造口周围潮湿相关性皮炎预防管理的证据总结

郭琼 刘春芳 张静 王孜恒 霍蕊 崔苗

(1.蚌埠医学院护理学院，安徽 蚌埠 233000；2.蚌埠医学院第一附属医院，安徽 蚌埠 233000)

2021年1月，国际癌症研究机构团队在《临床医师癌症杂志》发表了最新的全球癌症统计报告，报告中指出，结直肠癌的发病率和死亡率仍高居第3位(10%)和第2位(9.4%)；通过比较，结直肠癌的标化发病率与死亡率方面我国均高于世界平均水平[1]，手术治疗及术后行肠造口术是治疗结直肠癌最广泛的手段[1]。虽然肠造口在一定程度上缓解了患者的病痛，但因为患者术后正常生理功能、躯体功能的改变，而且多数患者对肠造口常规护理知识和造口袋更换技巧掌握不足，在院外易出现各种并发症[2]，其中以造口周围潮湿相关性皮炎最为常见。造口周围潮湿相关性皮炎(peristomal moisture-associated skin damage,PMASD)定义为与潮湿相关的皮肤炎症和糜烂，始于造口与皮肤交界处，可向外延伸约10 cm的半径[3]。主要表现为造口周围局部皮肤发红、水肿、皮肤损伤、渗血渗液多发、严重者诱发感染[4]。国内研究[5]表明，PMASD发生率为33.3%。国外研究[6]报道肠造口周围并发症发生率为10%～77%，其中出现肠造口周围潮湿相关皮肤损伤的患者占比高达86.2%。可能因为不同医疗机构针对此并发症的干预方法和资源应用不一致，同时也说明针对PMASD护理缺乏统一的护理标准和依据，针对PMASD的预防及护理国内外虽然已有部分高质量的指南共识等，但相关内容较为分散，部分内容缺乏明确的证据等级和推荐强度，科学性及实用性不明确，不便于临床转化应用。鉴于此，本研究通过系统检索、评价及总结PMASD预防管理相关的证据，旨在提高护理人员对于这一问题的认识和理解，促使医护人员充分发挥主观能动性，积极参与到PMASD的预防和管理中来，为开展临床科研和护理工作提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1提出临床问题 采用PIPOST确定循证问题。P(population)：因恶性肿瘤行肠造口术且年龄≥18岁的患者；I(intervention)：造口周围刺激性皮炎的预防和管理措施；P(professional)：医护人员；O(outcome)：PMASD发生率，PMASD预防与管理相关知识知晓率，PMASD标准化预防和管理流程；S(setting)：医院；T(type of evidence)：包括指南、专家共识、系统评价和证据总结。

1.2检索策略 根据证据资源金字塔检索相关临床指南及肠造口主题网站，包括美国伤口造口失禁护士协会(wound，ostomy and continence society，WOCN)，世界造口治疗师协会(world council of enterostomal therapists，WCET)、加拿大安大略注册护士协会(registered nurses' association of ontario，RNAO)、医脉通、梅斯医学等。数据库包括Pubmed、中国知网(CNKI)、中国生物医学文献服务系统(SinoMed)、万方数据库、OVID数据库、Embase数据库、Cochrane Library等，提取相关临床实践指南、证据总结、系统评价。采用主题词和自由词相结合检索方式，以Pubmed为例：("Ostomy"[MeSH Terms] OR "ostomies"[Title/Abstract]) AND ("Dermatitis"[MeSH Terms] OR "Dermatitides"[Title/Abstract] OR "peristomal moisture associated skin damage"[Title/Abstract])英文检索词为“ostomy/ostomies,dermatitis/dermatitides/peristomal moisture associated skin damage”，中文检索词为“造口/造口术、潮湿相关性皮炎/皮炎/皮肤损伤”。检索时限为建库至2021年6月1日,语种为中英文。

1.3文献纳排标准 纳入标准：(1)文献研究对象为成人肠造口患者且涉及PMASD的相关内容。(2)研究类型为循证指南、最佳实践、专家共识、证据总结和系统评价。(3)语言为中文或英文。 排除标准：文献信息不完整、已更新、无法获取全文或质量评价不通过的文献。

1.4文献质量评价

1.4.1文献质量评价标准 指南的评价采用2017版AGREE Ⅱ(appraisal of guidelines research and evaluation，AGREE)评价工具[6]，该工具包含范围及目的、涉及人员、清晰性、严格性、独立性、适应性6个维度共计23个条目，每个条目评分最低分1分，最高分7分，运用计算公式计算每个条目的标准化得分，得分越高，指南质量越高。同时,结合各领域标准化得分与研究者的判断，将指南推荐级别分为3级：A级可直接推荐(6个领域得分均≥60%)，B级需一定程度修改后推荐(得分<60%的领域，且得分≥30%的领域数≥3个)，C级不推荐(得分<30%的领域数≥3个)。专家共识或团体标准、系统评价和RCT均采用2016版澳大利亚JBI循证中心分别对应的质量评价标准[7-8]进行评价。证据总结和临床决策均追溯其原始文献进行评价。

1.4.2文献质量评价过程 纳入指南由5名研究员进行独立评价，其中3名研究员在循证领域有丰富经验。其他类型文献由2名经过培训的研究员独立评估，如有任何分歧，则咨询第3名研究员以达成最终协议。当不同来源的证据相互矛盾时，则采纳最新文献中质量较高的证据[9]。

1.5最佳证据描述和汇总 对纳入文献进行证据提取汇总，共获取20条证据。采用2014版JBI证据推荐系统[9]将证据划分为Level 1～5级。

2 结果

2.1纳入文献一般特征 本研究初步检索1 966篇文献，去重筛选后共纳入11篇文献，包括包括临床决策支持1篇，指南5篇，专家共识/团体标准3篇，证据总结2篇。文献检索及筛选过程见图1，纳入文献一般特征见表1。

2.2评价者间一致性检验结果 本研究对5名指南评价员的评价结果一致性进行检验，结果见表2。6部指南ICC值均>0.8，P<0.005，显示评价者间一致性较好。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入文献一般资料

表2 纳入指南的ICC一致性检验结果

2.3纳入文献的质量评价结果

2.3.1指南的质量评价结果 本次研究共纳入5篇指南[11-15]分别来自UpToDate、WOCN、WCET及Pubmed，各领域标准化百分率和2项综合评价的平均得分见表3。根据AGREEⅡ[6]推荐标准，其中3部指南[11-13]6个领域的得分均≥60%，推荐意见为A级。另外2部指南[14-15]得分偏低需一定程度修改后推荐使用，推荐意见为B级。

表3 纳入指南质量评价结果

2.3.2临床决策的质量评价结果 本研究纳入1篇临床决策[10]，来源于UpTo Date数据库，共提取2条证据均来自同一篇指南[21]，指南评价结果如下：范围和目的得分91.67分，参与人员得分77.78分，指南开发的严谨性得分57.29，指南呈现的清晰性得分81.94分，指南的适用性得分83.33分，指南编撰的独立性得分91.37分，≥60%领域数为6个，推荐级别为B级。故证据予以纳入。

2.3.3专家共识/团体标准的质量评价结果 2名评价者对2篇专家共识[17-18]所有条目进行评价，采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心对意见和共识类文章的真实性评价标准，共6个条目，其中有研究[16]没有明确标注观点的来源，余所有条目评价结果均为“是”，全部予以纳入。

2.3.4证据总结的质量评价结果 本研究纳入2篇证据总结[19-20]，其中1篇[19]提取4条证据，分别来源于1篇指南[13]和1篇团体标准[16]均为已纳入文献；另一篇[20]提取5条证据，分别来源于1篇指南[13]，1篇专家共识[17]，1篇团体标准[16]，均为已纳入文献，证据等级沿用原始文献评价结果。

2.4最佳证据总结 通过对PMASD预防与管理相关证据进行汇总提取，总结出包括术前教育、造口定位、造口袋系统的选择与安装、术后评估指导、造口周围皮肤管理等5个方面的相关证据。见表4。

表4 PMASD预防与管理证据汇总

续表4 PMASD预防与管理证据汇总

3 讨论

3.1术前造口定位可有效降低造口周围皮肤并发症 《成人肠造口护理标准》[16]支持在术前1 d为患者进行造口定位，以患者取半坐卧位、坐位、弯腰、站立等不同体位时能看到造口为宜。Kim等[22]1项系统回顾与荟萃分析显示：术前造口位置的标记，使最常见的皮肤相关并发症减少了59%。Arolfo等[23]回顾性研究显示：造口周围皮肤损伤发生率高达54.0%，其中，未进行术前定位的患者占比70.3%。该研究结果支持了WOCN协会和ASCR[24]目前的立场声明，并为实践提供了强有力的证据。术前进行造口位置标记的科学性和有效性已经得到证实，但是急诊手术因为专业护士可能无法24 h待命，使得医生和手术患者很难在手术前标记手术造口位置；因此，接受非计划或紧急手术的患者可能无法从术前造口定位中受益。Zimnicki[25]完成了1项质量改进项目，对非专业护士进行造口部位标记的培训，该项目显著增加了术前造口位置标记和教育的患者数量，降低了造口周围皮肤并发症。李飞等[26]也主张积极培养专业的造口治疗师，进行系统的造口定位知识培训，规范推广造口术前定位。2020年WCET国际造口术指南[13]提出，支持培训医生和非专业护士做造口部位标记并作为A级推荐。目前，越来越多的研究者认识到造口术前定位的重要性，将其纳入科室的护理常规，使术前造口定位正确执行率大大提高[27]。更有学者提出实施以造口治疗师为主导的医、护、患共同参与的造口术前定位，以减少术后并发症的发生[28]。因此，应积极进行造口小组人员培训，鼓励进行造口相关项目质量改善，寻求更加符合临床实际工作的方法形成具有医院特色或科室特色的造口定位标准流程，提高术前造口定位的执行率和合格率。在临床环境中，这一做法还应该在得到决策者和临床工作者的支持，作为一项强制性程序在临床应用。

3.2合理选择与安装造口用品对于预防造口周围皮肤问题至关重要 造口流出的肠液或者粪便是引起的潮湿相关性皮肤损伤是口周皮肤问题的最常见原因之一。 术后4～6周，造口底盘的大小需要经常调整，直到新造口的大小和形状稳定下来[4]。 当造口袋使用时间过短、造口周围皮肤起皱、造口回缩或潮红、造口开口平于或低于皮肤水平、造口周围皮肤松弛时，考虑使用凸面造口底盘，必要时加用腰带[16]。研究[29]发现，合理选用凸面造口用品预防和治疗造口皮炎效果显著。熊荣春等[30]研究证明，凸面底盘与可塑贴环的联合应用使粪水性皮炎的发生率下降了55%。此外，随着对潮湿相关性皮炎生化过程的了解越来越深入，研究[31]发现，含有果胶、明胶、羧甲基纤维素、卡拉亚胶或瓜尔豆胶的水胶体源自天然材料，可从皮肤吸收多余水分，以减少皮肤刺激并改善皮肤粘附性。造口产品制造商也开始引进新的配方，如注入神经酰胺的皮肤屏障和可塑形皮肤屏障，可促进皮肤愈合和防止渗漏，对造口周围皮肤并发症风险较高的患者特别有用[32]。詹利平等[33]研究指出，水胶体敷料对降低造口周围皮肤损伤的发生率有益，已广泛应用于临床。朱敏等[34]研究发现，可塑防漏贴环防漏效果优于传统的防漏膏，使造口周围皮炎的发生率从28.57%降低至4.76%，皮炎治疗有效率从71.43%提升至95.24%。不同类型的造口产品和造口附件可用于预防治疗和管理与水分有关的皮肤损伤，但是应合理的选择使用。由于造口周围皮肤并发症个体差异性很大，建议不同的患者应采取个性化的护理方法，重点从被动反应转向主动预防。指导患者有效地识别、预测和管理与潮湿相关的皮肤损伤的原因，而不仅仅是治疗它，从而在根本上预防口周皮肤并发症的发生。

3.3术后长期的监测评估与指导 准确的评估有利于护理人员明确患者现存的或潜在的问题和延续护理需求,进而更好地服务患者[35]。研究[36]发现，造口患者对PMASD缺乏基本的辨别能力，仅38%的造口患者能意识到发生了造口周围皮肤损伤，其中80%未寻求专业人员帮助，寻求医疗保健的意向低，亟需合适的评估工具帮助患者进行PMASD的早期识别与评估。王慧等[37]建议对高风险患者进行简单的早期识别，并依据风险因素的不同状态水平实施针对性干预，以预防PMASD的发生。王蒙蒙等[38]、李加敏等[39]总结出，在选择造口周围皮肤评估工具时需要综合考虑工具的科学性、实用性和临床适用性，造口皮肤工具(ostomy skin tool,OST)可作为首选。WCET指南[13]及专家共识[17]也推荐使用经验证的口周皮肤评估工具OST，评估时机为术后即刻以及每次更换造口时，指导患者使用评估工具对造口周围皮肤进行全面评估，以准确可靠的方式记录损伤程度，并协助制定和评估管理计划。目前推广的造口皮肤评估工具均从国外翻译而来，本土化的评估工具少见，有学者[40]在自我选择造口产品评估工具的基础上进行改良，制定出造口身体形态自我评估工具，但推广性不强。造口评分表[41]因具体开发过程不明确，没有信效度的检验，临床应用效果有待验证。所以应积极开发原版造口周围皮肤评估工具，以满足国内临床护理实践的需求。

由专业造口护士对造口和造口周围皮肤进行持续评估，对于有效预防造口周围皮肤损伤至关重要。Erwin Toth等[42]发现，专科护士可以提前评估观察到造口患者无法察觉到的口周皮肤问题。WOCN最佳实践指南[15]也强烈建议长期由造口护士来监测造口和腹部轮廓的变化、造口和造口周围皮肤的状态。所以术后有必要由专科护士对造口患者进行定期随访，有效评估造口患者口周皮炎的高危因素。云红等[29]研究也表明，相对于未接受个性化指导的患者，接受专科护士指导的患者发生粪水性皮炎的比例更低。李亚楠等[43]研究发现，采用网络微信平台+可视化健康宣教+电话随访+护患互动及常规模式进行延续护理可有效降低造口周围皮炎的发生率。因此，应鼓励建立专门的造口小组形成多学科团队共同管理患者，条件允许时可利用线上与线下相结合的方式对造口患者进行持续有效的监督与随访，指导患者采取正确的方法预防和管理口周潮湿相关性皮炎。

4 小结

本研究通过系统检索、评价及总结PMASD预防管理相关的最佳证据,为临床工作提供了严谨的循证依据，形成了标准化、系统性的PMASD预防和管理方案，对开展临床科研和护理工作提供一定的参考和借鉴。本次检索纳入的文献主要为英文，与我国的经济、文化及宗教信仰等方面背景均有不同程度的差异，不宜直接应用于国内临床实践，建议在临床应用中应根据证据的可行性、适宜性、临床意义、有效性进行本土化的转化和应用，同时结合本科室实际情况、患者的经济水平、生活习惯等因素对患者PMASD进行整体化、个性化的预防和管理，有效降低PMASD的发生率及严重程度。