护士长循证实践中的实施领导力现状调查及影响因素分析

郭琴 吴修建

(重庆医科大学附属永川医院，重庆 永川 402160)

2022年4月，国家卫生健康委发布《全国护理事业发展规划(2021-2025年)》[1]，要求以提高护理服务质量和水平为核心任务，从而实现护理学科的高质量发展。其中，循证实践(evidence-based practice，EBP)的广泛采用、实施和维持被认为是提高护理质量和改善患者预后的重要措施之一[2-3]。然而，如何将循证证据与常规临床实践进行良好整合，为患者提供更为安全、有效的临床照护并减少不必要的医疗支出，一直是临床护理工作中持续存在的挑战[4]。研究[5-6]表明，医护人员的EBP行为受组织和个人等多种因素影响，包括循证证据的可用性及其与实践的相关性、循证证据和指南的传播以及特定医疗实践文化等。其中，领导组织变革对于EBP的有效实施至关重要，领导者具备促进或削弱组织变革和创新的能力，能够为EBP的有效实施创造积极的实践氛围以及促进员工对EBP的积极态度[2, 7-8]。实施领导力(implementation leadership，IL)是指使医务工作者能够在临床实践中使用研究证据的多维影响过程，包括对个人、工作环境和组织基础设施施加直接或间接影响的管理者的行为和活动[9]。简而言之，IL是管理者通过自身行为直接或间接地促进员工在临床实践中应用研究证据的过程[10]。然而，尽管护士长在证据转化中领导力的提高能够增强护士应用证据的能力，但护士长IL水平仍有待提高[11]。相关研究[12-14]证实，在护理实践中通过提升一线护理管理者的IL，可有效改善护理质量。而目前国内对护士长IL的研究尚处于起步阶段，对其影响因素的相关研究较缺乏。鉴于此，本研究对护士长EBP IL现状进行描述并探究其影响因素，旨在能够针对性地制定干预措施和培训计划，为增加EBP在临床护理中的应用以及后续的研究提供参考依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 依据统计学变量分析中影响因素分析的要求，样本量应该是变量数的10～15倍[15]。经前期文献回顾，护士长IL的预测影响变量约有12个，因此纳入的样本量应为120～180个，考虑到调查过程中存在20%失访率，因此扩大样本量为144～216个。本研究采用方便抽样法，选取2022年5-7月重庆市各级医院共262名护士长和1 800名护士为研究对象。护士长纳入标准：(1)从事护理管理工作满1年。(2)担任科室正护士长。(3)知情同意，自愿参与本研究者。排除标准：(1)因各种原因休假不在岗。护士纳入标准：(1)注册护士。(2)所在科室工作满1年。(3)知情同意，自愿参与本研究者。剔除标准：(1)进修、规培、轮转等具有流动性的护士。(2)因各种原因休假不在岗的护士。(3)专门办公护士等长期不直接从事临床护理的护士。

1.2研究方法

1.2.1研究工具 (1)一般资料表：由研究小组依据文献回顾结果设计，包括性别、年龄、学历、医院等级、所在科室、护理工作年限、管理工作年限、专业技术职称、EBP培训经历、文献阅读习惯、每月文献阅读量和英语水平等12个条目。(2)IL量表(IL scale,ILS)：该量表由Aarons等[2]于2014年研制，中文版量表由HU JL等[16]于2019年与原作者合作进行翻译和文化调适。原量表总Cronbach′s α系数为0.95，各维度Cronbach′s α系数为0.90～0.95，汉化量表总体和各维度的Cronbach′s α系数为0.86～0.95，本研究中量表总Cronbach′s α系数为0.942。ILS包含主动性领导力、知识性领导力、支持性领导力、持久性领导力4个维度；每个维度3个条目，共12个条目，有自评和他评2个版本，分别适用于管理者和员工进行评价。该量表采用Likert-5级评分法，由“完全不同意”至“完全同意”分别赋分0～4分，得分越高，表明护士长IL越强。

1.2.2调查方法 采用线上问卷调查法，借助问卷星网络调查平台进行问卷发放，在问卷首页选择问卷填写人员的身份，分别转跳至相应板块进行问卷填写。由导师负责与各医院护理部负责人取得联系并获取同意，通过微信群和钉钉平台发放问卷。问卷遵循自愿填写原则，设置每人仅能有效填写1次问卷，避免重复填写。每个条目均设置为必答项，避免漏填。问卷回收后由研究小组成员对其真实性、有效性进行核验。本次调查共计发放2 062份问卷，有效问卷为1 920份，问卷有效回收率为92.61%。

2 结果

2.1研究对象的一般资料 53名护士长中，女性占比为98.8%，年龄以31～50岁为主(78.2%)，学历多为本科(77.5%)，有88.9%的护士长有10年以上的临床工作经验，半数以上的护士长有6年及以上的管理工作经验，接受过EBP培训或有文献阅读习惯的护士长均达到了60%以上。见表1。

表1 护士长的一般资料(n=253)

续表1 护士长的一般资料(n=253)

2.2护士长IL得分情况与比较 经两独立样本t检验，护士长IL的主动性、知识性、支持性、持久性领导力总分以及IL总分在自评和他评得分中的差异比较，t值和P值分别为(-6.536，<0.05)、(-11.759，<0.05)、(1.576，0.115)、(-3.515，<0.05)以及(15.591，<0.05)，见表2。

表2 护士长IL自评与他评得分比较(分，

2.3不同特征护士长IL自评得分的单因素分析 见表3。

表3 不同特征护士长IL自评得分比较

续表3 不同特征护士长IL自评得分比较

2.4护士长IL多元线性回归结果分析 将单因素分析中具有统计学意义的项目作为自变量，以护士长IL自评得分总分为因变量，进行多元线性逐步回归分析。自变量赋值见表4，多元线性回归分析结果见表5。

表4 自变量赋值

表5 护士长IL影响因素多元线性回归分析结果

3 讨论

3.1护士长EBP IL水平仍有待提高 据统计[6,17]，临床上有30%～40%的患者没有得到与指南要求相符的治疗或护理干预，严重影响患者预后及医疗成本。EBP在中国护理环境中的实施，依然面临着其独特的挑战和障碍。相关研究[18]证实，具有更高水平EBP领导行为的护理管理者，能够为实施工作提供一个更理想的环境，促进证据在临床工作中的传播和应用。本研究结果显示：护士长IL自评均分为(24.16±8.90)分，得分率仅为50.33%，低于胡双等[19]的调查结果。这提示护士长对自身IL认可度不高，IL水平仍不理想，对他人在临床中实施EBP产生的影响较小。可能的原因是本研究中的调查对象有接近半数来自于基层医院，相较于三级医院，基层医院面临着护理人员专业知识缺乏、实践经验不足以及提升自身业务水平意识差的问题，导致管理工作难以推进，护理管理水平相对较差[20]。而基层医院由于人力物力资源的相对缺乏，导致护士对EBP的积极态度和知识有所欠缺，加上设备与经费的不足，同样对促进护理人员应用研究证据产生较大阻碍[21-22]。因此，医院及其管理者应该更加重视护士长IL的发展，通过开展更多相关培训、提供更多经费设备的支持以及完善相关规章制度，助力研究证据在临床工作中的良好转化。

3.2护士长IL他评得分高于自评得分 本研究中，除支持性领导力维度外，护士长IL总分及其他各维度他评得分均高于自评。这可能与Aarons等[23]在其研究中所提到的“谦逊的领导者”有关，谦逊型领导者对自身的评价往往低于其追随者，相对于他人对自己的评价，那些对自己评价较低的领导者往往被认为可以实现更有效的领导，过高估计自己领导能力的领导者则倾向于使用强硬的说服策略如压力来影响追随者，因此更容易产生负面影响。在谦逊型领导者的团队中，组织氛围大多较为积极，因此能够带来更多正面影响，为团队的发展提供助力[24]。最近学者们[25-27]还发现，谦逊的领导者能够通过促进团队成员的主动性和投入性，来提高团队的绩效和工作效率。除此之外，谦逊的领导风格对增强团队创造力也很重要[28-30]，谦逊型领导者对自我拥有清晰的认知，能够承认自己的局限性，意识到其管理决策存在的问题，对新的观点持开放态度，能够接受团队成员的建议和意见，并鼓励成员参与团队决策，以此来增强团队内部的行为整合，从而提升团队创造力[31-32]。关于领导力的多源反馈在组织研究和应用实践中很常见，并且被认为可以克服仅使用自我评价所固有的偏见和局限性，通过追随者评价提供了对领导者行为认知的不同视角，较少受到自我感知偏差的影响，并且能够深入挖掘领导者尚未发现的问题[33]。因此，可以以多源反馈的结果为切入点，进行更加深入的分析，并制定对应的干预措施，营造更加良好的组织氛围、培养更加优秀的领导者。

3.3护士长缺乏EBP相关知识，对开展EBP的积极性和主动性较差，实施EBP仍存在较多障碍 本研究结果显示：护士长IL自评得分中得分最低的维度为知识性领导力，得分最低的条目为“能够解答EBP问题”，表明护士长对EBP的相关知识仍相对缺乏；这与李晴歌等[34]和胡双等[19]得出的结论相一致。相关研究[35]证实，EBP相关知识和能力的缺乏是阻碍IL提升的巨大障碍之一。护士长作为学科前沿知识的提供者之一，必须具备EBP的基本和最新知识[36]，积极主动地解答护理人员的疑惑[37]，从而为EBP的准确实施提供切实有效和必要的指导。刘晓华等[38]的研究显示：护理人员工作量较大，导致其没有足够的时间进行循证，而身为管理者，管理工作作为核心占据了其大量时间，导致护士长学习新知识的机会进一步减少[39]。本研究中，主动性领导力是IL他评得分中得分最低的维度，该维度中的“减少EBP障碍”是得分最低的条目，反映出护士长虽然对EBP的实施持支持态度，但对实施EBP的主观能动性仍相对缺乏。由表2的结果可知，护士长在制定EBP的实施计划和科室标准方面较为欠缺，而对领导者作为计划制订者的传统认知，导致其更倾向于制定计划而较少参与其中。Warren等[40]在其研究中强调了一个重要观点，护理领导者必须既是EBP的促进者，同时也是实践的积极参与者，只有通过亲身体验，才能更好更快地发现实施过程中的问题并加以解决。Birken等[41]也发现，当管理者倾向于采取主动行为时，能够显著提高实施的效率。因此，为促进循证资源的有效利用，建议医院管理层面加强对护士长的教育培训，可通过成立专门的科研团队，对循证相关前沿知识进行实时传播。基层医院可充分利用医联体的帮扶作用，充分了解员工的学习需求，开展以需求为导向的相关培训。护士长应主动强化对EBP相关理论知识的学习，充分利用互联网资源，并积极开展同行交流，丰富自身知识储备。此外，护士长可通过对EBP的主动参与，切身体会计划和实施之间的差距，制定针对性改进策略并实施，从而推动循证护理的良好发展。

3.4护士长对护理人员开展EBP持支持态度 本研究结果显示：护士长IL自评和他评得分最高的维度均为支持性领导力，得分率均高于70%，且该维度自评和他评得分差异并无统计学意义(P>0.05)；这不仅充分表明了护士长对实施EBP强烈的支持态度，且护士也对其支持态度表示认同，说明作为改善患者预后和提升护理服务质量的重要因素，EBP的重要性得到了充分的肯定。这一观点在Emmeline等[42]的文章中也得到了诠释，即当EBP满足组织的需求时管理人员就会支持其实施。通过对护士循证护理能力影响因素的分析发现，护士长的支持态度能为护士发现临床护理问题并应用研究证据创造良好的环境，并对其起到持续的正向激励作用[43]。Urquhart等[44]也发现了管理者的支持对于成功实施癌症护理报告工具至关重要，对管理者支持作用的重要性作了进一步肯定。Ehrhart等[45-46]将员工对采用和实施EBP在其组织内得到的期望、支持和奖励的认同程度，定义为EBP的实施环境；通过相关横断面研究证实，医疗保健组织的EBP实施环境水平差异很大，实施环境水平较高的组织中医务工作者对EBP的认可度更高，管理者的IL水平更高，并且比实施环境水平较低的组织中的医务工作者实施EBP的概率更大。这提示各阶层的管理者都应该引起足够的重视，例如为员工提供能够获取最新进展的数据库，在组织内部建立跨学科合作交流的途径，定期了解员工开展EBP的状态、实施过程中的困难和阻碍，提供解决的方法，并对其进行鼓励，确保实施工作的顺利进行。领导者也可以通过给予奖励和绩效分配，分享成功实施的案例，表明其对员工开展EBP的认可和赞赏，并主动参与到实施过程中，以身作则发挥榜样的作用，充分展现对实施EBP的支持，以此来达到更好的激励作用。

3.5学历、管理工作年限、教育培训及文献阅读习惯是护士长IL的重要影响因素

3.5.1学历 回归分析显示：学历对护士长IL存在显著影响(P<0.05)，随着学历的提高，护士长的IL也随之提升。可能原因是高学历教育过程中所涉及的知识面更广，对学生的要求更高，除了基础的公共课程和临床技能教学之外，对管理和科研方面的知识也会有更加系统的学习，因此能够增强学生对EBP的认知。韦欢欢等[47]通过对本科护生开展循证护理学课程教育；结果发现，学生循证护理实践能力显著提升，充分证明了EBP课程的重要性，这与葛丽萍等[43]的观点不谋而合。但我国目前EBP教学开展的主要对象为研究生，一定程度上制约了其课程教学的发展。Clement等[48]在其研究中提出，研究生学历以及领导力课程的完成是影响IL效能的重要积极因素，能够促使领导者积极主动的开展和延续EBP并取得成功，Singleton[49]和Hellier等[50]的研究也对这一观点进行了佐证。因此，建议医院管理者在遴选护士长时，可以考虑将学历纳入筛选条件之中，引进更多高层次人才，提升管理队伍的整体学历水平，也应该加大对继续教育的支持力度，鼓励护士长提升自身学历水平，扩大知识面和提升知识储备，同时为其创造更多学习的机会，鼓励护士长外出进修和交流，了解更多学科前沿知识，为EBP的实施奠定坚实的理论基础，在各级学历的学校和临床教育中也应重视循证课程的开展和循证思维及意识的培养。

3.5.2管理工作年限 本研究结果显示：护理管理工作的年限越长，护士长IL水平越高。Dalheim等[51]指出，经验丰富的护士是实施EBP的资源之一，随着管理年限的增加，工作经验逐渐累积，因此他们能够协助同事批判性地评估基于研究的证据来源并积极投入实践。Clement等[48]也发现，丰富的领导经验是影响EBP领导效能的重要因素之一，能够促进领导者在EBP的推出和延续中积极主动并取得成功。因此建议相关部门对从事管理工作时间较短的护士长给予更多关注，深入了解其在推动证据的转化中所面临的困难和阻碍，收集其培训和学习需求，并发动高职称高资历人才，组成以团队学习为基本单位的学习型组织，搭建信息交流和共享的平台，帮助提升其在EBP实施中的领导力水平。

3.5.3EBP相关培训 有研究[52-53]显示：开展各类循证相关培训，能提高护理人员的EBP知识、信念水平，并促进EBP项目的开展和最佳证据在临床中的应用，尤其是开展理论实践一体化培训，能更好地达到期望目标。本研究发现：有EBP相关培训经历的护士长IL水平更高，可能的原因是通过参与相关的培训，护士长对EBP及其对临床工作的影响有更加系统全面的了解，能够深刻认识到开展循证护理的重要性，进一步为支持和促进其成功实施奠定坚实的理论基础。Proctor等[8]研究发现，实践领导力相关培训能够显著改善领导者与循证干预相关的知识和行为，而在临床护理工作中，各种EBP培训项目，如专题讲座、学术会议和情景演练等，是护士获取EBP相关知识和技能的重要途径。此前就有学者提出[54]，培训次数越多，参与者对领导能力的认识越深，有助于促成更高水平的IL和管理变革能力。因此，可以通过培训来填补没有接受过EBP教育的护理管理人员在这方面的空白，此外，教育培训或研讨会也可以促进专业人员之间的交流，实现相互学习、共同进步的目标。

3.5.4培养文献阅读习惯 阅读能力是推动教育文明进步的核心能力之一，良好的文献阅读能力对于科学循证、科研思维的培养至关重要，科研和循证思维的培养，取决于对现有知识的深刻理解和未知板块的积极探索[55]。本研究中，有无文献阅读习惯的护士长在IL得分中表现出显著的差异，坚持阅读文献的护士长IL水平相对较高(P<0.05)。翟大红[56]在其研究中提出，文献检索能力是影响护理人员循证护理能力的因素之一，能进行高效检索的护理人员，其收集、传播和应用证据的能力就越强。作为EBP的必要和核心步骤，专业文献阅读能帮助护士长及时了解学科发展的前沿知识，增加知识储备量，能够在临床护士实施EBP过程中遇到问题时为其答疑解惑，并提供具有针对性的有效指导，直接或间接地促成EBP的成功开展。因此，建议医院管理人员提供多途径、多样化的文献阅读资源，组织开展文献检索方面的相关培训，鼓励护士长积极阅读文献，重视阅读习惯的培养，从而增强其科学文化素养。护士长则可以利用工作之余，提升自身英语水平，以便能更好地阅读外文文献，掌握国外相关研究的最新进展，为EBP的实施提供强有力的保障，进而提升其IL水平。

综上所述，本研究通过对重庆市护士长IL水平的横断面调查，揭示出护士长IL水平亟需提升的事实，尤其是护士长对EBP相关知识的了解和掌握方面，可以作为目前护理科研和教育工作的重点方向。医院和管理者都应该更加重视EBP，为EBP提供良好的实施环境，促进研究证据在临床中的转化和护士长IL的提升。然而本研究仅在重庆市选取研究对象，且只对其影响因素进行了分析，后续研究可以扩大审查范围，并考虑开展相关性分析等进行更深入的研究。