有氧运动结合抗阻运动对化疗期肿瘤患者癌因性疲乏及生活质量干预效果的Meta分析

徐芸 张伟 江守伟 周星星 张海燕

(1.安徽医科大学第一附属医院，安徽 合肥 230022；2.中国科学技术大学附属第一医院，安徽 合肥 230001)

化疗是肿瘤综合治疗中的重要组成部分，但化疗期间患者易出现疲劳、焦虑/抑郁、生活质量低等问题。研究[1-2]表明，运动锻炼能有效预防肿瘤复发和转移、维持健康体能、提高化疗效果、改善身心健康、提高生活质量。美国癌症学会(american cancer society,ACS)[3]、加拿大安大略癌症治疗中心(cancer care ontario,CCO)[4]、澳大利亚运动科学学会(exercise and sports sciene australia,ESSA)[5]、中国国家肿瘤质控中心[6]相继于2012年、2017年、2019年、2022年发表了指南和共识声明，均强调了肿瘤患者进行运动是必要的、安全的。近年来，有氧运动结合抗阻运动被广泛应用于恶性肿瘤、冠心病、肾脏病等慢性病患者的康复过程中[7-10]。但其在化疗期肿瘤患者中的应用效果各研究之间存在差异，目前鲜见有氧运动结合抗阻运动对化疗期肿瘤患者干预效果的Meta分析。鉴此，本研究旨在用系统评价的方法确定有氧运动结合抗阻运动对化疗期肿瘤患者干预效果，旨在为临床提供参考意见，现报告如下。

1 资料与方法

1.1文献纳入及排除标准 纳入标准：(1)研究类型为随机对照试验，语种为中文或英文。(2)研究对象为化疗期肿瘤患者，年龄≥18岁。(3)干预措施，试验组运动方式为有氧运动结合抗阻运动(不可与其他措施联合进行干预)，对照组为常规护理，如运动相关健康教育等。(4)结局指标，主要结局指标是癌因性疲乏、生活质量；次要结局指标是峰值摄氧量、6 min步行距离、焦虑/抑郁、睡眠质量。排除标准：重复发表；无法获取全文；统计数据不完整；综述、会议等文献。

1.2文献检索策略 计算机检索中国知网、万方、维普、中国生物医学文献服务系统、PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library数据库中关于有氧运动结合抗阻运动对化疗期肿瘤患者干预效果的随机对照试验。以主题词和自由词结合的检索方式，并通过追溯参考文献作为补充检索。中文检索词为“恶性肿瘤/肿瘤/癌症/癌”“化疗/化学疗法”“运动/抗阻/有氧/训练/活动”；英文检索词为“neoplas*/tumor*/cancer*/malignanc*/malignant neoplasm*/neoplasm*，malignant/benign neoplasm*/neoplasm*，benign”“chemo*”“exercise*/sport/traning/exercise therap*/remedial exercise*/resistance training/rehabilitation exercise*/strength training/aerobic training”，检索时限为建库至2022年4月1日。

1.3文献筛选及资料提取 由2名循证护理研究者(本文第1、2位作者)独立检索上述数据库，将检索结果导入NoteExpress软件整合，并删除重复文献；通过阅读文献文题和摘要，删除不符合要求的文献；下载全文并进一步阅读，以确定最终是否纳入。文献筛选过程中若遇到分歧，则通过相互讨论或由第3名研究者(本文第3位作者)协助判断是否纳入。采用自制的文献信息提取表独立进行资料提取，并交叉核对。资料提取内容包括纳入研究的基本信息、发表年份、肿瘤类型、年龄、样本量、干预措施的具体内容、相关结局指标。

1.4文献质量评价 由2名评价员(本文第1、第2位作者)按照Cochrane手册(5.1.0)推荐的偏倚风险评估工具[11]进行高风险、低风险、不清楚的偏倚评价。若纳入研究完全符合上述标准，发生偏倚的风险低，其质量等级为A级；若部分符合上述标准，发生偏倚的风险中等，其质量等级为B级；若完全不符合上述标准，发生偏倚的风险高，其质量等级为C级。文献质量评价过程中若遇到分歧，则通过相互讨论或由第3名研究者(本文第3位作者)协助判断。

1.5统计学方法 采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。采用加权均数差(WMD)或标准均数差(SMD)作为计量资料的效应指标，各效应量均给出95%可信区间(95%CI)。纳入研究的异质性采用χ2检验，根据I2确定研究间是否存在异质性，若I2≤50%，说明异质性较小，采用固定效应模型分析；若I2>50%，说明异质性较大，采用随机效应模型分析；明显的临床异质性采用敏感性分析等方法进行处理。

2 结果

2.1文献检索结果 初步检索获得文献2 415篇，经过逐层筛选，最终纳入11篇文献[12-22]，共957例化疗期肿瘤患者。文献筛选流程见图 1。

图1 文献筛选流程图

2.2纳入研究文献的基本特征及文献质量评价 纳入的11篇文献中，4篇为中文[16,18-19,21]，7篇为英文[12-15,17,20,22]。文献质量评价结果显示：11篇[12-22]文献质量等级均为B级。见表1和表2。

表1 纳入研究的基本特征

续表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入文献的质量评价

2.3Meta分析结果

2.3.1癌因性疲乏得分 9项研究[12-13,15-16,18-22]报告了癌因性疲乏得分，包括690例患者，由于测量工具不同，故选择SMD进行效应量的合并。各研究间异质性明显(I2=82%,P<0.000 01)，通过敏感性分析删除Mijwel等[15]、柯剑凡等[18]研究后，各研究间异质性仍明显(I2=68%,P=0.004)，故选择随机效应模型进行分析。结果显示：有氧运动+抗组运动能显著降低化疗期肿瘤患者的癌因性疲乏症状，合并效应量具有统计学意义[SMD=-0.89,95%CI(-1.28,-0.51),P<0.000 01]。见图2(扫后文二维码可获取之)。

2.3.2生活质量得分 7项研究[12,14-18,20]报告了生活质量得分，包括530例患者，由于测量工具不同，故选择SMD进行效应量的合并。各研究间异质性明显(I2=83%,P<0.000 01)，通过敏感性分析删除李雯等[16]研究后，各研究间异质性仍明显(I2=61%,P=0.02)，故选择随机效应模型进行分析。结果显示：有氧运动+抗组运动能显著提高化疗期肿瘤患者的生活质量，合并效应量具有统计学意义[SMD=0.70,95%CI(0.24,1.16),P=0.003]。见图3(扫后文二维码获取)。

2.3.3峰值摄氧量 2项研究[14,17]报告了峰值摄氧量，包括163例患者，由于测量工具不同，故选择SMD进行效应量的合并。各研究间异质性低(I2=0%,P=0.90)，故选择固定效应模型进行分析。结果显示：有氧运动+抗组运动能显著提高化疗期肿瘤患者的峰值摄氧量，合并效应量具有统计学意义[SMD=0.45,95%CI(0.14,0.76),P=0.005]。见图4(扫后文二维码获取)。

2.3.46 min步行距离 4项研究[12-14,17]报告了6 min步行距离，包括268例患者，各研究间异质性低(I2=10%,P=0.34)，故选择固定效应模型进行分析。结果显示：有氧运动+抗组运动能显著提高化疗期肿瘤患者的6 min步行距离，合并效应量具有统计学意义[WMD=28.04,95%CI(8.32,47.75),P=0.005]。见图5(扫后文二维码获取)。

2.3.5焦虑/抑郁得分 2项研究[14,17]报告了焦虑/抑郁得分，包括150例患者，各研究间无明显异质性(I2=36%,P=0.21)，故选择固定效应模型进行分析。结果显示：有氧运动+抗组运动能显著降低化疗期肿瘤患者的焦虑/抑郁情绪，合并效应量具有统计学意义[WMD=-2.58,95%CI(-4.50,-0.66),P=0.008]。见图6(扫后文二维码获取)。

2.3.6睡眠质量得分 2项研究[19,21]报告了睡眠质量得分，包括199例患者，各研究间异质性低(I2=0%,P=0.68)，故选择固定效应模型进行分析。结果显示：有氧运动+抗组运动能显著提高化疗期肿瘤患者的睡眠质量，合并效应量具有统计学意义[WMD=-2.32 95%CI(-3.64,-1.01),P=0.000 5]。见图7(扫二维码见图2～图7)。

3 讨论

3.1纳入文献的方法学质量 本研究纳入Meta分析的11篇[12-22]文献均为随机对照试验，文献质量等级均为B级，均明确了研究对象的纳入及排除标准，试验组和对照组一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。8篇文献[13-17,19-20,22]描述了随机分配的方法和过程；6篇文献[12-13,16,19-20,22]提及分配隐藏方案；2篇文献[12,20]对研究对象或干预者实施盲法；6篇文献[12-15,17,20]解释了研究对象退出与失访情况；5篇文献[16,18-19,21-22]无失访。纳入文献的方法学质量一般。

3.2有氧运动结合抗阻运动能改善化疗期肿瘤患者的癌因性疲乏症状 本Meta分析结果显示:有氧运动结合抗阻运动能改善化疗期肿瘤患者的癌因性疲乏症状，促进患者身体康复，与周帅等[23]的研究结果类似。癌因性疲乏是化疗期肿瘤患者最常见的症状，发生率高达90%[24]。1项荟萃分析[25]表明，肿瘤患者疲乏症状与缺乏运动锻炼呈正相关性，运动锻炼不足会导致患者肌肉萎缩、体力及心肺功能下降，进而产生身体疲乏感。Van Vulpen等[26]研究证实，与常规护理相比，结肠癌辅助化疗期间的18周有氧结合抗阻监督锻炼计划显著降低了18周时的身体疲劳感和38周时的全身疲劳感。运动锻炼是一种有效治疗癌因性疲乏的非药物手段[24]，即使患者在化疗期间感到疲劳或恶心，也应鼓励他们锻炼身体[27]，且有监督的运动锻炼获益会更多[28]。

3.3有氧运动结合抗阻运动能提高化疗期肿瘤患者的生活质量 本Meta分析结果显示：有氧运动结合抗阻运动能提高化疗期肿瘤患者的生活质量，这与沈晓雯等[29]的研究结果不一致；后者未能提高生活质量，可能与后者研究对象为儿童，且纳入研究采用的儿童生存质量测定量表不能较好反映生活质量有关。化疗期肿瘤患者会出现诸多身心症状群，在一定程度上严重影响了患者的生活质量。运动锻炼是一种非药物方式的症状管理方法。Kuehr等[30]探讨8周有氧结合抗阻运动在同步或序贯放化疗或单独化疗的晚期非小细胞肺癌患者中的安全性、有效性，结果表明，在晚期非小细胞肺癌患者抗肿瘤治疗期间，运动训练是安全可行的康复手段，在提高生活质量方面疗效较好，与Quist等[31]研究结果类似。1项系统评价[32]表明，运动对化疗期肿瘤患者的健康相关生活质量(身体功能、角色功能、社会功能和疲劳)有积极影响。Buffart等[33]在研究中指出，有氧结合抗阻运动可改善化疗期不同人口统计学和临床特征肿瘤患者的生活质量，尤其是有监督的运动；同时，它还可改善已完成化疗的乳腺癌患者的生活质量[34]。

3.4有氧运动结合抗阻运动能改善化疗期肿瘤患者的峰值摄氧量、6 min步行距离，提高心肺耐力 化疗药物不仅会攻击癌细胞，还会影响正常组织，造成心肺等全身器官损伤。本Meta分析结果显示：有氧运动结合抗阻运动能改善化疗期肿瘤患者的峰值摄氧量，对化疗期间患者的心肺功能具有保护作用。峰值摄氧量是在运动过程中机体每分钟所能摄取的最大氧量，是反映机体心肺功能的重要指标，常用于评价机体的有氧耐力[35]。Mijwel等[36]设计了针对乳腺癌辅助化疗患者的高强度有氧间歇训练结合阻力训练计划，每周3次，每次60 min，干预16周后随访9个月；结果表明，化疗期间联合运动能提高乳腺癌患者的峰值摄氧量，维持心肺功能，与本Meta分析结果类似。本Meta分析结果还显示：有氧运动结合抗阻运动能延长化疗期肿瘤患者的6 min步行距离，维持化疗期间患者的正常身体功能。6 min步行距离常用于评估患者日常活动时的心功能和运动耐力情况[37]。研究[38]发现，运动训练能改善头颈部肿瘤化疗患者的运动反应，提高其运动能力，抑制全身氧化应激，促进患者新陈代谢，进而延长6 min步行距离。Rutkowska等[39]研究表明，对晚期肺癌患者在化疗期间进行有计划的、个体化的、有监督的有氧结合抗阻运动计划，是一种实用的、有益的干预措施，可提高患者的活动能力和身体素质。

3.5有氧运动结合抗阻运动能降低化疗期肿瘤患者的焦虑/抑郁情绪，提高其睡眠质量 本Meta分析结果显示：有氧运动结合抗阻运动能降低化疗期肿瘤患者的焦虑/抑郁情绪，促进患者心理健康。Loh等[40]设计了为期6周的以家庭为基础，针对老年肿瘤化疗患者的渐进式中低强度有氧和抗组运动计划；结果表明，化疗期间有氧结合抗阻运动可改善老年肿瘤患者焦虑和情绪障碍，与本Meta分析结果类似。研究[41]表明，有氧结合抗阻运动对乳腺癌化疗患者自我报告的情绪健康有着长期的有益影响。本Meta分析结果还显示：有氧运动结合抗阻运动能提高化疗期肿瘤患者的睡眠质量。肿瘤患者是睡眠障碍的高发人群，乳腺癌幸存者睡眠障碍的发生率为14%～93%，多表现为失眠和早醒[42]，而接受化疗的乳腺癌患者睡眠障碍的发生率更高[43]。睡眠障碍会影响肿瘤患者的日常功能，影响其健康结局。运动锻炼可改善化疗期肿瘤患者的睡眠质量[44]，其机制是通过作用于个体的中枢神经系统，影响神经递质与神经受体变化，进而影响个体睡眠质量[45]。加拿大1项多中心随机试验[46]结果表明，乳腺癌患者化疗期和化疗后的有氧结合抗阻运动对睡眠质量的益处优于单独的有氧运动，且对化疗后乳腺癌患者的长期健康结局有着积极作用。

综上所述，本研究共纳入11篇文献，Meta分析结果显示：有氧运动结合抗阻运动能改善化疗期肿瘤患者的癌因性疲乏症状及生活质量，增强患者的心肺功能，降低焦虑/抑郁情绪，提高睡眠质量。但本研究仅纳入语种为中文或英文的文献，可能存在检索不全面的问题；且大部分文献未提及对研究对象或干预者及研究结果测量者实施盲法，可能导致方法学上的异质性。未来，需根据肿瘤患者自身情况，结合运动喜好、生活环境等因素制定疾病不同时期的个体化运动处方，进一步探讨有氧运动结合抗组运动对肿瘤患者的有益影响。