运用经方辨治围绝经期失眠症临证撷要

郭霖霖 刘雁峰 闫 菲 陈 然 金凡惠

（北京中医药大学东直门医院，北京100700）

围绝经期失眠症（perimenopausal insomnia，PMI）是女性在围绝经期出现的以入睡困难、易醒、睡眠质量差等为特点的一系列临床症状[1]。预计到2030年，我国围绝经期女性将达2.8亿[2]，该阶段女性的失眠发生率可达31%～42%[3]。失眠不仅影响患者的情绪，还会引起免疫、内分泌等多系统的紊乱，严重影响广大女性的身体健康和生活质量[4]。目前，西医治疗本病主要采用激素替代和镇静催眠治疗，虽能改善症状，但有增加肿瘤、静脉血栓栓塞症等疾病发生率的风险，且易产生依赖[5]。

《伤寒杂病论》是医圣张仲景所撰，它确立了中医学辨证施治的思想，其所载方剂称为经方[6]。经方药少而精，配伍严谨，疗效显著，备受历代医家推崇。文献研究显示，经方治疗PMI疗效确切，现将运用经方治疗PMI的辨证要点与方药特色简要梳理如下，以期为临床辨治本病提供参考。

1 心肾不交，心烦失眠——滋阴益肾、安神定志

《伤寒论》第303条：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”黄连阿胶汤原方用于治疗真阴伤而邪热炽之失眠，针对的病机为肾阴亏虚、心火炽盛，是交通心肾法的代表方。“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”，“年四十，而阴气自半也，起居衰矣”，围绝经期女性处于七七之年，多年经带胎产乳，皆耗损肾阴（水），肾水无以上济心火，导致心火偏亢，火热扰神则见心烦失眠；腰为肾之府，肾开窍于耳，肾阴亏虚无以濡养则见腰酸耳鸣；阴虚阳亢，虚热内生则见五心烦热、盗汗。因此本方临床应用以心烦失眠、腰酸耳鸣、五心烦热、盗汗、舌红少苔、脉细数为辨证要点。此外，常可伴头晕目眩、健忘、急躁易怒、口干咽燥等症。

黄连阿胶汤方中黄连、黄芩苦寒，直折炎上之心火以治标，使火气降于水，成无己在《注解伤寒论》[7]中评述“阳有余，以苦除之”；鸡子黄佐芩、连于泻心火中补心血；阿胶、鸡子黄为血肉有情之品，可滋阴益肾，白芍酸甘养阴，三者共滋少阴心肾之阴以治本，使水上济于火[8]，则心肾交合，坎离既济，阴阳调和而得眠。临床将此方应用于以心烦失眠为主要表现，以肾阴亏虚、心火炽盛为主要病机的PMI患者，常获显效。腰酸耳鸣者，加杜仲、熟地黄以补肾填精；头晕目眩者，加天麻、钩藤以息风潜阳；心胸烦热者，加竹叶、栀子以清心除烦。周顾等[9]研究表明，黄连阿胶汤联合耳穴压豆治疗围绝经期阴虚火旺型失眠患者，较之地西泮组，能够更为有效地改善患者的睡眠质量，且安全性更高。茅菲[10]的研究证实加味黄连阿胶汤联合阿普唑仑片治疗PMI有效率显著优于单纯应用阿普唑仑片。

2 心阳不足，惊惕失眠——温阳固涩、宁心安神

《伤寒论》第118条：“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”本方原为心阳虚烦躁而设，是治太阳病误用烧针发汗过多、重伤心阳所致心阳虚损证之代表方，现已被广泛应用于阳虚型失眠的治疗[11]。围绝经期女性摄生不慎，贪凉饮冷，或素体阳虚，或久病伤阳，或因烘热汗出而过服寒凉药物均可损伤心阳。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，精则养神”，心阳不足，阳失潜藏，神志浮越，故见惊惕、失眠，患者常自述从噩梦中惊醒；阳虚卫外不固，故见自汗；阳虚温煦失职，故见畏寒肢冷。因此本方辨证要点为惊惕、失眠、噩梦、自汗、畏寒肢冷、舌质淡胖、苔白滑、脉沉弱。此外，还可见精神萎靡、心悸、烦躁、胸闷气短、面唇青紫等阳气不足之临床表现。

桂枝甘草龙骨牡蛎汤方中桂枝辛温、甘草甘温，二者取桂枝甘草汤之意，辛甘养阳，以温复心阳；龙骨、牡蛎质重性降、相须为用，能固涩潜阳，收敛浮越之心阳，宁心安神[12]。张锡纯认为“龙骨入肝以安魂，牡蛎入肺以定魄，魂魄者心神之左辅右弼也”，魂魄各安其位，心神自宁[13]。四药同用，共奏温复心阳、潜镇安神之功。临床见以惊惕失眠为主要表现，以心阳不足、神失鼓舞为主要病机的PMI患者，用之有效。汗出较多者，加浮小麦、麻黄根以固表止汗；胸闷著者，加薤白、全瓜蒌以开胸行气。彭思菡等[14]研究表明，与艾司唑仑相比，本方配合耳穴能更有效地改善心阳不足型围绝经期患者的失眠症状。蔡艳等[15]研究证实，应用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减治疗PMI患者能明显提高其睡眠质量，改善失眠症状，且能纠正神经递质代谢紊乱，效果明显优于右佐匹克隆。

3 肝血不足，虚烦失眠——柔肝养血、宁心安神

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”，本方主治之虚烦失眠乃肝血亏虚所致。《张氏医通》曰：“虚烦者，肝虚而火气乘之也”，围绝经期女性因工作原因久视暗耗肝血，或经年晚睡血不归肝，或急躁易怒耗伤肝血，又或多年思虑劳倦，损伤心脾，致气血生化乏源，无以归肝。肝藏魂，肝血燥则魂摇神漾而虚烦失眠、多梦，部分患者会出现梦游；肝开窍于目，肝血既亏，目失濡养则视力减退；血虚生风，上扰清空而发眩晕；肝血亏虚不能下注冲任，胞宫失于满盈，故月经量少色淡。因此本方的辨证要点为虚烦失眠、多梦或梦游、视力减退、眩晕、月经量少色淡、舌红苔白、脉弦细。此外，可伴见面唇淡白、肢体麻木、爪甲干枯、大便秘结、心悸怔忡之症状。

酸枣仁汤方中重用炒酸枣仁为君，养血补肝，与茯苓合用宁心安神；知母清虚热除烦；佐以“血中之气药”川芎，意在调肝血而疏肝气；甘草和中缓急，调和药性。诸药合用，寓清于补，共奏养血清热、除烦安神之效。临床常用于以虚烦失眠为主要表现的肝血不足证PMI患者。心悸较著者，加龙眼肉、柏子仁补血宁心；肢体麻木者，加生地黄、白芍、鸡血藤养血息风。李秀华[16]研究显示，酸枣仁汤合用西药治疗PMI总有效率显著高于单用西药，且能更好地缓解患者焦虑、抑郁等其他症状，具有整体调节的优势。Meta分析显示，酸枣仁汤加减治疗PMI较常规西药治疗临床总有效率更高，匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分降低更明显，且安全性更佳[17]。

4 心肺阴虚，恍惚失眠——润养心肺、安神定魄

《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》：“百合病，不经吐、下、发汗、病形如初者，百合地黄汤主之。”百合地黄汤是治疗百合病的代表方，症见“意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行”等。心主血脉，肺朝百脉，心肺功能正常则百脉调和无恙。《素问·举痛论》云：“悲则心系急，肺布叶举，而上焦不通，荣卫不散，热气在中”，围绝经期女性多有悲伤情绪，使心肺郁结，郁久化热耗伤心肺之阴，且该阶段女性常见多汗、盗汗的临床表现。汗为心之液，汗出伤津，燥伤肺阴，而成心肺阴虚之证。阳气外浮，神魄不安则寤时恍惚、寐时失眠；心与小肠相表里，虚火下移小肠则见小便短赤；气郁不疏而化火，循少阳经上炎则见口苦。因此本方辨证要点为恍惚失眠、沉默少言、小便短赤、口苦、舌红少苔、脉微细。此外，亦可见精神不振、不欲饮食、坐卧不宁、恶风等症。

根据仲景提出的百合病治则：“见于阳者，以阴法救之”，本病见虚热症状当用养阴之方法。百合地黄汤由两味药物组成，百合补虚清热，黄宫绣《本草求真》[18]谓其“能敛气养心，安神定魄”，生地黄养五脏真阴而清血热，两药共奏润养心肺、安神定魄之效，临床主要用于以恍惚失眠为主要表现的心肺阴虚型PMI患者。惊悸不宁者，加磁石、龙齿清心镇惊；发热、尿赤者，加知母、滑石、淡竹叶、鲜芦根清热利尿；阴损及阳，出现畏寒、肢冷者，加桂枝、生姜温阳祛寒。梁艳等[19]研究证实，百合地黄汤联合常规西药治疗PMI的总有效率明显高于单纯西医治疗，其疗效机制为调节内分泌紊乱，改善患者负面情绪，提升睡眠质量，减少失眠。张慧等[20]研究表明，百合地黄汤联合镇静安神针法治疗PMI疗效显著，且不易产生药物依赖，未见明显不良反应，安全可靠。

5 结语

经方治疗围绝经期失眠症当谨守病机、准确辨证，不可一味使用安神药物，而应把握全身症状，分清阴阳偏盛偏衰、脏腑虚实情况进行整体调节。本文根据患者失眠特点及伴随症状的不同，总结了运用经方治疗不同证型围绝经期失眠症的情况：黄连阿胶汤适用于心肾不交、心烦失眠者；桂枝甘草龙骨牡蛎汤适用于心阳不足、惊惕失眠者；酸枣仁汤适用于肝血不足、虚烦失眠者；百合地黄汤适用于心肺阴虚、恍惚失眠者。PMI患者多病程较长，虚实夹杂，许多患者就诊前已接受多种治疗方案，临床症状往往错综复杂，寒热兼见，故治疗贵在机圆法活，不可拘泥于一法一方。临证应注意妇人病“其虽同病，脉各异源”的特点，灵活化裁经方，以取得更好的临床疗效。