基于“浊气归心”理论探讨升清降浊法在糖尿病心肌病中的应用❋

黄 剑，钟秋喜，余江毅

(1.南京中医药大学附属医院，江苏省中医院,南京 210000；2.南京中医药大学,南京 210000)

糖尿病心肌病(Diabetes Cardiomyopathy,DCM)是指糖尿病患者发生的特异性心肌结构与功能的异常，且不同时存在冠状动脉疾病和高血压等心血管疾病，其发病多是由DM患者血糖控制水平差，导致心肌糖脂代谢紊乱、心脏微血管病变和心肌纤维化，从而造成心室重构、心肌肥厚，舒张期和(或)收缩期功能障碍，最终进展为充血性心力衰竭。目前，有关糖尿病心肌病的发病机制尚未完全清楚，并且缺乏有效的诊治手段。中医药是我国重要的文化宝库，虽无古代文献对该病的直接记载，但该病属于中医学“消渴”“心悸”“胸痹”等范畴。笔者尝试通过从中医“浊气归心”理论出发，探讨升清降浊法在该病中的运用，以期为该病的进一步研究提供思路。

1 “浊气归心”

1.1 浊气的本义及内经中含义

1.2 “浊气归心”的生理及病理

1.2.1 “浊气”蒸腾荣养心脏 《素问·经脉别论篇》曰：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛……留于四脏。”上文所提到的“浊气”是一种中医象性思维，古人蒸饭炊米、酿酒时可以形象地观察到水汽的蒸腾及气味由清变浊的变化过程，推知水谷在进入肠胃之后，经过腐熟过程，机体汲取水谷精微的浓稠部分，气化成“浊气”熏蒸于心，荣养心脏，再化为营血、卫气等，通过肺的宣发肃降，布散至全身。《黄帝内经》中“上焦开发，宣五谷味，熏肤充身泽毛，若雾露之溉”，可以形象地描绘这一过程。在正常生命活动中，脾胃运化的水谷精微是心肌功能活动的物质基础，从某种意义来说，现代医学中的血糖、维生素、氨基酸、脂质等营养物质可以对应于后天水谷之精微[3]，心脏自身需要上述水谷精微的荣养，以使心脏搏动有力，血腑充盈，脉道流利。

1.2.2 “浊气”太过浊毒扰心 《格致余论·涩脉论》中认为：“或因忧郁，或因浓味，或因无汗，或因补剂，气腾血沸，清化为浊，老痰宿饮，胶固杂糅，脉道阻涩，不能自行，亦见涩状”[4]。久食膏脂肥腻之品，脾胃虚弱，运化不及，多余的水谷精微则会成为“脂膏浊毒”一类的病理产物[5]。这种病理产物，可以是“痰”“瘀”“湿”“浊”等多种病邪复合而成。“脂膏浊毒”可归于心府，“浊毒扰心”痹阻于心脉，沉积于络脉，壅塞于局部，使营血不能荣养心府，阳气不能敷布于胸中。除此之外，“浊毒”可直接浸淫于经络、肌肉之间，致使心脏直接受损。心肺相贯，肺朝百脉，故这些“脂膏浊毒”也可通过肺的宣散流于百脉，注于全身。从现代医学来看，“脂膏浊毒”与糖尿病血糖过高合并脂代谢紊乱的病理现象相一致，而“浊毒扰心”则是糖尿病心肌病发病的基础。研究认为[6]，糖尿病心肌病的发病过程可分为三期，早期表现为因代谢紊乱、心肌细胞肥大、炎细胞浸润、代谢产物水平升高，中期表现为胶原增生以及心肌纤维化，导致心室的重构以及心脏的肥厚，晚期则出现心力衰竭、心脏弥漫性纤维化，该发病过程与《黄帝内经》中“浊气归心”理论相一致。中焦枢机不利，浊毒归心，使心脏络脉痹阻，局部气血壅塞不通。而后“脂膏浊毒”沉积导致心脏的肥厚、心室重构，最终浊毒内盛而阳气虚衰，导致充血性心衰形成。

2 “浊气归心”是升清降浊法治疗DCM的理论基础

《四圣心源》云：“气含阴阳，则有清浊，清则浮升，浊则沉降，自然之性也。升则为阳，降则为阴，阴阳异位，两仪分焉”[7]，阳者升，阴者降，清阳上天，浊阴归地，升降不息，故人身之小周天可运转不息。《素问·五脏别论篇》云：“胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者，天气之所生也，其气象天，故泻而不藏，此受五脏浊气，名曰传化之府。”杨上善、张志聪认为此处的“浊气”为“食物糟粕”之意。现代医家杨旭认为“浊气”是五脏的“精微之气”。《素问·阴阳应象大论篇》云：“清阳出上窍,浊阴出下窍”，在通常情况下，通过六腑的传化多余的“浊气”即浊邪也，可通过玄府、二便等途径进行排泄，而其清者则通过脾气的升清作用转输于心、脑，并通过肺的宣肃作用，布散于全身。此为升清降浊，清浊有分，互不干扰。而DCM的病机核心为饮食不节，脾胃运化不及，浊气太过，致浊毒内蕴，渐生消渴。正如《格致余论·臌胀论》中所言：“脾土之阴受伤，转输之官失职，胃虽受谷不能运化，故阳自升阴自降，而成天地不交之否……清浊相混，隧道壅塞，气化浊血瘀郁而为热。”[4]11这些浊毒上扰心府，致脉道不利，脉府不充，最终心脏受“浊毒”之害，搏动无力，不能行血。因此“升清降浊”之法可使脾胃中枢恢复正常，进而“浊毒”生之无源，心之“浊毒”有所出路，或从二便而走或从玄府而出，最终实现升降调和、生机不息，“浊毒”无以上害心窍。综上所述，从“浊气归心”理论出发，笔者推知“升清降浊法”是治疗DCM的重要治疗方法。

3 升清降浊在DCM中的应用

3.1 治病求本，升清为本

“升清降浊法”应用广泛。张仲景认为中焦受困、脾胃升降失调可发为痞满、呕吐、下利等疾病，拟“升清降浊”及“辛开苦降”之法，治以半夏泻心汤。李东垣认为脾胃为一身之中枢，脾以升为健，胃以降为和，如脾胃虚弱，痰湿益盛，则中阳受困，浊气下流，或内郁发热，或肢体困倦，治以“升阳散火汤”。如脾阳不升，清窍不养，脑空髓减，脑鸣目昏，治以“益气聪明汤”以升清降浊。吴又可《温疫论·妄投破气药论》中提到：“但得客气一除,本气自然升降”[8]，清代医家杨栗山由此认为邪毒会扰乱人体自身的气机升降，导致阳明腑实，疫毒上攻，并自拟“升降散”解毒降浊。方中以僵蚕、蝉蜕升散邪毒，姜黄、大黄通腑降浊。笔者认为在DCM的发病过程中，清阳下陷、浊气归心为其病机核心。国医大师邓铁涛提出“五脏相关”理论，认为脾与心在心病病理发展中的关系尤为密切[9]。《素问·阴阳应象大论篇》云：“凡治病必求其本，本于阴阳”，其清者为阳，其浊者为阴。脾不散精，不能转输津液、水谷精微，则不能养心；《圣济总录·消渴统论》有云：“消瘅者，膏粱之疾也。肥美之过，积为脾瘅，瘅病既成，乃为消中，皆单阳无阴，邪热偏胜故也。[10]”膏粱厚味碍脾，脾运失司，脾不散精，清浊不分，浊气内生，多余之水谷精微化生为脂浊、糖浊等浊邪，加之水液不化，聚而成湿，停而为痰，或水停气滞，气滞而生血瘀，继而“浊邪”与痰湿、血瘀互结，终致“浊毒”内生。胃不降浊，不能通过二便将“浊毒”排出，“浊毒”停滞于体内，上扰于心则发为糖尿病心肌病。因此在治疗DCM时，应当以“升清”为本，而调节脾胃则是升清降浊法的脏腑核心。当健运脾胃、升举脾阳、通腑降逆，佐以行气理气、活血化瘀、化痰除湿之法。

3.2 分期论治，各有侧重

3.2.1 初期运脾升清为先 糖尿病心肌病的早期以心肌细胞代谢障碍、微循环障碍为主要特征。在疾病的初期，因脾胃虚弱不能运化，渐成脾瘅消渴之疾。脾不散精，清气不能升散，心窍不得濡养，从而累及心脏，以致心气阴两虚。因此，在糖尿病心肌病的早期治疗中，应以运脾升清为先，从而使气化有源，心有所养，则心神安宁，心脉通畅，心脏搏动有力。因此早期应以健脾养心、益气生阴为其治法，当予补中益气汤合生脉饮加减，取之培补脾土、助脾升清、安养心神之效。现代研究发现，补中益气汤可有效改善糖尿病心肌病可能出现的心肌细胞损伤，保护心脏功能[11]。若患者形体肥胖，平素嗜食肥甘，舌苔厚腻，伴有血脂代谢异常者，为脾气虚而浊毒上泛所致，应“治之以兰，除其陈气”，加豆蔻、佩兰、甘松以芳香醒脾、健运脾气，取其芳香上升之用。并以泽泻、山楂、荷叶以获消脂降浊之功。如伴有心悸、失眠等临床症状则用归脾汤加减治之，以益气补血，健脾养心。如中焦郁滞化火，当以“火郁发之”为治法，选用升阳散火汤加减，在升举阳气的同时加用石斛、山药补其阴虚，顾护其阴津，以羌活、独活、葛根等宣散郁火，以黄连、黄芩、黄柏泄其阴火。

3.2.2 中期升清降浊并重 在糖尿病心肌病发展的中期正气渐虚，邪气愈盛，阳气不升，脾不升清，水谷精微无以濡养心脉；脾不运化，则痰湿浊毒渐生；胃气不降则浊毒内蕴，渐耗津液，以致浊毒缠绵而阴精耗散、阴不制阳，故生阴火。笔者认为在DCM中期，可以观察到心肌的纤维化及胶原的增生，此乃阴成形太过、“痰”“瘀”“浊毒”互结之病理体现。《格致余论·脾约丸论》云：“脾土清健而营运，精液乃能入胃，则肠润而通矣”[4]11及《格致余论·倒仓论》：“故谓之仓，若积谷之室也。倒者，倾去积旧而涤”[4]14，又云“脾为之使，胃为之市”。由此可知，脾胃是产生浊毒的关键，而去除浊毒的根本在于运脾通腑，因此在治疗上当升清降浊并举、运脾和胃以启中枢，方剂可选用小柴胡汤、半夏泻心汤、血府逐瘀汤等加减。降浊即通降腑气，以利二便，使浊毒从二便而走。可加入黄蜀葵花、泽泻、茯苓、地龙以利小便，加入大黄、莱菔子、枳实、决明子通利大便以降浊毒。其中黄蜀葵花既可利小便又可降糖化浊，现代研究表明其具有抗炎、减少心脑血管损伤、抑制心肌细胞凋亡以及降低血糖的作用[12]。相关研究表明，大黄能有效改善实验大鼠的心肌纤维化[13]。若痰浊偏盛，可仿照温胆汤之意，选用竹茹、陈皮、瓜蒌、半夏、石菖蒲等药物降气化痰。如瘀浊明显则加用川芎、桃仁、牛膝、降香活血化瘀，其中川芎上行清阳，桃仁、牛膝、降香性下趋可降浊也。

3.2.3 后期通利二便，温肾泻浊 糖尿病心肌病发展至后期时，心肌僵硬逐渐肥厚进而收缩无力，最终走向充血性心力衰竭的结局。此时，心脏是一种过度肥厚、大而无用的形态。中医认为心阳虚衰则气血推动无力。阳气不足以化浊则浊毒内盛，痰、饮、瘀互结则成阴盛之形。阴浊上泛见头晕目眩、面部浮肿、胸胀而满、心悸喘促，甚则全身水肿，二便不利。在治疗上，急当治其标，缓则治其本，欲升而先降，以降浊毒为主。如《素问·汤液醪醴论篇》云：“平治于权衡，去宛陈莝……开鬼门，洁净府……五阳已布，疏涤五脏，故精自生，形自盛。”如心气喘满，二便不利，当通利二便为先；如急症已去，当以益气温阳为先，佐之化痰祛瘀，以消其阴盛之形，当予真武汤加减，取益气健脾、温阳利水之功；如喘满明显可加葶苈子泻其肺满，宣肺下气，兼利小便；如伴紫绀，加益母草、泽兰等活血化瘀通利小便，以泻瘀浊之毒。

3.3 立足升清降浊，注重治未病

糖尿病心肌病是糖尿病患者常见并发症，是血糖长期控制不佳的结果，因此防治的根本在于严格自我管理。现代人工作压力大，生活节奏快，饮食不节制，使脾胃虚弱，脾虚则浊之不除，最终导致消渴并发诸症。因此笔者认为，已患消渴者当节欲平心，饮食清淡，固护脾胃，不可过度偏嗜，过食肥甘，反则受其害也。同时，应尽量避免血糖过高或血糖波动过大，以减少对心肌细胞、血管内皮细胞的损伤。另外，如若患者罹患高脂血症等，应积极使用降脂药物治疗，以减少血脂代谢产物游离脂肪酸造成心肌细胞线粒体能量代谢机制的紊乱等。中医方面应注意顾护脾胃，脾胃运化正常则“浊毒”无由以生。脾胃为后天之本，消渴日久，耗气伤阴，累及心脏，故在升清养心的同时，也需要注意补气养阴。如在日常生活中，患者可根据医嘱食用药膳，食用五指毛桃、黄芪、莲子、百合等升清养心之品，固护脾胃，疏利枢机[14]。《灵枢·口问》有云：“悲哀愁忧则心动”，情志调摄在该病发展中同样重要。《丹溪心法·六郁》有云：“气血冲和，则百病不生；一有怫郁，诸病生焉”[15]。肝气郁滞阻碍气机，气机不利，清浊无序，浊气上归于心则病情愈重，因此,DCM患者更应重视情志调摄，避免过于激动或喜怒哀乐无度。如患者已被确诊为糖尿病心肌病，此时需要预防患者进展至充血性心力衰竭，因此在治疗上应当注意保护心肌，防止心肌纤维化及心室重构。研究发现，SGLT-2抑制剂类降糖药在通过肾脏降糖的同时，有明显的心脏保护作用，可改善糖尿病性心肌病相关心室重构[16]，这与中医“浊气归心”理论下的升清降浊治法不谋而合，因此笔者认为临床上有适合指征的患者应尽早运用、尽早干预。

4 总结

“浊气归心”是临床诊疗糖尿病心肌病重要的理论依据，其在生理上，水谷精微化生的“浊气”，经过脾之转输、肺之宣散濡养心脏。在病理上，清阳不升，浊毒过多，不能从六腑而走，上薰于心，则“心脆则善病消瘅热中”，发为糖尿病心肌病(Diabetes Cardiomyopathy,DCM)。因此治疗时应重视运用升清降浊之法，并在疾病发展过程中分清阶段、分期论治。早期健脾升清，以补中益气汤合生脉饮加减为主方，中期则升清与降浊并重，以小柴胡汤、半夏泻心汤、血府逐瘀汤等进行加减，后期降浊化瘀为主，积极改善症状。充分发挥中医药在治疗DCM这类慢病中的特色和优势。