通腑清热活血法“截断扭转”脓毒症浅析

陈嘉悦 牛丽强 单敏敏 郭楠 苏雪莹 薛静雯 滕羽鸥 梁腾霄

脓毒症是指由感染所引起的宿主反应失调而危及生命的器官功能障碍;脓毒性休克为脓毒症合并严重的循环、细胞和代谢的紊乱,其较单纯脓毒症具有更高的死亡风险,早期识别与采取适当治疗可改善脓毒症患者预后[1]。

中医认为脓毒症属“外感热病”范畴,其以“热、毒、瘀、虚、腑气不通”为主要病机[2],呈现出腑实、热、瘀起始,邪盛毒损,正气亏虚甚至衰败的变化特点,至脓毒症病入为正气衰败则预后不佳。结合脓毒症愈后及病机变化,本团队认为早期识别脓毒症,以早期干预,能够及时清除病理毒邪,截断扭转脓毒症病势,减少脓毒症向休克转化为宜。本团队通过翻阅古籍与文献探寻脓毒症适宜的治疗方法,发现通腑清热活血法治疗脓毒症的大量依据,此法在临床上也取得一定疗效。故本文旨在探明通腑清热活血法“截断扭转”脓毒症病势的历史源流和机理,为临床提供理论支持。

1 通腑清热活血法与截断扭转法引入脓毒症治疗的演变

1.1伤寒学派以通腑法祛邪外出,奠定脓毒症治疗基础

《伤寒论·序》记载张仲景时期的一次大疫“建安纪年以来,犹未十年,其死亡者,三分有二,伤寒十居其七”,张仲景立《伤寒杂病论》,从六经阐释外邪伤人的传变规律和治疗方法,其通腑驱邪法为后世脓毒症的治疗奠定了基础。

伤寒多以太阳病为始,医家多以汗吐下治之,然或用药不及“汗先出不彻”,或用药太过汗后下利而“亡津液,胃中干燥”皆可转属阳明,而见“不更衣,内实,大便难”的腑实之象。张仲景诊病强调“但见一症便是”,通常认为腑实证以胃中燥为因,以大便难为象,然细读伤寒,太阳病“若胃气不和谵语者,少与调胃承气汤”,又“伤寒十三日,过经,谵语者,以有热也,当以汤下之”,阳明病“胃中燥,大便必硬,硬则谵语,小承气汤主之”,二阳并病太阳证罢“大便难而谵语者,下之则愈,宜大承气汤”,少阴病“下利谵语者,有燥屎也,宜小承气汤”,可知谵语是提示病情进展,提示用药时机的标志之一。

张仲景治病强调“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,把握疾病传变时机,治法得当方可阻邪传变。腑实证常以承气汤类通腑为治,若“伤寒十三日不解,过经,谵语者……若自下利者,脉当微厥,今反和者,此为内实也,调胃承气汤主之”,此虽日久,但尚未及剧,故以调胃承气兼顾脾胃,但仍以汤下以求荡邪,以截断感邪神乱而生坏证。若“不大便五六日,上至十余日”则可见“日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状;若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视”的症状,此腑实不通,热甚于内,胃中水竭所致,张仲景以大承气汤主之,急下以存阴,防阴津干涸而病势难逆。脉弦转涩而不治是阳明内结“不治”之证的标志之一,张仲景以大承气汤截断邪热深入,神乱脉逆。以下法通腑,若时机不当可致太阳之邪深入阳明而为坏证,若时机得当脾胃得固,阴液得存,则疾病向愈。

除经典的三承气汤,治“热结膀胱、其人如狂……少腹急结”之桃核承气汤和治肠痈“少腹肿痞,按之即痛如淋”之大黄牡丹汤亦见于《伤寒杂病论》,此皆取承气通腑之意,又加桃核、牡丹之类以求治血之效,是通腑法清热结合活血法去邪毒的有效尝试。

张仲景的《伤寒论》是外感热病奠基之作,其通腑法对后世治疗外感热病影响深远。部分医家沿袭张仲景的思想形成伤寒一派,承扬通腑以疗热病的治疗思想,如许叔微《伤寒九十论》言“脏有热毒,虽衰年亦可下;脏有寒邪,虽壮年亦可温”,脏热不应受限于形气之盈亏而忌用下法。任越庵《伤寒法祖》提出“急下以存其真阴”,急下通腑以存阴液,可截断热病津伤。另有医家在伤寒的基础上演变出新理论,河间学派即在其列,将火热理论引入热病认识,在通腑之上发展新的治疗理论。脓毒症由感染所诱发,病势传变迅速且病势深重,症状表现为发热及多脏器损伤,甚则休克,与伤寒传变入里的表现相应,故通腑为近现代治疗脓毒症的重要疗法之一。

1.2河间学派以清热法清解火热邪气,丰富脓毒症治疗理论

张仲景时代以伤寒为主,而刘完素出生的河间地区土性刚燥,时人喜饮酒食肉,故易蕴生热邪。且刘氏所处的南宋金元时期,因南北战争,灾荒纷至,疫疠横行,而这些热病疗以《局方》所推行温燥之品效不佳,故刘完素取前贤经验和道教医学理论,受《内经》病机十九条多属于火的启示,创立火热论,一反当时流行的善用温燥药的习惯,多以寒凉之品清热泻火,对后世产生很大影响,亦为丰富脓毒症治疗理论做出了贡献。

刘完素认为六经传变无寒热之分,皆为热病,如《伤寒直格》中言“厥后朱肱奉议作《活人书》,尚失张仲景本意,将阴阳字释作寒热,此差之毫厘,失之千里”“经曰‘人之伤于寒也,则为病热’……以至张仲景直言伤寒者,言外伤之寒邪也,以分风、寒、暑、湿之所伤,主疗不同,故只言伤寒,而不通言热病也”,即张仲景所言伤寒为感邪之因,刘氏所言热病为致病之机,对后世温病学的独立起到重要作用。

刘完素在《素问玄机原病式》中提出“皆属于热”“皆属于火”诸症,将火热证扩大为50余种,其中恶寒战栗、谵妄等热证,躁扰狂越、嗌食不下等与脓毒症的临床症状相似。刘氏以清热法祛除火热邪气,其《素问玄机原病式》中以“寒药”论承气汤,“以使热极而为阳厥者,以承气汤之类寒药下之,热退而寒得宣通,则厥愈矣。慎不可用银粉、巴豆性热大毒丸药下之,而反耗阴气,而衰竭津液”,认为承气汤除通腑泻下之功外还有清里热之效,继承张仲景之理,又融入火热之思,扩展了承气汤的功能及应用范围。其《伤寒直格》载“两感势甚者,通宜解毒加大承气汤下之。热不退者,宜再下之”,又载“腹满烦渴,脉沉实而有下证者,三一承气汤下之”,自创三一承气汤治邪热郁结在里,蕴含了以通腑法泻热的治疗思路。更言“凡一切大热狂躁喘满及阴厥极甚,蓄热内深”者用黄连解毒汤清热解毒,强调清热解毒是截断病势发展的关键,“势恶者,(三一承气汤)加黄连解毒汤下之”,热势重者,则清热解毒与通腑泻下之法同用,表明通腑清热合法是病情恶化时的重要治疗手段。但若阳厥深重或失下热极,不可“急下之”,否则阴绝阳脱,此时宜以“凉膈散或黄连解毒汤养阴退阳”,待热散脉复而有力,方可予“三一承气汤下之,或解毒加大承气汤尤良”,进一步阐明了通腑与清热时机的把控。

刘完素受自然与社会环境的影响,在承袭古训之上,将火热概念引入外感热病体系,创立火热论的学术思想,为治疗热病提供了新的思路,对后世医家影响深远。马完素在《伤寒医鉴》中提出三阴三阳,均为热证之理,承扬刘完素的思想。张从正《儒门事亲》曰“攻里不远寒”,即“若病在里者,虽坚冰积雪之时,不避司气之寒,亦必以寒药攻其里”,明确里热之证需予苦寒药涌泄之。后历史将受火热论影响深远的医家统归为河间学派,河间学派的历史地位得以确立。此外,火热思想的引入,也为百年之后明清温病学说的成形和发展奠定基础。

1.3温病学派以活血法祛除瘀邪,脓毒症治疗初具雏形

《难经》载“伤寒有五:有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病”,张仲景独辨风寒,刘完素立论火热,王道安在《医经溯洄集》中划寒热之界,极大程度上划清温病与伤寒之界限。至明代崇祯辛巳年发大疫,史载“疫气流行,感者多,于五六月益甚,或合门传染”,时“医者彷徨无措,病者日近危笃”,使吴又可意识到“夫温疫之为病,非风、非寒、非暑、非湿,乃天地间别有一种异气所感”,疫疠邪气的确立极大丰富了温病学说,其“异气所感”之说也为现代中医理解脓毒症等感染性疾病奠定了基础。其后叶天士《温热论》开篇言“温邪上受,首先犯肺,逆传心包……若论治法,则与伤寒大异”,明确热病的发生并非均是伤于寒邪。吴鞠通《温病条辨》提出“温病有九”之说,言“有风温、有温热、有温疫、有温毒、有暑温、有湿温、有秋燥、有冬温、有温疟”,以病因和相应症状区分温病,为后世依据脓毒症病因与症状将脓毒症归于外感热病提供了思路。

外感热病从伤寒六经传变,到六气皆从火化,至温病阶段发展出了以卫气营血辨浅深,以上中下焦定病位的辨证方法,更适用于全身症状的辨治。“在卫汗之可也”与伤寒派汗吐下法治外感互参,“到气才可清气”与火热派清热之法互参,“入营犹可透热转气”“入血就恐耗血动血”已然涉及清热与治血时机的把握。吴又可《温疫论》曰“大小便蓄血,便血……邪热久羁,无由以泄,血为热搏,留于经络”,瘀热互结于下焦,迫血流行,则下焦血出,“应下稽迟,血竭气耗,内热烦渴谵语”,热灼阴血,热耗血竭,则神志不识。与伤寒所言的腑实胃燥伤阴不同,疫疬之邪在伤阴的基础上有动血的趋势,且易导致瘀热内生而产生严重疾病反应。治疗上,《温疫论》载“温疫发热一二日,舌上白苔如积粉,早服达原饮一剂,午前舌变黄色,随现胸膈满痛,大渴烦躁,此伏邪即溃,邪毒传胃也。前方加大黄下之,烦渴少减,热去六七,午后复加烦躁发热,通舌变黑生刺,鼻如烟煤,此邪毒最重,复瘀到胃,急投大承气汤”,在达原饮清热化湿祛除疫邪之上,再以通下、活血药物急攻之,清热、通腑、活血合法方能奏效,吴又可急症需急攻的治疗思想和三法适时应用的时机把握是截断病情发展的关键,蕴含急攻祛邪、截断病势之意,为脓毒症“截断扭转”提供依据。叶天士《临症指南医案》言“久病入络”“久病血瘀”,《温热论》载入血分“直须凉血散血”,将活血化瘀法引入温病治疗。吴鞠通《温病条辨》认识到温病发病并非单一卫气营血传变,可见卫气营血同病,治宜清热、活血、通腑诸法联用,如“热病经水适至,十余日不解,舌痿饮冷,心烦热,神气忽清忽乱,脉右长左沉,瘀热在里也,加减桃仁承气汤主之”,气营同病,需清除热邪并活血化瘀,以祛热瘀之邪从肠腑之道而出。急病急攻、适时施法、诸法联合是确保温病疗效的关键,通腑清热活血法治疗脓毒症的疗法趋于成熟。

温病诸家将活血法融入温热重症的治疗,极大丰富了热病治疗体系。温病疫疠的提出同时启迪了近现代传染病学,现今传染病学的中医治疗与外感热病治疗体系息息相关,通腑—清热—活血治疗脓毒症的疗法脉络在历史经验及临床验证中也逐渐成形。此外,温病卫气营血概念的提出也为近现代“截断扭转”概念的提出打下基础。

1.4“截断扭转”概念引入脓毒症治疗

温病学的成熟为截断扭转法的提出奠定基础。姜春华教授依据温病卫气营血治疗总纲,首提 “截断扭转”的治疗思路,即病之始用药得力,可阻断病势,需警戒“前后不循缓急之法,虑其动手便错”的错误。具体治疗上姜教授认为清热解毒是重要的截断方法,通腑攻下是治疗急症快速截断的重要手段,且需早用凉血化瘀[3]。贝润浦[4]解读其师“截断扭转”之思路为早期果断采取措施和特效方药以快速祛除病邪而打断疾病传变,若不能快速祛除病邪也要救急截危以阻止病情进一步恶化,并根据姜教授行医经历与用药特点总结为“截断扭转四法”,即重用清热解毒,早用攻下直折,及时活血化瘀,迅速固正防脱。

其后顾伯华教授将“截断扭转”概念应用在外感热病范畴中脓毒症的治疗,并结合其师朱良春教授所提出治疗温热病需打破卫、气、营、血的传变规律和通下重在存阴的学术理论,提出治疗脓毒症应早、中期即荡涤毒邪,急下存阴,以“截断扭转”脓毒症病势的观点[5]。

随着医学对于脓毒症的认识不断深入,在总结前贤治疗脓毒症的方法之上,现代医家也意识到脓毒症的干预节点也是治疗脓毒症的重要一环,在把握以通腑清热活血法治疗脓毒症的基础上,也需要抓紧脓毒症的治疗时机,及时干预,以防病势深入难以挽回。

2 从通腑清热活血法截断扭转论治探讨脓毒症的病机

2.1毒热侵袭,正邪交争

脓毒症因感受毒邪而起,热毒炽盛,热邪与正气交争则发热。临床需警惕老年患者热势不高的情况,患者年老体衰,感受毒邪后热势低微,然正气不充,毒邪入里传变迅速,较早出现脏器损伤的表现。热盛腠理开,则汗出,疫疠之疾邪热夹湿可见汗液黏稠,正气脱失可现浑身湿冷、大汗淋漓之表现,临床需仔细辨别。毒热之邪灼伤阴液,阴津受损,则患者表现为咽干、口渴、皮肤干燥等津亏之象。中焦气机是脏腑气机升降的枢纽,热毒阻滞气机,中焦气机升降失衡,则见脘痞胀满、恶心呕吐。胃为水谷之海,热灼水竭,胃腑受纳腐熟之力受损,津液不行,则大便燥结。中焦症状的出现及转变,对于脓毒症病势的传变具有提示意义,毒邪损伤胃腑,胃气衰败,则饮食不下,甚者食入即吐,此为脓毒症预后不良的征兆。热毒侵袭脏腑,伤津炼血,瘀血内生阻滞血脉,机体不得濡养,可见舌色紫、四末微凉、脉涩等。此阶段腑实、热邪、瘀血壅滞脏腑气血,以热证与轻度可逆的脏腑损伤症状为主,为脓毒症以通腑清热活血法逆转病势的最佳节点。

毒邪侵袭,热毒、腑实、瘀血之邪损伤脏腑的过程中,剧烈邪正交争是脓毒症产生严重疾病反应的重要病机。如热毒侵肺,肺热壅盛,阻滞气机,肺失宣降则咳嗽、喘憋,然剧烈正邪交争影响机体内在平衡,邪热壅滞瘀血内生,气血失调,肺脏壅滞更甚,则可见面目青紫,呼吸微弱。现代研究认为由感染向脓毒症的转变是促炎介质引起的过度机体免疫反应的结果[6],与中医认为剧烈邪正交争是脓毒症严重疾病反应产生的思想相应。

2.2瘀热毒邪,损伤脏腑

若未能及时清除毒邪,热、瘀、腑实搏结致病,则病势深入,累及多脏,造成毒损脏腑的结局。毒热壅滞,胃中水竭,水谷不充,正气来复无源。热灼胃腑,津液不行,则大便燥结,热与腑实相搏结,燥屎不下则腑气不通,又进一步影响气机升降。气机阻滞,血液不行,加之邪热进一步炼熬阴血,热瘀互结,四肢百脉失于濡养,则四末凉,脏腑失于滋养,则脏体受损而功能减弱。瘀热阻滞脉络,血络受损,则可见局部出血、斑疹。

热、瘀、腑实交织,正虚邪盛,热势较前不显,腑实、瘀血之证突出,然正气未脱,若迅速祛除病邪,予机体恢复的时间,仍有截断甚至逆转病势的机会。此外,需谨防正气损伤过度,正虚欲脱之证,临床以饮食不下、神志改变、出血等为病势深入的前兆。

2.3正气损极,正虚欲脱

若病理毒邪未得到及时清除,使得毒邪持续损害人体,病邪不断深入,正气损耗更甚,以致正气暴脱,则出现大汗淋漓、神昏、脉厥等一系列症状。邪盛正衰,正气损耗以致摄血无力,气虚血溢,轻则出现皮肤或孔窍的出血,重则出现脏器及体表的大范围出血,血不得止又使得承载之气不断逸散,气随血脱。阳气与阴血的亡脱均使得机体呈现一派暴脱之象,即进入脓毒症休克状态,难挽颓势。

3 以通腑清热活血法截断扭转论治脓毒症

3.1治疗脓毒症的关键在于抓住截断扭转病势的时机,减轻脏腑受损

脓毒症患者受毒邪侵袭,正气受损,祛邪乏力,邪气猖獗于内,正气衰败,转为闭脱之证,即进入脓毒症休克阶段,此时机体平衡彻底打破,古代多为“不治”之“死证”,即使有现代医学技术的支持,也难以逆转其颓势。故临床早期识别脓毒症,以截断扭转其病势,阻断脏器的损伤,才能获得最大的生存机会。现代研究[7]也发现若不阻断机体过度应答进一步损伤组织脏器,将会引起机体出现循环休克、多脏器功能受损的休克阶段,且组织细胞的损伤是不可逆的。故在自身过度应答没有引发多器官组织损伤前及时运用有效手段进行治疗,截断进一步机体损伤是脓毒症治疗的关键。

所以抓住截断扭转脓毒症病势的节点在脓毒症的治疗中尤为重要,此需结合脓毒症表现出的症状及内在病机转变而辨识。毒邪侵袭人体,正邪交争之时,正气有余,脏腑受损程度轻,此阶段是截断扭转脓毒症病势最佳时机。若热毒、血瘀、腑实夹杂致病以致多脏受累,仍有采取快速祛邪的治疗方法以获得病势截断甚至扭转的机会,使得脏器损伤得到控制,为机体正气来复创造机会。

3.2通腑清热活血法是实现脓毒症截断扭转的主要手段

在把握脓毒症截断扭转的时机之上,需予治疗速清毒邪,截断甚至逆转病势,留存正气以供机体恢复。结合脓毒症病机及传变,通腑清热活血三法合用顺应病机病势,可快速逐邪,以达截断逆转病势之效。然临床应用需根据病机传变不同,审证治之。

毒热侵袭,正邪剧烈交争之时,热毒炽盛,正气尚充。故需急用以通腑清热活血法为核心的祛邪之法祛除毒邪,平复剧烈邪正交争反应,截断疾病深入造成不可逆的损伤。脓毒症临床表现复杂,腑实、热毒、血瘀之症各有偏重,需随证治之。若临床以壮热、面赤、口干咽燥等表现为突出,则重清热,清泻实热可选用石膏、知母等清壮热邪气,佐以小剂量大黄、枳实等通腑泻热,并丹参、川芎等活血以行血散热。若以舌暗、脉涩、唇紫、皮下见瘀点等为显,瘀热互结,则重活血以逐瘀清热,如用丹皮、赤芍等凉血活血,以桂枝通行血脉,小剂量三棱、莪术增加逐瘀之功,佐以枳实、厚朴等通腑调畅气机,黄连、栀子等清热以预防血液进一步凝炼。若腹胀、大便不通等为主要表现,则重通腑,如生大黄、芒硝通腑泻下,佐以玉竹、芦根等滋胃阴清热邪,桃仁、红花等活血以预防血瘀加重气机阻滞。

瘀热毒邪,毒邪深入,正气损耗,多脏受累,腑实、热毒、瘀血互结,故在治疗上通腑清热活血并重。如生大黄、厚朴、桃仁等攻下逐瘀,水牛角、黄连、丹皮等清热凉血,生地、三棱等凉血逐瘀,若脾胃运化功能差,也可采用中药灌肠的方式。此外,虽需急攻毒邪,但要防范正气进一步损耗,正虚闭脱,治疗上可加用人参补正防脱,临床亦可应用参附注射液、参麦注射液等中药注射液固护正气。此阶段病势险急,传变迅速,故用药需紧随病机,若不能在此阶段及时清除病理毒邪,予以机体正气来复的时机,则毒邪进一步耗竭人体,由脓毒症进入脓毒症休克的状态,病势逆转困难。

正气损极,正虚欲脱之时,古代医家称之为“死证”,予以重剂人参、四逆,也是“半生半死”,同时此阶段急攻毒邪之法不再适用。即使医学发展至今,仍难以完全攻克,脓毒症休克的病死率高居不下。故在疾病发展的早、中期即需要积极干预,截断病势,扭转结局。

现代临床及机制研究也证实了通腑清热活血法是治疗脓毒症的重要治法。临床研究上,顾伯华团队提出脓毒症早、中期即采用荡涤毒邪,急下存阴之法,以“截断扭转”脓毒症病势,化裁出锦红汤。锦红汤由大黄、红藤、蒲公英组成,取大黄泻下通腑、红藤活血化瘀、蒲公英清热解毒之效,以清除热邪、活血化瘀,并通腑达到祛邪外出的目的[5]。后锦红汤治疗脓毒症的临床研究得出锦红汤可抑制脓毒症炎症因子水平,缓解脓毒症症状,改善脓毒症患者预后,实验室研究发现锦红汤对脓毒症心肌损伤患者心肌细胞具有保护作用[8]。王健等[9]观察桃核承气汤治疗脓毒症胃肠功能障碍患者,发现桃核承气汤能促进患者胃肠功能恢复,且有较好的临床安全性。相关机制研究也发现通腑、清热、活血药物通过作用于多个信号通路,调节肿瘤坏死因子α、白细胞介素-6、高迁移率族蛋白B1等炎症介质水平及CD3+、CD4+等细胞免疫水平,起到改善脓毒症症状,保护脏器细胞的作用[10-13]。

可见,脓毒症早、中期,正气未衰尚可与邪气交争,积极干预可取得良好疗效,一旦进入到脓毒症终末期,邪盛正衰,则难以逆转病势。故临床上应增强对脓毒症的诊断意识,早期识别脓毒症,及早干预以逆转病势,减少脓毒症休克的发生。而通腑活血清热之法应用于脓毒症早、中期,顺应脓毒症病因病机,得以截断扭转其病势,减轻脏腑损伤。

4 小结

中医学对于外感热病的研究已历经千年,伤寒学派提出通下泻腑实之法,进行了通腑活血并用的有效尝试;河间学派基于伤寒将火热的思想引入外感热病体系,并提出通腑清热并用除热毒之邪的治疗思想,同时也推动了温病学的发展;温病学派“疫疠邪气”的概念为近现代传染病学奠定基础,同时“卫气营血”的提出将血瘀病机与活血疗法引入外感热病的治疗。本团队结合三家学派的核心观点与理论联系,疏理出以通腑—清热—活血法治疗外感热病的历史脉络,为脓毒症以通腑清热活血法治疗提供历史依据。依据通腑清热活血截断扭转脓毒症的治疗,总结脓毒症病机分为三个阶段:热毒侵袭,正邪交争;瘀热毒邪,损伤脏腑;正气损极,正虚欲脱。脓毒症病机复杂多样,热、瘀、腑实常搏结致病,故本团队从疾病传变的角度探讨不同阶段的病机,更符合临床应用。随疾病逐级深入,至正虚暴脱则病势难以扭转,故早期识别脓毒症,在脓毒症早、中期即以通腑清热活血法快速祛除病理毒邪,辅助机体正气恢复,为机体正常功能的恢复创造条件,是理想的脓毒症的治疗思路,望为脓毒症的临床治疗提供方向。