基于“厥阴不治，求之阳明”从调木、理土、畅腑论治自身免疫性肝炎

胡蓝烁 黄炫淳 杨先照

自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)是以T淋巴细胞介导为主的免疫(应答)失衡性疾病[1]。其发病机制尚未完全阐明，并且起病隐匿，约1/3的患者初诊即为肝硬化，严重病例可迅速进展为肝衰竭等危急重症[2]。现代医学治疗以非特异性免疫抑制剂为主，相当部分患者应答不佳，且副作用多、治疗周期长、复发率高。中医在治疗AIH时可改善脏器损害，降低自身免疫攻击，减轻患者痛苦[3]。AIH在中医古籍中无特属病名，多依据其症状名为“黄疸”“胁痛”“虚劳”等。由于此病病位在肝，临证治疗多予疏肝利胆、清热利湿，虽有获效但病情缠绵不痊或有加重危象，过用辛香苦寒之品，更有耗气败胃之虞，往往不得其效。张锡纯在《医学衷中参西录》中提出“<内经>谓：‘厥阴不治，求之阳明’……欲治肝者，原当升脾降胃，培养中宫，俾中宫气化敦厚，以听肝木之自理”，强调了调理中土在治疗肝脏疾病的重要性。该法用之于临床确有很好的指导作用，提示在治疗AIH厥阴肝病时不仅要通化肝木气机，更要引脾胃气化升降、培土通补，从而可逆转或延缓病症进展。本文将对此观点作一探讨，以希拓宽中医临床诊疗思路，而飨与同道。

1 “厥阴不治，求之阳明”溯源与发挥

“厥阴不治，求之阳明”在《内经》溯源时发现原文并无此句，考虑是张锡纯对《内经》在治疗厥阴病症提到“调其中气，使之和平”“治肝不应，当取阳明”等治法的发挥，并认为其是在综合《难经》“损其肝者，缓其中”、张机《金匮要略》中“肝病传脾”、李杲《脾胃论》“治脾胃所以安五脏”、黄玉璐《四圣心源》一气周流脾升胃降学说、叶桂《临证指南医案》中“中流砥柱，斯肝木凝然，则知培植胃土乃治病法程”等各家学说，将肝病求之脾胃中土的治疗方法，精炼发聩为六经用词，将肝病称为厥阴，将脾胃统称阳明，并强调了调节中宫气化以及厚土养气的方法是治疗肝病的重要举措。张锡纯将治肝之法凝练为“厥阴不治，求之阳明”，此法对临证施治有更进一步的指导意义，“厥阴”不仅包括厥阴肝脏，还有厥阴经络、厥阴肝所应象。另《黄帝针经》云“手阳明大肠，手太阳小肠，皆属足阳明胃”，《伤寒论》言大肠与胃共属胃家，因此“阳明”不仅包括中土脾胃，还含括阳明手、足经脏、阳明中宫所应象，调补阳明是养护厥阴肝之经脏、平定厥阴风木动荡、顺接“厥”之阴阳不环的重要手段。

1.1 厥阴经脏受害是不治之基，阳明助经养脏以夯基

“厥阴不治”为肝脏本体受到多种长期、持续的毒害而导致肝体耗损、肝用衰退的病症状态，且久之位深状重，腑脏皆损，经络皆伤，故厥阴肝经、络所布行之处症状迭出，亦为衰磨之象，则以常法疗肝难痊，成为厥阴肝病难治之因。肝体阴柔，主藏阴血，阴血易伤，精微易竭，使肝血所濡润之目、筋、爪皆受其苦，则失寐目涩，为肝体形质受损；肝用刚强，主疏泄升发，疏泄失常，气机周流受阻，郁燥气滞，升发有隘或逆动，“玄府郁闭”不通，眩晕乏力，为肝之功能受害。《素问》言“肝苦急”，肝体急其血络不养，拘急收引；肝用阳气不展，风木簌簌。对于厥阴肝经受害可见有二，一者《灵枢·脉经》载“肝足厥阴之脉……夹胃，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋”，可见厥阴之经所行联络之胃、胆、胁，在厥阴肝所受病时均可被涉害。二者足厥阴肝经禀手厥阴心火之余气，肝性刚而藏血，则两者相得易伤血分、生阴火，而共戕灼肝体，若素体阴亏或阳壮，更令厥阴肝脏耗竭。当经脏皆受辱害病，故可知其病位所涉之广、所及病症之杂，同时邪气折磨已深，正气亏耗已久，虚及余脏尤伤脾胃，其本脏已衰，再加重创，则病进危急，成为了“厥阴肝病”治疗的棘手之处。

“阳明”经、气、脏与厥阴关系甚密，足阳明直、支皆过气街，太阴脾之大络布胸胁，《素问·五脏生成篇》言“脾之合肉也，其荣唇也，其主肝也”，此经络所过，气血所通，厥阴一病，则非阳明气血生化散布而无助。对于充养肝体，黄坤载言“血藏于肝而实生于脾”，其质从脾胃而来，所生之血濡养肝木，令肝以缓，使“肝血温升，而化阳神”，以此怀木壮林。对于助扶肝用，《四圣心源》记“然非脾之气上行，则肝气不升”,脾清阳升则引肝气升散，胃阳气旺则肝气升展，五脏苦欲中言肝欲散，脾胃助肝得所欲则调达，以此生芽舒展。有学者在厥阴肝病中以中宫之肠道微环境而“肝脾建中”，以“中央健，四旁如”为机，可助经养肝，倘若胃脾一病，叛于中宫，则中土虚，木形不固，木难长养，肝用不展，可见其土为木升长夯实基础[4]。

1.2 厥阴风木动“厥”是不治之变，阳明熄风畅腑以防变

“厥阴不治”还因风木动乱、逆动变厥为危象，而所谓“死证”“不治”。一者肝为脏腑周身统领提调之官，风木禀震卦之气，“厥阴之上，风气治之”“风气通于肝”，肝风因阳气变动，实风则劲，肝则由“将军良相”沦为“五脏之贼”，内乱五脏；虚风则颤，肝主筋受风而动，风动则筋拘，易颤易搐。同时“风为百病之长”，同气相求则内风易招致外风，而引毒邪之风外侵，加重内风病情或见内引胆风，“风动则痒”，可见黄疸、肤痒。崔红生团队提出了风木—免疫—肝胆三焦脏腑气化体系假说,认为邪与风气相应，毒与木气相同，风木天地气、厥阴少阳气化皆体现了邪毒来犯，风木动乱导致了肝风簌簌而数急，难禁难治[5]。二者《临证指南医案》中言“故凡属厥证，多隶厥阴肝病”，厥证是由于阴阳气不承接，气血、脏腑等失调、紊乱而出现的，其与厥阴肝脏密切相关，“风木与阳俱升逆，郁冒而厥”，以肝木内寄相火，易升易动。叶天士论治厥证独重于厥阴肝脏，郭任[6]认为在现代医学中此厥证机制为肝脏免疫不协调、肝细胞氧输送与消耗关系失调相关，说明其无论宏微均与肝密切相关，且或动乱或变厥皆为肝病之变，古今皆恐其为“死证”。

至于阳明，一者《四圣心源·厥阴风木》言：“盖厥阴风木, 生于肾水而长于脾土。”木气舒达，木体长茂，全赖中焦运化。“阳明主润宗筋，宗筋主束骨而利关节”，治痿、颤取阳明，以阳明气血充而润宗筋，柔肝筋而平抽搐，则筋灵无患。《临证指南医案》谓“阳明胃土，独挡木火之侵辱”，阳明土实不至风动，阳气运行有常，阴平阳密，而风木息。二者“脾主四肢”“大肠外应皮毛”“脾胃虚则玄府不藏”，可见内外风的出现，实因中宫不实，而致反复发生。李果烈教授常以祛风凉肝，培土息风而止震颤之症，并认为初期平肝祛风后，即应补中扶正[7]。因此若厥阴在风木镇乱之际，以阳明气血定内风、抗外风，是防病缠绵难愈的重要制术。三者南阳先生言“厥阴之气上干，阳明气不降”，大肠主阳明阖降，李梴在《医学入门》中言“肝与大肠相通”，因此大肠上应肺以助肃降宽胸，中承于中宫，抚泻有路，下清肝肾浊物，不至壅塞，气血周流，阴阳承接，进退有度，厥阴生化无碍，乃绝厥患。赵杨常运用通腑法治疗阴阳厥证，以其畅腑气、布气血、开窍络，又急下存阴而防阴竭阳脱，所谓不仅厥阴之肝与阳明肠腑相系，厥阴厥证更是以腑畅为逆转阴阳绝象之法门[8]。

实际上，“厥阴不治，求之阳明”在本质上并非治弃厥阴，而是先厥阴肝木之治，再引阳明中宫之化，以阳明之气血调畅，中宫有安养镇乱之气，养土脏以充肝体，定中土乃平肝风，清君侧乃安万民，脾胃升降复常，肠腑畅通无阻，病复有望。

2 AIH“厥阴为病”与“阳明为治”的病因病机联系

2.1 AIH病位在肝，病态似风易厥，位属厥阴肝病

AIH病位居厥阴经脏，AIH症常见“黄疸”“胁痛”，此病为先天不足、自戕之体，又因受药、虫、毒戕害肝脏本体，久而血瘀、痰浊内窒，更伤肝柔之性，而逐渐成枯木纤维之状或缩小硬实结积内生。肝经循胁肋，夹胃，络胆，见“呕恶”“黄疸”为多为经气逆行或致胆液外溢，三焦受阻；木气乱横，暴烈之气外溢胁，胁肋引而作痛，症显于肝之经脏；俞根初认为厥阴病其质为手、足厥阴经与相关脏腑的病变，AIH属厥阴肝病之畴[9]。其病机之一为禀赋不及，毒损瘀虚，肝气滞逆。

AIH病形类厥阴风木，AIH病见时常有并见“痒风”“震颤”“厥证”等症者，AIH出现此症往往并病于原发性胆汁性胆管炎，二者同根于禀赋，多有互见，病深难解。且不论风乱于少阳之甲木，乃清汁外溢，因风生痒，钱英教授提出在AIH的发病“风”为主要病机之一，因血虚、血燥和阴虚而风动，并指出病中出现瘙痒干燥、关节疼痛游走等症状均因于此[10]。同时肝体自戕，应风而显，如木受风摇，烦动扰乱，入巅脑之患而搐动不安，现所谓AIH危症肝性脑病之“扑翼样症状”，此肝风之罚，统领之败。长期AIH病程中，突然急重时出现肝性昏迷，硬化破裂等危候，其因为本有精血亏乏，气血紊乱，加上上焦气机瘀滞，胸中宗气不澈，中焦虚馁负累，下焦肝肾难守，后阴阳周流不接，内陷病邪，乃至邪由气入血，脾肾两败，吐衄便血，阴阳不接，终至厥症。其病机可为肝风动乱，痰气厥逆。

2.2 AIH以阳明充体用，中土固木消风，通降调衡肝木

AIH肝经受阳明之气，肝体受阳明气血所充，肝用受阳明气机升降而疏泄升展。阳明治之同时脾胃二经或支脉同过于肝，其气血生化而源源输养。阳明重在以升降脾胃的方式，令AIH中肝用疏泄不及，升发不足之时的肝血络瘀浊、肝玄府壅塞、肝经湿热留滞可得一中流之气而升降上下，可见在厥阴之法乏效时以阳明可明显推动气血运行、浊闭清除，如降胃气升脾清而“呕恶”消，祛脾湿清胃热而“黄疸”褪，散脾精和胃气而“晦暗”除。AIH较其他慢性肝病更为隐蔽不解，又常有害于他脏的表现，阳明为治时多以后天补先天，木有土养则缩萎肝体方有机会起萎复形，补其不足而效果显著，《内经》谓“正气存内，邪不可干”，则中土正气充足更易于已经留存的病邪的祛除，也使同源他病共显时令剽悍跋扈之气偃旗息鼓。

AIH中种种风动之症状与脾胃薄弱相关，AIH患者常有食欲大减，消瘦，病情急速危重，或名为“虚劳”者，早见于《圣济总录》《轩岐救正论》等[11]指出“虚劳”一病以虚损为本，阴阳交尽，内滞瘀血，与AIH后期由于肝体耗竭、中宫空虚、阴阳乏脱不相承接而出现极度乏力、震颤神昏、时有寒热的病机相吻合。叶天士提出“胃土大虚，中无砥柱，俾厥阴风木之威横冲震荡”，强调了阳明充盛的重要性，阳明养气血，灌四旁，固肝木，解肝肾之气郁，布瘀结之血津而疗摇摇欲折之悬木。国医大师张磊在AIH合并PBC的重叠综合征伴有皮肤瘙痒时常用健脾利水、祛湿解毒之调运中焦大法[12]；有实验表明在调整肝硬化后期肝性脑病患者的肠道菌群时，及时补充肠内营养者，病死率明显降低，生存率升高[13]。

同时AIH进展过程中或出现厥证时往往伴有大便不通，或时有腹胀，此症主要病机是肝气冲逆、肠失通降、阴阳不接，曾亚军[11]在研究AIH的古代文献中发现，在宋以前以《黄帝内经》“中满者泻之于内”为导而广泛使用畅调大肠法；在肝性脑病出现震颤时，病机多为脾胃衰微、痰浊盘踞，当益脾胃，化痰浊，同时正虚要以补润之品益肝肾而畅肠腑[14]；在AIH后肝硬化患者保持进食并加乳果糖、三黄制剂等保持大便通畅的患者较常规治疗发生昏迷以及出血的概率大大减少[15]。可见阳明腑畅，通达上下，承接阴阳者可明显减少厥阴终末危象的出现。

3 “厥阴不治，求之阳明”在AIH辨证施治中的运用

3.1 木郁土虚，疏木开郁，当重理土升降

此证型为厥阴木郁，阳明土虚，多见AIH病症初期，有胁胀、口干、口苦、有寒热、腹胀满等症状。常见之治以疏肝顺达开郁，临证可用方以《本事方》枳壳煮散合四逆散加减，柴胡既可疏解肝郁，升清阳，合春生之令为佳；以枳壳宽气消积，行肠道纵轴之气滞；半夏降气下行，理肠道横轴之气痞；川芎辛温入肝，气血通调，血活而舒筋，除痹而挛痊。总当活血行气，通流玄府，疏泄肝用，兼以抑制免疫过度激活。朱丹溪常以川芎、柴胡等疗鼓胀、胁痛等肝病，解肝之虚郁，同时杨洁等[16]研究发现川芎可以下调TIMP-1/MMP-1而促进细胞外基质降解，减少其沉积，从而减缓AIH肝纤维化的发生；金实教授治疗AIH时以“流气和络”为治则，运用疏、利以流畅气机，和畅肝络[17]。然疏木之疗恐有化燥耗气之弊，肝血不濡，难合胁肋，往往稍展其眉又复烦躁之苦，春木非沃土而不长，当求中宫脾胃之治。

木郁用辛散酸泻至于中和，以甘缓拨乱反正，因此在疏肝之基础上，升清阳而降浊阴，当重在健脾泄胃，祛湿通阳，伸其郁，养其土，导其滞。清代黄元御《四圣心源·劳伤解》言“脾升则肾肝亦升，故水木不郁；胃降则心肺亦降，故金火不滞”，用方当分脾胃，脾弱，则参苓白术散、四君子汤，助土德而升肝木；当归芍药散、逍遥散，益荣血而养肝阴。胃强，则二陈汤、左金丸，和胃气而清木火；防风通圣散、金铃子散宣气机而止胁痛，山药最以培土为长，补中有消可散肝中肿硬，“山药补阴虚，消肿硬，健脾气”，为肝体所欲，肝用所喜，实验研究表明山药对肝损伤、肝-脑轴均有明显益处，并能对AIH等肝病进程中肝缺血再灌注损伤中的肝和脾组织损伤有保护作用[18]。常占杰教授诊治AIH等慢性肝病时，常运用“肝脾同治”法，对于肝郁脾虚者以逍遥散，同时以健脾而行气利水、祛湿退黄，皆为求中宫之术[19]。钱英教授认为在AIH的治疗过程中，常醒脾呆、运脾湿、清脾热、健脾虚、温脾寒；降胃逆，祛胃寒，养胃阴，润胃燥，和胃气以顾护中州[10]。

3.2 风动厥逆，回厥平风，当求安土畅腑

风有动颤之症、逆厥之变，其程度与表现不尽相同。证型为肝风内动，外风常见于AIH中后期，合并有原发性胆汁性胆管炎或其他免疫系统疾病时，可见皮肤瘙痒、黄疸、消瘦、失眠、手足颤蠕、错语喃喃等症状，治之常用降气祛风、平肝息风之法，剽悍之将，当按而收之，木摇生风引热，清其郁热，扫其肝风，临证用《医学衷中参西录》镇肝熄风汤加减，药以石决明独入肝家，生木而制阳光，其以珍珠母为使平肝潜阳；龙骨收敛浮越之正气，摄阳以归土，兼牡蛎推挽空灵之阴阳，据阴召阳；磁石重可去怯，代赭石降逆平肝。此证AIH发病者多年过耳顺，形瘦而质弱，平肝后虽风动之症好转，仍有寐差、神乱、目盳、爪甲色晦等气血虚滞的症状，为气虚不行，血滞不濡，瘀结于肝脏脉络，新血攻冲，死血阻遏，此后竭精耗真，将更早更快的进入阴阳不接、摩荡乱象的阶段。因此景岳言“凡欲治病者，必以形体为主；欲治形者，必以精血为先”，其本在禀赋不足，先天不足以后天补之，精血生源于阳明中宫，则养精血以充其渊，当代仝小林院士在临证治疗自身免疫性肝病时运用养血调精，同补肝肾，顾护阳气，以不换金正气散、独活寄生汤等方药治疗取得佳效[20]；关幼波、邹良材两位肝病大家也都以“同补脾肾”“共养阴血”“化瘀息风”为治肝大法，同时若阴阳同补，补阳时极为谨慎，防助热而使邪气复现[21]。

若风木逆动为厥则证型为气厥血郁，阳明腑实，多见于AIH突发而危重时，有极度乏力、纳食点滴、昏迷、出血、便秘的症状。是由于厥阴阴阳交尽，进退两难而厥，厥阴肝木气血并逆而厥，治之开窍回厥，和调阴阳，临证用方以《丹溪心法》乌梅丸加减，其已有四逆汤之意以姜、附开窍回厥，乌梅味酸，可入厥阴经脏而调阴阳，“厥阴之主, 先酸后辛”，在加细辛、桂枝等辛温之品，阴尽而阳生，自内疏泄气血，并酸收敛精下行，解毒消积。陈英杰等[22]用乌梅丸治疗AIH、肝硬化等慢性肝病后期阴阳不接，厥阴进退之症见有良效。然而许多病人昏迷开窍后虽醒而神志却久久不清，气力难以恢复，寒热时发，而在灌肠或排便通畅后症状乏力、寒热症状却显著改善，可见厥象而虚极乏力更可能是有滞结而气血不通，“大实有羸状”，此时当求之阳明，宽其肠腑，通降为要，清阳明积滞。

《血证论》言“大肠之所以能传送者，全赖于气”，其治当“通腑”，通下与消积并行，化痰与解毒共用。临证选星蒌承气汤加减，《神农本草经》谓芒硝“主百病，除寒热邪气，逐六府积聚，结固留癖”；硝石主治五藏积热、胃胀闭，涤去蓄结饮食，推陈致新，除邪气；紫苏“降冲逆而驱浊，消凝滞而散结”；瓜蒌可涤荡积滞、洗瘀浊；大黄领帅诸药，通积解毒，肠腑得通，肝气得畅，三焦得通，阴阳顺接。同时，AIH其本为正气亏虚，“通腑”忌投峻猛，当缓图求平。现代临床发现，有学者基于“肝肠轴”运用疏肝化滞法治疗肝性脑病，可改善肝酶，缓解肝损伤[23]。同时曹婷[24]通过地五养肝加味方调节自身免疫性肝病患者的肠道菌群，可以改善肝肠免疫、缓解炎症损伤，还能降低血浆内毒素水平,改善肠源性内毒素血症，明显改善神志等症状。

4 验案举隅

患者，女，54岁主因“胁痛半年余，伴肝功能异常3月”于春分日初诊,患者半年余前出现胁肋部隐痛，时胀时刺，纳食荤浊、情绪不佳时加重，查肝功示：ALT 163.4 U/L，AST 153.2 U/L，GGT 190.9 U/L，ALP 155.4 U/L，TBIL 10.3 μmol/L，DBIL 5.8 μmol/L，γ-球蛋白 81 g/L；抗体：IgG 21.30 g/L，IgA 3.20 g/L，抗LC-1抗体(+)，ANA(+)，SMA(+)。刻下见：胁肋部时有刺、胀痛，口干、口苦，身重乏力，头昏痛，自觉寒热，情绪抑郁，夜间入睡困难，大便质干难解。既往甲状腺功能减退病史。望诊见形瘦，面晦，唇瘀暗，舌黯略红、苔灰黄腻，脉浮弦大。现代医学诊断：自身免疫性肝炎；中医诊断：厥阴胁痛(肝郁脾虚、瘀血夹风证)；治则治法：疏肝实脾，祛风活血，消瘀散结，通利二便。口服泼尼松联合硫唑嘌呤治疗。中药以大柴胡汤、六君子汤合升降散加减：柴胡10 g、黄芩10 g、生地榆10 g、炒槐花10 g、酒大黄10 g、姜厚朴10 g、芒硝10 g、蝉蜕10 g、炒僵蚕10 g、姜黄10 g、北沙参15 g、赤芍10 g、清半夏10 g、桂枝10 g、茯苓10 g、牡丹皮10 g、郁金10 g、茜草10 g、炙甘草15 g。14剂，日1剂，颗粒剂。

二诊，患者胁痛、口干口苦缓解，夜间刺痛、乏力减轻，面色较前清亮，身体较前轻快，寒热退，大便质秽浊转稀，患者舌苔转净，脉弦大之势缓和内收，续以上方，增茵陈15 g、醋延胡索10 g、桃仁10 g、旋覆花10 g、炒蒺藜15 g、白花蛇舌草15 g、山药15 g、女贞子15 g、墨旱莲15 g、黄精15 g、当归10 g、柏子仁15 g。28付，日1剂，颗粒剂。

三诊，患者症状基本消失，纳眠可，复查肝功示：ALT 31.4 U/L，AST 32.0 U/L，GGT 26.8 U/L，DBil 1.8 μmol/L，γ-球蛋白 46 g/L。续服上方14剂后，激素减量，小剂量维持，并嘱调畅情志，慎食油腻生冷之品，减少余邪复攻的可能。

按 患者于春日来诊，可见在木时发病易进展，望见患者面色黄中见黑滞，舌质黯红，此为肝滞；形瘦发黄少，为形体虚损之象，为本虚之体。胃腹胀满，大便未通，为阳明之实结不去。辨其病为厥阴胁痛，机为肝郁脾虚，瘀血夹风。此病过少阳厥阴，已有阴阳摩荡，单用疏肝平肝之品难以奏效，当守中宫，平厥阴之乱。肝胆气郁，以柴胡、黄芩和解少阳，应春生之令；中宫虚馁，炙甘草、茯苓、炒白术健脾益气，护卫中宫。求之阳明，而求胃腑、大肠，降胃气，畅肠腑，应承气之法；加以丹皮、地榆、茜草等凉血沉降，再合升降散行气逐瘀。诸药升降并用，安抚过妄之肝气，填补脾清，畅行胃气，下通肠浊，邪气得以从二便而出。此时肝之邪气较盛，虽阴阳虚损，但脉浮弦有力，治疗以攻邪为主，攻中有守。二诊时，患者肝病状态明显改善，攻邪之品久用伤正，加之甲状腺功能减退病史，以阴阳俱虚为本，治以凉血祛风，化痰通络，再细填中焦，增炒蒺藜、白花蛇舌草散结利湿解毒，佐以熟地、黄精、二至丸等填补肝肾精血；辨其久病已入血络，兼之神怯瘦损，忌辛香刚燥，遂加旋覆花、桃仁、柏子仁、归须辛润以活血，兼能泻下。三诊患者实验室指标及人体状态明显好转，但由于痰湿瘀血胶结日久，蕴而为毒，非量少时短所能起效，必顺应四时、脏腑之性，给邪以出路，细细透之，勿伤气血，方有转机，后已减西药激素用量，嘱其将息调养。