茶、外用西瓜霜喷剂等，口腔溃疡仍反复难愈。刻下：舌面、舌下近脉络处及下唇黏膜处均可见椭圆形大小不等的新发溃疡，溃疡周围红晕鲜明，舌红、苔黄腻，脉弦数。西医诊断：复发性口腔溃疡；中医诊断：口疮（脾胃积热证）。治以清热泻火、清上泻下。方选泻黄散合清胃散加减。处方：

防风10 g，焦栀子10 g，生石膏30 g，藿香10 g，生甘草6 g，生大黄6 g，升麻10 g，黄连6 g，当归10 g，生地黄20 g，蒲公英30 g，连翘20 g，玄参20 g，黄芩10 g，金银花15 g，炒麦芽15 g。7剂。每日1剂，水煎，分2次服。

2020年3月12日二诊：患者口腔溃疡面较前明显好转，灼热疼痛减轻，口臭、口干症状改善，大便较前通畅。效不更方，续服7剂，嘱患者注意清淡饮食。

半个月后电话随访，患者口腔溃疡已愈，且未见复发。

按：《圣济总录》曰：“口疮者，由心脾有热，气冲上焦，熏发口舌，故作疮也。”[5]本案患者素体有热，加之平素饮食不节，嗜食肥甘油炸厚腻，湿邪内生，郁久化热，致脾胃郁热伏火，脾之窍在口，脾胃之火上炎口腔，灼伤黏膜则致口疮；邪热炽盛则见溃疡灼热疼痛明显，周围红晕鲜明；邪火下移大肠，肠道传导失司，则见大便秘结；热灼津伤则见口干；湿热内蕴，浊气上泛，则见口臭、口苦。诸症并见，加之舌脉，俱为脾胃积热之实热之象，故治以清热泻火、清上泻下。泻黄散重用生石膏清泻阳明胃火，收敛生肌，同时可生津止渴；防风祛风除湿止痛，在全方中则取“郁而发之”之意，泻中焦伏火，解除脾胃气机郁闭状态；焦栀子清利三焦湿热，藿香芳香化湿调胃，二药并用共清脾胃之湿热伏火，同时使胃气不伤；生甘草调和脾胃。又本案患者平素嗜食辛辣，口苦、口臭之胃火亢盛证明显，故合用清胃散加强清泻胃火之功。方中黄连归心、脾、胃经，性寒味苦，寒可胜热，以清心火及胃中积热；胃为多气多血之腑，胃中积热，易致血分瘀滞，故予当归活血化瘀，生地黄、玄参合用滋阴凉血清热，因考虑玄参亦有泻火解毒之功，故方中易牡丹皮为玄参；患者热毒甚，口中灼痛，口干、口苦明显，故在原有阳明经引经药之升麻的基础上，加用连翘、金银花，加强清热解毒之功；患者大便秘结，加用生大黄泻热通便，引热下行；患者舌苔黄腻，湿热亦重，加用黄芩、蒲公英进一步清热利湿；清热祛湿亦要兼顾脾胃，故加用炒麦芽健脾消食护胃。诸药合用，清上泻下，脾胃积热自消，疗效显著。

宋师认为，随着生活水平日益提高，人们已不再满足于温饱，而是追求味蕾的刺激，故大多口味较重，嗜食肥甘厚腻及辛辣之品，导致脾胃之火内生，上灼口腔则见口腔溃疡。治疗本病脾胃积热型多以清泻脾胃之火为主要治疗原则，湿热去则溃疡消，同时应对患者强调日常饮食注意清淡，且保持大便通畅，使热从大便而去。

3 阴虚湿热型

陶某，女，78岁。2020年5月18日初诊。

主诉：口腔溃疡反复难愈多年。患者近几年口腔溃疡反复发作，此起彼伏，曾予中药清热解毒及西药抗炎等治疗，均效果不显，严重影响患者的情绪及正常生活。曾于当地医院查胃镜及抗核抗体等均未见明显异常。为寻求进一步治疗，遂至宋师处就诊。刻下：两颊黏膜、舌体边缘多处溃疡，大小不一，疼痛不适，伴有口苦、口干不适；神疲乏力，时有潮热盗汗，纳欠佳，小便色黄，大便黏滞不爽，夜寐欠安；舌红、苔薄腻，脉细数。西医诊断：复发性口腔溃疡；中医诊断：口疮（阴虚湿热证）。治以养阴清热利湿。方选甘露饮加减。处方：

生地黄20 g，熟地黄20 g，天冬12 g，麦冬12 g，石斛12 g，黄芩10 g，枳壳10 g，枇杷叶15 g，茵陈20 g，生甘草6 g，煅人中白15 g，砂仁3 g，炒黄柏10 g，龟甲15 g，牛膝15 g，淡竹叶10 g。7剂。每日1剂，水煎，分2次服。

2020年5月25日二诊：患者口腔溃疡创面减小，疼痛缓解，潮热盗汗、口干、口苦等症较前好转，仍感烦热不适，夜寐差。予初诊方去枳壳、龟甲，加用升降散以升清降浊、清热除烦，继服7剂。

2020年6月1日三诊：患者口腔溃疡基本愈合，疼痛不显，大便通畅，夜寐转安。予二诊方继服7剂。

半个月后电话随访，患者口腔溃疡未见复发，精神振，诸症好转。

按：《口齿类要》[6]曰：“口疮上焦实热，中焦虚寒，下焦阴火，各经传变所致，当分别而治之。”本案患者素体阴虚，阴液亏耗，虚火上炎口腔致口腔溃疡，虚热内生则潮热盗汗，此为病机之本；又脾胃虚热，灼津不行，则可酿湿生热，湿热内蕴，熏蒸肝胆则口苦；热伤津液则口干；湿滞脾胃，运化失常则纳差；湿滞大肠则大便黏滞不爽；热移小肠则小便色黄；湿性黏滞则口腔溃疡反复发作，缠绵难愈；舌脉亦为阴虚兼夹湿热之象。故本病以阴虚为本，湿热为标，治疗时不可滥投苦寒清热之品，以防伤阴更甚。宋师选用甘露饮加减以养阴清热利湿。甘露饮出自《太平惠民合剂局方》，专为阴津亏虚兼夹脾胃湿热而设。该方以生地黄、熟地黄、天冬、麦冬、石斛等大队养阴之品共用，滋养上中下三焦之阴，养阴生津之力著；又肺为水之上源，肺气清则湿热化，故加枇杷叶宣肺化湿；茵陈、黄芩清热利湿，枳壳理气化湿，共清脾胃湿热。为进一步加强滋阴之功，宋师在原方基础上加用炒黄柏坚阴燥湿；龟甲、牛膝滋阴降火，引火归元；再加入砂仁化湿行气，使滋阴不碍胃；煅人中白、淡竹叶加强清心泻火利尿之功；生甘草清热解毒、调和诸药。值得一提的是，宋师诊治该病，尤喜用煅人中白，其性寒味咸，可降相火，对于阴虚火旺之口舌生疮者速效。二诊时，患者口疮好转，潮热盗汗、口干、口苦等阴虚内热之症亦减轻，唯觉烦热、夜寐差，故去龟甲、枳壳，加用通行三焦、解郁除烦之升降散，以疏通郁热，使邪有出路，烦热去则夜寐自安。宋师强调，本病为本虚标实之证，治疗需全面考虑阴虚与湿热的关系，滋阴不宜滋腻助湿，化湿亦不可燥湿太过而加重阴伤。本案方中补与清合用，滋阴与利湿相辅相成，相得益彰，则诸症好转，取效甚佳。

宋师认为，年老之人，肝肾亏损，阴液亏虚，日久可出现阴虚之证，虚火上炎口腔则可导致溃疡，加之平素饮食不节使得脾胃湿热内生，则溃疡反复难愈。故治疗本病阴虚湿热型应以养阴清热利湿为法，考虑此型以阴虚为本，治疗上应以养阴药物为主，辅以清热祛湿之品，攻补兼施。

4 气血两虚型

叶某，女，33岁。2020年12月17日初诊。

主诉：产后口腔溃疡反复发作1月余。患者产后1月余，尚在哺乳期，休息不佳，自诉近1个月口腔溃疡反复发作，局部隐痛，影响说话及进食，自行口服维生素及外用漱口水等治疗，溃疡仍未愈。为求进一步治疗，遂至宋师门诊就诊。刻下：左颊黏膜可见浅小溃疡，色淡红，疼痛不甚；神疲乏力，腰酸，乳汁偏少，大便尚通畅，纳寐欠佳；舌淡红、苔薄，脉沉细。西医诊断：复发性口腔溃疡；中医诊断：口疮（气血两虚证）。治以补益气血。方选八珍汤合酸枣仁汤加减。处方：

党参20 g，炒白术10 g，茯苓15 g，炙甘草6 g，陈皮6 g，当归12 g，川芎5 g，生白芍12 g，生地黄20 g，炒酸枣仁18 g，砂仁5 g，大 枣15 g，仙鹤草30 g，知母10 g，炒稻芽15 g。7剂。每日1剂，水煎，分2次服。

2020年12月24日二诊：患者口腔溃疡已愈，夜寐转安，自述乳汁不足，故在初诊方基础上加通草5 g、白芷12 g、菟丝子30 g、肉苁蓉20 g，继服10剂。

2021年1月4日三诊：患者乳汁较前增多，精神较前振奋，口腔溃疡已愈，且未再复发。

按：《诸病源候论》[7]云：“产后口生疮者，心脏虚热，心开窍于口，而主血脉，产则血气虚，脏有客热，气上冲胸膈，熏发于口，故生疮也。”本案患者产时耗气伤血，加之产后调护失宜，致正气亏虚，气血不足，则表现为神疲乏力、乳汁过少；阴液暗耗，虚火上炎致口腔溃疡，正气虚损，邪气留恋不去，则病情缠绵反复难愈；虚热内扰则夜寐欠佳；腰为肾之府，产后肾精亏虚故见腰酸；舌脉均为一派气血亏虚之象。故治以补益气血为主，方选八珍汤合酸枣仁汤加减。方中党参、炒白术、茯苓、炙甘草合用健脾益气，本案患者正气虚损明显，神疲乏力，故加大党参用量；当归、生白芍、生地黄、川芎合用养血和血，考虑患者虚热上炎致口疮疼痛，故重用生地黄以凉血清热。八珍汤实为益气之四君子汤与养血之四物汤之合方，上八味药合用，气血双补，使正气来复。心藏神，心主血脉，心血足则神旺，起卧如常。又肝藏血，肝血充足则有助于心脉的正常运行。本案患者气血不足，不能濡养心神，故睡眠欠佳。《金匮要略》云：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”，酸枣仁汤为主治心肝血虚失眠之效方。夜卧血归于肝，夜寐安则肝藏血功能正常而气血充。同时加用砂仁行气化湿，使补而不滞；加陈皮、炒稻芽健运脾胃。值得一提的是，宋师对于神疲乏力之虚候尤善重用仙鹤草以加强补虚之功。诸药合用，补益气血，正气足则阴火不生。二诊时，患者口腔溃疡已愈，诸症平，唯觉乳汁过少，故继予初诊方巩固疗效并加通草、白芷、菟丝子、肉苁蓉以补肾通乳。

后随访，患者口腔溃疡未再复发。

宋师认为，产后之人耗气伤血，往往会出现一系列亏损不适之症，所以产后调养至关重要。本案患者口腔溃疡的发生就是气血阴液暗耗而成。虚证之溃疡往往颜色淡红，疼痛不甚，此时当以补益之法为主，注意饮食上补充营养，忌食生冷辛辣，保持心情舒畅，不宜过度劳累等等，如此则正气来复，疾病可愈。

5 结语

宋师认为中医药辨证治疗复发性口腔溃疡有其优势。本病病机可表现为单纯实证、单纯虚证、虚实夹杂证。若为单纯实证，予石膏、黄芩、黄连、生地黄、玄参等清热泻火、清热燥湿、清热凉血；若为单纯虚证，予党参、黄芪、熟地黄、当归等补益气血、健脾补肾；若为虚实夹杂证，则补虚与泻实共进，偏重于实，则以泻实为主，兼以补虚，偏重于虚，则以补益为主，兼以清热、燥湿、攻下等泻实。只有做到准确辨证，才能最大程度发挥中医药的功效，提高临床疗效。宋师还强调本病的预防亦是关键，例如平素应保持口腔清洁，注意饮食清淡，忌辛辣，多食用水果蔬菜等，保持规律作息，避免熬夜，适当运动，提升正气则邪不可干。