中医辨治慢性乙型肝炎应当重视脾阴虚病机

宋京泽 孟闫燕

慢性乙型肝炎如今仍是世界重大传染病之一,全球每年约140万人因感染肝炎病毒而导致急性感染及后续发展成肝硬化、肝癌等并发症而死亡[1]。我国病毒性肝炎总的疾病负担依然很高,尤其是成人中的乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)感染率和患病率仍然较高[2]。在西医治疗过程中因其肝细胞内病毒cccDNA难以清除,故以最大限度地长期抑制HBV复制,减轻肝细胞炎症坏死及肝脏纤维组织增生,延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC和其他并发症的发生,改善患者生命质量,延长其生存时间为主要治疗目标[3]。慢性乙型肝炎属中医“黄疸”“虚劳”“臌胀”等范畴,根据不同阶段不同的症状表现认为其病机包含湿、热、毒、瘀、虚等诸多病理要素,且在病情进展的不同时期分别处于主要地位,湿热毒瘀深伏血分久不能除,治疗时常根据各因素程度的差异分别予以利湿清热、解毒活血等治法。而笔者通过检索分析相关文献后,从症状入手并通过“司外揣内”的方法进行思考,认为“脾阴虚”贯穿于慢性乙型肝炎发展的始终,虽然有主次之分,却对病情机转有着不可忽视的影响。而当前的诊疗指南中并无“脾阴虚”的证候类型,仅从肝肾之阴的角度考虑机体阴血津精的受伤是不全面的,且脾与肝肾,滋阴之法各不相同[4],因此从病机认识和治疗角度而言都不应忽视“脾阴虚”病机。

中医在强调辨证论治、一人一方的同时亦主张病证结合。某一种邪气有其固有性质,在症状上表现出相似的特点和总体规律,故可推测其整体病机并根据中医学“以偏纠偏”的思维模式确立其总体治法,在此基础上随证加减变化未失辨证论治之精髓且可作增效之想,故今笔者试对慢性乙型肝炎脾阴虚证的辨治进行分析、探讨。

1 慢性乙肝脾阴虚病机探析

1.1湿热病因易损脾阴

从病因学的角度而言,中医学认为慢性乙型肝炎由湿热疫毒之邪内侵,当人体正气不足无力抗邪时发病[5]。湿热疫毒深伏血分,迁延日久则必伤阴。“湿久生热,热必伤阴”,寒湿多伤脾胃之阳,湿热多伤脾胃之阴[6]。“伤于湿者,下先受之”,脾以运化水液为职,湿邪停留必致脾不升清;热盛于里则脏阴暗耗;邪气伏于内故外症不显,而正气阴精无一时不在持续耗损。初期病位较浅、病情较轻,所伤多为气分阴津,日久则逐渐深入耗伤阴血,病及精血分,此时脾阴虽厚亦不免受伤。

1.2司外揣内探求病机

从症状而言,慢性肝炎大多为非特异性症状,如乏力、腹胀、右上腹隐痛、学习或工作精力减退等[7]。根据藏象学说“有诸内,必形诸外”的思想,现代医学乙型肝炎慢性期阶段病位在脾毋庸置疑。

感病日久,邪气深伏于里,症状不甚明显,而脾之阴精已有耗损之态,故详查细审亦多有不适。脾阴不足、脾运不及则食减纳呆、大便初硬后溏或大便不调;脾阴不厚,形体官窍失于濡养则口干喜饮、目睛干涩、发干易脱且皮肤不泽;阴不制阳则心中懊憹、五心烦热,甚则自觉有热自肌肤内向外泛出。脾脏的物质基础受损其功能亦不能正常发挥,其在体合肉主四肢,“四肢不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉皆无气以生,故不用焉”[8]。湿性黏腻阻碍清阳上升,热在湿中久而不除不利脾阴之濡养,因而常有不耐疲劳,时时乏力、背痛之象,甚者久行下肢水肿,皆为脾阴不足之象。张颗颗[9]指出慢性乙型肝炎以脾阴虚为主者, 轻者右胁及胃脘隐痛,烦热口干,重则胁肋剌痛,胃肠少津,便硬或结,均为肝木因乏脾土滋培而导致土不荣木的种种变证。

1.3失治误治可伤及脾阴

中医学与西医学中“肝”这一概念的实质不同,高晶晶等通过发生学视角确定中医学“脾”之解剖实体即为西医学之肝,功能上拓展到胰和脾[10]。张启明等[11]通过Logistic回归分析后亦认为与中医脾相关的西医组织器官主要是消化系统。换言之,当前西医所诊断的肝炎其病位在脾,肝郁气滞等证候类型仅仅是病情进展过程中的一个方面。然而仍有医家以疏肝理气法为治疗慢性肝炎的首选方案,见西医诊断肝病即行疏肝理气实有误治之嫌。湿热疫毒深伏血分,使用理气之品只解决气滞这一矛盾且药至之病位有所不同,其性味多辛香燥烈,若单用或过用则易动血伤阴。

肝炎病情初起或急性起病,多有胁肋胀痛,纳呆呕恶,厌油腻,口黏口苦,舌苔黄腻,脉弦数或弦滑数等症,属当前慢性乙型肝炎中医诊疗指南中肝胆湿热证[5]。因其病性属阳、热、实证,病位属于阳明,故多应用清热解毒之品,起初或药证相合,久用则耗损阳气,易致传变,味苦性燥使阴液亦伤。江明洁等[12]指出:湿热之邪若从气分得解, 则疾病进入恢复期,反之则化火耗伤营阴、内陷血分, 变证丛生。仲景在疾病的发展过程中即十分注重避免由于误治而发生传变。“实则阳明,虚则太阴”,病在阳明时不注意保存阳气、顾护津液则病邪极易传入太阴。如“太阳病,医反下之,因而腹满时痛者,属太阴也”[13]即是失治误治后疾病可由阳转阴,使得中焦脾胃受伤之明证。

1.4病机演变加重脾阴虚

脾阴是阴精共性与脾脏个性相结合的体现,但就其本质而言,脾阴乃是脾脏功能活动的物质基础[14],物质基础受损则功能失常,进而形成恶性循环。脾不藏营则每多思虑,脾运不及则纳食日减,若再调养不当,后天之本无以充养,由脾阴虚导致的诸多病机演变则会以病因的形式使脾阴进一步耗损。

2 乙肝脾阴虚证治疗的理法方药

2.1以养脾阴、助脾运、缓祛邪为基础

在疾病的各个发展阶段,皆存在有脾阴受伤的证候特点,或为主证、或以兼次证的形式存在,故应重视濡养脾阴这一方面,陈修园说:“脾为太阴,乃三阴之长,治脾阴虚者,以滋脾阴为主,脾阴足,自能灌溉诸脏腑”。本病病位在肝脾两脏,而主要是在脾,脾虚是本病的主要矛盾[15],中医学虽有扶正、祛邪之分且最终必以祛除邪气为“本”。但从病位而言,邪气已深入血分难以速除;从症状而言以虚象为主,应先注重培护正气。“正气存内,邪不可干”,若正气抗邪有力则急性症状虽重而加以调治尚可较快自愈,正因其正气不足才逐渐转为慢性,故知其本有由阳转阴之机,则更需时时顾护正气,即“养脾阴、助脾运”之大法。

阴血作为重要的物质基础意义重大,何丽萍[16]指出惟有阴血得复, 血燥得滋, 肝得柔养, 肝功能的恢复才有可能获得巩固, 而免于复发。只是阴虚无骤补之法,缓慢调理,坚持用药,不可求之过急[17]。病程较久者出现脏腑气血阴阳的严重衰竭与失衡,此时脾胃纳运功能不足,虚不受补,宜养脾阴[18]。补虚当缓,祛邪亦不应过度。病性虽为湿热,若一味以苦寒之品攻其气分湿热,是“药过病所”,有害无益;虽有气滞血瘀的表现,若行气活血法过用则有伤气动血之弊,致阴血更伤。从西医病理而言则易有肝硬化之病理机转。仍需明确遣方用药时使用行气活血清利湿热诸法的同时不应忽视养脾阴之法,同时用轻清之品祛邪。若邪气仍不能祛,则需避免其发生不良机转,保持现有状态的同时减轻临床症状、改善生存质量,避免“断崖”式进展为臌胀、水肿等重证。

2.2养阴与行气活血并用

养脾阴之法虽应贯穿于病情的各个阶段,但不宜拘泥而失去辨证之精神。邪虽深在,病入营血却未曾脱离与气分的联系,温病学有“透热转气”的特色治法即为给邪气以外达之机。湿阻气机之升降出入,湿热久伏血分必有气滞血瘀之证,“知犯何逆,随证治之”,故亦应佐以行气活血之法。

2.3用药当择甘平之品

养脾阴之法有甘平、甘淡、甘寒等。而笔者认为,如从脾阴的角度出发,当首用甘平。脾与胃互为表里,更虚更实,更逆更从,易发生变证,阴阳偏胜则病症蜂起。古有“平治于权衡”的提法,即需衡量阴阳虚实,恰当处理,以平为期。甘寒之法似与养胃阴为更宜,阳明多热多实,故清凉养阴,叶氏益胃汤即为此意。而甘淡之法为针对病因的处理,利小便药味淡,故“淡以通阳”,病属湿热,只能用药味淡薄之品,如芦根、滑石……之类淡渗利小便,湿去热孤,阳气自通[19],不独为养脾阴所专有。

甘寒养阴清热过用则易伤脾阳致出现下利之变证。过用滋腻养阴之品则反碍脾运,致腹胀不能食。养阴之法应明确为平补平泻,且使用寒热偏性不强之品,如近贤张锡纯即以生山药为滋补脾阴的主药;《神农本草经》载:“鸡头实……补中除暴疾,益精气。”成无己在《注解伤寒论》中有:“芍药之酸,收敛津液而益荣”[20]的提法;黄宫绣《本草求真》中言莲子肉:“气禀清芳。味得中和。甘温而涩。究皆脾家药耳”[21],皆为不寒不热,甘平补脾阴之品。

2.4选方亦以濡脾为主

养脾阴之方药古已有之,《慎斋遗书》载:“用四君加山药,引入脾经,单补脾阴”[22];至明代胡慎柔又发展出以养真汤去头煎,服二、三煎之法;近代岳美中亦有养脾阴以慎柔养真汤为好[23]的理论,其能清补脾阴,不寒不燥,实能清补脾阴;缪希雍之资生丸为《太平惠民和剂局方》中参苓白术散化裁,酌情选用亦为濡脾良方;此外,仲景《伤寒杂病论》中小建中汤以调和营卫之桂枝汤倍用芍药,故临证应用白芍补脾阴的方剂,首推小建中汤[24],以其能濡养脾阴、建立中气。

验之临床,郭军[25]在对周仲瑛教授近15年来诊治的慢性肝病病案进行数据整理后发现在肝纤维化和肝硬化阶段,气虚、阴虚的频率增大,病位在脾的频率亦增大,常选用一贯煎加减治疗;近贤岳美中治疗越南一肝炎患者,水药不得入口而腹胀日增,久治不愈,岳老以小剂资生丸共研粗末,缓缓图之,终获佳效;余国友[26]认为正气暗耗、阴液亏损贯穿于慢性乙肝整个病程,临床治疗尤重脾阴并强调辨证,确立标本主次,治疗效果较为理想。刘渡舟[27]认为湿热毒邪不解每易伤阴动血,病位不断深入。其治疗一无黄疸性肝炎患者,以胁痛隐隐,脘腹胀闷,神疲乏力,胃纳不佳为主症,处方: 柴胡10 g、枳壳10 g、白芍10 g、甘草6 g、栀子10 g、菊花10 g、桑叶10 g、僵蚕9 g、丝瓜络12 g、佛手6 g、苡仁15 g、焦三仙30 g,连服15剂,纳谷渐香,续服15剂而胁痛愈,守方加山药、黄精以养脾阴,巩固疗效。亦为在肝炎的诊治过程中时时顾护脾阴以求痊愈。

3 小结

脾胃为人体圆运动之枢,脾升胃降斡旋气机方使机体机能得以正常发挥,颇有“大气一转,其气乃散”之意。于此升降中,脾之“升清阳”功能尤重,因其顺脏性故世多崇之,“升阳举陷”“补土伏火”诸法亦从此出。而“脾阴”每多忽略,“至阴之藏”“脾藏营”等概念的提出也使“脾阴虚”的说法逐渐湮没,然“无阴则阳无以化”,任一脏腑均有属阴的物质基础与属阳的气化功能相应,脾亦不孤。“辨证论治”的精神滥觞于仲景,流传已久,中医治疗疾病往往表现出灵活多变、圆机活法的特色,而某一种疾病可因其病邪性质、病机特点表现出证型的规律性与治法的倾向性,脾阴学说虽因“脾为死阴”等固有说法在过去未得到足够的重视,但其对于慢性乙型肝炎的病机认识、病情发展及其对应治疗具有重要的临床指导价值。今试作探讨、抛砖引玉,以期完善辨证角度、提高临床疗效。