基于“心脾相关”理论辨治冠心病合并抑郁探讨

刘佳 张立晶 金晓 张健真 黄凯琳 吴焕林

冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称“冠心病”)是临床最常见的心血管疾病之一，据《中国心血管健康与疾病报告2021》推算我国心血管疾病现患人数3.3亿，其中冠心病患者1139万，冠心病的发病率及死亡率仍呈持续增高趋势[1]。抑郁(包含抑郁状态、抑郁症)一直以来被认为是冠心病的重要危险因素，二者相互影响，相互促进，严重影响了疾病的预后[2-3]。中医学一直强调“形神同调”，重视情志因素在疾病发生发展的重要作用，该理念对于冠心病合并抑郁的防治具有重大的指导意义。笔者团队师出国医大师邓铁涛教授，在继承邓老“五脏相关”理论的基础上对“心脾相关”理论进行了深入研究，广泛运用“心脾相关”理论治疗心血管疾病，笔者团队认为本病的发生、发展及预后与心脾密切相关，心脾气虚为发病之本，因虚致痰、瘀、郁内生，虚、痰、瘀、郁互结导致疾病的发生，基于“心脾相关”理论认识冠心病合并抑郁更能把握疾病的本质。本文试从心脾相关的理论基础、疾病的中医病机及临床辨治几个方面展开探讨，以期为临床提供一定的指导。

1 心脾相关的理论基础

心脾相关理论为邓铁涛教授“五脏相关”学说子系统之一，心脾两脏母子相生、经络相贯、阴阳相承、气血相济、神志相合，两脏关系尤为突出，因而具有理论和实践的重要意义，心脾相生相存，若一脏为患，则取其一者治之，方可辨治心脾之病[4]。

1.1 母子相生、经络相贯

心属火，脾属土，心脾母子相生，亦谓之火土相生。心生血，血滋灌脾体，温运脾阳，激发脾气，助脾运化[5]；脾为后天之本，气血生化之源，心火得脾土的充养而生生不息。心居上焦，脾胃居中焦，二者经络相贯，其一，心脾两经本经经络相连，气血阴阳互通；其二，胃之大络与手少阴心经相通，而脾与胃互为表里；其三，小肠大肠隶属脾藏系统，而心与小肠互为表里。

1.2 阴阳相承、气血相济

心居胸中，阳中之至阳，为太阳；脾居腹中，阴中之至阴，为太阴。阴阳互根互用，属阳者阳气自当从上而下，属阴者阴气自当由下而上，所以心阳暖脾土，脾阴资心阳。气血方面，心主血，脾主运化、主统血，心脾相互协同，血液方能正常化生与运行，气血方能充盛和畅，《景岳全书·传忠录·脏象别论》曰“血者水谷之精也。源源而来，而实生化于脾”，《金匮要略编著》云：“五脏六腑之血，全赖脾气统摄。”

1.3 心神脾意、神志相合

精神活动虽由心所主，但亦与脾关系密切。一方面，气血是精神活动的基础，而脾为气血生化之源，脾健则气血充沛，精神得养，是故《灵枢·平人绝谷》有言：“血脉和利，精神乃居。故神者，水谷之精气也。”另一方面，心藏神，主导人的精神意识思维活动，脾藏意，为认知活动的中间环节，情志变化的枢纽，心神脾意，二者神志相合，共同维系着人体正常的精神情志活动。有学者认为心所藏之神担任与外界事物接触的任务，具有观察和获得外界信息的能力，而“脾意”在认知过程中，起着平衡调节作用，是信息加工的枢纽[6]。

2 基于心脾相关理论辨治冠心病合并抑郁病机概要

冠心病属中医学“胸痹”等的范畴，基本病机为心脉痹阻，抑郁属于中医学“郁证”等的范畴，基本病机为气机郁结[7]，二者之所以常同时出现，主要是因为二者之间的病机存在很多相似之处，病性均属本虚标实，以心脾气虚为本，气郁、血瘀、痰浊为标，虚、痰、瘀、郁之间相互影响、互为因果，也是冠心病与抑郁之间相互传化，冠心病合并抑郁形成的关键。

2.1 心脾气虚为疾病发病的内在基础

赵刘乐等[8]对160例冠心病患者进行中医体质分析发现气虚质占比达29.38%，同时通过对老年冠心病患者抑郁情绪与体质的相关性研究发现气虚质、气郁质为其独立危险因素。可见气虚在疾病的发生中占据着重要位置，其中尤以心脾气虚为要。李东垣《脾胃论·脾胃虚实传变论》云：“不因虚邪，贼邪不能独伤人，诸病从脾胃而生明矣。”疾病早期，劳逸不当、饮食失节、七情内伤首伤脾胃，脾气受损，赖心气以自救，久则心气亦伤，渐成心脾气虚之证，心脾互损，则其虚愈甚。脾为气血生化之源，脾虚不运，脏腑、经络、四肢百骸失其濡养，生理功能受损，易生他病；脾胃为脏腑气机升降的枢纽，脾胃受损，升降失常，易致五脏气机郁结；情志活动以脾胃所运化之水谷精气为物质基础，脾运失司，化源不足，情志失于调节；脾主运化水湿，脾虚失运，痰浊内生；心脾共司血液生成与运行，心脾气虚，血行失常，内生瘀血；痰瘀兼挟随气机升降，无处不至，诸症遂起，是故心脾气虚为疾病发病的内在基础[9]。

2.2 痰、瘀、郁为疾病发病的主要病理因素

痰、瘀、郁既是疾病的病理产物，又是疾病的重要致病因素，其产生主要因于心脾气虚，其间可相互转化，痰瘀可致郁，郁又可生痰瘀，反过来痰、瘀、郁又会对心脾功能产生影响，使其气虚更甚。

2.2.1 因虚致痰、致瘀 脾为生痰之源，一方面，脾主运化水湿，脾失健运，水液运化输布失常，清者不升，浊者不降，停而为湿，聚而为饮，凝而为痰。如《证治汇补》所言：“脾虚不运清浊，停滞津液而痰生。”另一方面，脾胃居中州，为一身升降之枢纽，脾虚失运，传输不利，阴阳气机升降失常，清浊易混，痰浊内生。瘀之所生，主要来源以下几个方面：(1)脾虚宗气匾乏，运血无力，脉道不畅成瘀；(2)脾虚失运，气血生化乏源，气亏血少，脉络空虚，血滞而成瘀；(3)心气不足、行血无力，脾气虚损、统摄无权，血行失常而成瘀；(4)心气虚日久致心阳虚，阴寒内生，血脉不温，血行涩滞成瘀。

痰瘀同属津液病变，二者可相互影响，互为因果，痰可致瘀，瘀可致痰，《医学正传》“津液稠黏，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊”，《诸病源候论》“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水结聚不消散，故成痰也”；痰瘀又常相兼为病，痰阻则血难行，血瘀则痰难化，痰瘀深伏于血络，日久形成痰瘀互结，固结难祛[10]。如《丹溪心法》所言：“痰挟瘀血，遂成窠囊。”邓老认为痰是瘀的初期阶段，瘀是痰的进一步发展，二者之中更重视因痰致瘀，病属正虚者病为轻，湿邪蒙蔽者次之，痰浊痹阻者为重，痰瘀合邪者则最危[11]。

2.2.2 脾胃升降失和、气机郁结 脾胃为脏腑气机升降的枢纽，脾升胃降，气机升降有常，则情志条达，若脾胃受损，当升者不得升，当降者不得降，五脏皆受其害，从而导致五脏气机郁结。如《四圣心源》云：“阴升阳降，权在中气，中气衰败，升降失职，金水废其收藏，木火郁其生长。”另一方面，脾胃升降相因，调节津液代谢平衡，升降失常，津液不能正常输布，脏腑形体不能正常濡养；内生痰、湿，停滞脏腑经络，扰乱神明，神志受扰，情志不舒而生郁[12]。

2.2.3 脾意不充、心神不藏、郁证内生 《灵枢·本神》：“脾藏营，营舍意。”营气乃脾胃运化产生之水谷精气精华部分入于脉中而成，人的意识和记忆等精神活动有赖于营血的濡养，脾虚则营血化生无源，脾意不得充养；“心藏脉，脉舍神”，血液充盈是精神安守的物质基础，脾虚生化乏源，心血不足则神失守藏；心脾两虚，脾意不充，心神不藏，情志失于调达，则生郁证[13]。此外，思本脾志，思虑过度，耗伤心脾，意无所主，神无所归，郁证内生，如《问斋医案》载：“忧思抑郁，最损心脾，心主藏神，脾司智意，意无所主，神无所归，以故神摇意乱。”

2.2.4 痰瘀致郁、郁致痰瘀 《灵枢·终始》曰：“血脉闭塞，气无所行。”痰瘀客于脏腑经络之中，阻滞气机，可加重气郁；痰瘀兼挟随气机升降，上扰清窍，蒙蔽心神，神志逆乱，气机失调而致郁。郁致痰瘀，气为血帅，气郁易致血行郁滞，瘀血内生；“气有余便是火”，气郁日久化火，迫血妄行、灼伤脉络可成瘀，同时，火热伤阴、津伤血滞亦可成瘀；气能行津，气滞可造成津液运行输布失常，津凝液聚成痰，《仁斋直指方》所云：“气结则生痰，痰盛则气愈结。”

2.3 虚、痰、瘀、郁互结是疾病发病的关键病机

冠心病与抑郁之所以常合而为病，其根本原因就在于二者存在虚、痰、瘀、郁相同证候要素，心脾气虚为发病的内在基础，冠心病以痰浊、血瘀为重，抑郁以气郁为主；心脾气虚、痰瘀郁内生，痰瘀致郁、郁致痰瘀，痰瘀郁久居，则心脾气虚愈甚，虚、痰、瘀、郁互结互损，耗气伤血，致气郁更甚、心脉痹阻，从而导致冠心病合并抑郁的发生，故谓虚、痰、瘀、郁互结为其关键病机。冠心病和抑郁的传变主要包含以下两个方面，其一，“病久而生郁”，生变的最重要的原因在于冠心病中后期，痰瘀阻滞脉络，对脏腑整体的气血运行产生影响，气机运行受阻愈甚，经气血脉结聚而不得发越，表现于外即“郁”的症状；其二，“郁久而生病”，主要因于郁证气机郁滞日久，脏腑功能受损，气血运行失和，痰瘀内生；或气郁日久化火，炼液为痰，迫血妄行、灼伤脉络、津伤血滞成瘀；痰瘀久而入络，致心脉痹阻而发为胸痹。冠心病合并抑郁形成之后，虚、痰、瘀、郁互结互患，病情愈趋深重锢结，致疾病缠绵难愈。

有学者将“毒”也作为冠心病合并抑郁的病理因素，认为痰、瘀、郁久蕴化热，热灼血脉，可致毒邪内生，一旦外因引动、蕴毒骤发，蚀肌伤肉，痹阻心脉，导致病情突变，出现不稳定性心绞痛、急性心肌梗死、心源性猝死等急危重症[14]。然笔者认为“毒”为痰、瘀、郁之渐，是疾病发展到一定阶段形成的病理产物，是疾病传化的征兆，不属于疾病的常态。

3 冠心病合并抑郁当从心脾论治

3.1 调脾护心以固其本

本病以心脾气虚为本，因而治疗上以调脾护心为要。治以“调脾”而非“补脾”，因部分患者存在虚不受补，过用补脾，反遏气机；“护心”而非“补心”，因心气虚的根本在于脾虚；脾为后天之本，气血生化之源，全身气机升降之枢，脾统摄有力，则气血生化有源，运行有度，全身气机得以通畅流转，痰、瘀无以为聚，如《医学求是》所言：“中气旺则脾升胃降，四象得以轮旋。中气败则脾郁而胃逆，四象失其运行矣。”药物上可选用党参，用量一般不超过18 g，不宜重用，本病虚实夹杂，多用反易导致补滞，不利于豁痰通瘀，气虚甚者可参芪并用，或易党参为人参；气阴不足者，加麦冬、五味子、党参改太子参，或西洋参另炖兑入；兼血虚者，加黄精、鸡血藤、桑寄生；兼肾阳虚者，加淫羊藿[9]。

3.2 痰瘀并治、气血同调治其标

痰、瘀、郁互结为病之标，治疗上强调痰瘀并治、气血同调，初期重益气除痰，兼以活血化瘀，后期痰瘀互结，则除痰与化瘀并重；痰之所生主要因于脾虚失运，药物上可选用茯苓、炒白术以益气除痰；橘红燥湿化痰、法半夏温化寒痰、竹茹清热化痰，橘红兼理气行滞、竹茹兼宽中行气、法半夏兼调脾和胃；痰浊明显者，加薏苡仁、石菖蒲；血瘀之象较轻者，可选用丹参、三七、赤芍以活血化瘀；血瘀兼有血虚者，可合四物汤加减；瘀血停滞、胸痛甚者，可合失笑散、水蛭；本病之郁结主要在于中焦，治疗上主要以调畅中焦气机为主，不过分强调使用行气之品，适用行气药，如柴胡、枳壳等；气滞甚者，可加青皮、香附；气郁化火者，可加丹皮、栀子。疾病发展到后期，痰、瘀、郁日久，化热酿毒，出现毒邪内蕴者，可选用黄芩、黄连、金银花清热解毒。

3.3 因时制宜、关注疾病的传变顺序

如前文所述，本病在发展过程中，郁可致病，病久也可致郁，二者互为因果。因此，在临证时，当关注治疗顺序，因时制宜。“因郁致病”时，患者往往在胸痹证候出现之前即存在郁证表现，常表现为胸闷胸痛、心悸、善太息、胁肋胀痛、倦怠乏力、少气懒言、多愁善感、不喜与人交流，舌淡苔薄白、脉弦细，治疗上首先强调治郁，郁之所生，因于心脾，土不疏木亦在其中发挥着重要作用，治疗以健脾疏肝养心为主。在冠心病“因病致郁”时，治疗以胸痹治疗为主，重视患者因病所致之郁，病、郁兼顾，在调脾护心，化痰祛瘀的同时，适当合用解郁之品[15]。

4 小结

心脾为母子之脏，二者生理相关、病理相及，关系突出，“心脾相关”理论为目前“五脏相关”学说中研究最为深入的一个系统，不仅广泛用于指导临床疾病的治疗[16-17]，而且许多研究人员也开始尝试从肠道菌群、脑—肠轴等现代医学的角度解释其科学内涵[18-19]。基于“心脾相关”理论辨治冠心病合并抑郁，心脾气虚为发病之本，气郁、血瘀、痰浊为发病之标，痰、瘀、郁因心脾气虚而生，邪气久居体内，正气愈虚，致虚、痰、瘀、郁互结为患，邪气锢结难祛，病情缠绵难愈。临证时，当把握疾病的本质，厘清疾病的传变顺序，依据虚、痰、瘀、郁主次不同，分而治之，灵活组方，以常达变，方能收获良效。今后可进一步开展相关临床与基础研究，结合中医四诊及理化检查，建立虚、痰、瘀、郁互结的辨证量化指标，基于“心脾相关”理论构建冠心病合并抑郁的中医防治体系，从而更好的指导临床。