范新发阳法复脉治疗女性更年期心悸浅析

谷宁飞 徐亚岭 王翠平 范凌云 蔡增博 张君实 路雯潇

1 阳法复脉的学术源流

1.1复脉法及源流

“复脉法”之名出自复脉汤,首见于《千金翼方·五藏气虚》:“主虚劳不足,汗出而闷,脉结心悸,行动如常,不出百日危急者,二十一日死方。”该法源于张仲景和营通脉之代表方——复脉汤即炙甘草汤,原文177条:“伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之”被誉为“通阳复脉第一方。”复脉法是以血脉论为基础,参佐复脉汤及其类方组方用药,和阴阳、调脏腑、通血脉,恢复机体血脉功能的一种中医治法,适用于脉道失利(沉微结代),或肢体疼痛,或神志昏昧,甚则厥逆者,其含义深邃,冯慧等[1]临证时首辨阴阳之不同,随证加减,根据复脉汤中阴药、阳药之用量之多少分为复脉阴法、复脉阳法,还根据五脏阴阳各不同,提出了五脏皆可复脉,非独心也复脉脏腑法的观点,其核心在于补益脾胃,中焦旺则气血盛,阴血足则血脉充,心阳复而血脉通。汪嵘等[2]则根据其病位卫阳、真阳层次不同分为桂枝复脉法、附子复脉法两类,桂枝复脉法用于病位在上焦,病机为卫阳亏虚,表现为胸闷心悸、脉促等症候者,以桂枝攻表扶卫阳;附子复脉法用于病位在下焦,病机为真阳不足,表现为腹满下利、脉沉微等症候者,以附子救里温真阳。

1.2阳法复脉现代应用

阳法复脉是以甘温益气、辛温发散而通阳,辛热之品通血助阳以复脉救心,气行则血行,阳旺则脉通,实为寒邪伤阳或体弱阳气亏虚之人所设。后世医家师仲景之法,辨病变脏腑之异,化裁应用复脉汤,创制多首复脉汤类方,如人参复脉汤、加减复脉汤、一、二、三甲复脉汤、大定风珠、龙牡复脉汤、清燥救肺汤等。一方面继承了建中培本复脉的核心;另一方面基于脏腑生克制化与血脉的关系,或益胃生金、或滋水生金、或培土抑木、或滋水涵木、或扶正复脉等治法而发展了复脉法的变化与应用,现代广泛应用于治疗心血管疾病、呃逆、咳喘、肝风、眩晕、痉厥、脱证、外感温病等一系列疾病。

范新发教授用阳法复脉治疗更年期女性心悸获良效,其中阳法不仅仅包括了偏于发越、温煦、推动作用阳性药物的使用,还有择午时服药助阳、补气通阳、益气温阳、甘温扶阳、阴中求阳等,进一步丰富和发展了复脉法的临证应用内涵。

2 范新发从阳虚为本论治女性更年期心悸

2.1阳虚为本为更年期心悸的核心病机

心悸最早由张仲景描述为疾病并提出诊疗方法,如“寸口脉动而弱……弱则为悸”。《濒湖脉学》称脉气“始于肾,生于胃”,心脉的节律均匀、从容和缓,谓之有神,是由于脾胃之气不衰和肾气充沛保证的。西医更年期综合征是指妇女在绝经前后由于卵巢功能衰退引起的一系列以自主神经系统功能紊乱为主,伴有神经心理症状的一组症候群[3],认为其发病基础在于卵巢功能减退、雌激素分泌减少。祖国医学认为女性更年期心悸是由于这一时期肾气由盛渐衰,天癸得不到肾气的滋养而由渐少至衰竭,精血日趋不足,阳气日渐虚衰致阳常不足,阳气虚弱,鼓动血脉无力,脉气不相续接,对心脏失于温煦而致心脏拘挛,则悸动不安,脉来或结或代,至数不齐[4]。国医大师刘志明亦认为心肾阳气的盛衰直接影响心率快慢和脉象虚实[5]。周平安教授认为更年期诸症以肾精亏虚、阴阳失衡、五脏不安为发病病机,阴阳不平,气血不和,病及周身,治疗时选用二仙汤合四物汤为主方调整阴阳,以平为期为主要治法获得良效[6]。陈士铎[7]认为肾精肾气亏虚基础上的心肾不交,心阳虚性偏亢是更年期心悸的基本病机。唐丽颖等[8]调查研究发现更年期综合征患者体质类型以阳虚质比例最高,且发病程度呈中、重度,与女性的生理特点和现代女性承受职场和家庭双重压力,熬夜,穿戴暴露过多,加之过多食用寒凉冰冻食物易形成畏寒怕冷、手足不温等阳虚内寒体质。

范新发教授认为更年期女性心悸的发生根本在于体内脏腑阳气不足,而在脏腑阳气之中又格外注意顾护心之阳气,心阳亏虚,血脉瘀滞,心神失养,则心脏搏动无力致心悸的发生。根据祖国医学肾与生殖内分泌的内在联系,肾阳为全身阳气之根本,具有温煦、温通血脉的作用,脉生于营,营属心,心体阴而用阳[9]。脉行气血,阴阳相贯,如环无端,阳气旺则血脉通,气血充足,阴阳调和,则血脉通利。若肾阳亏虚,命门火衰,温煦无力,则心阳不足;若心阳不足而累及肾,可见心肾之阳俱虚之证。肾阳虚则虚寒内生,气血凝滞,冲任失调,影响胞宫的正常功能[10],如《伤寒明理论·悸》记载:“气虚者,由阳气内虚,心下空虚,正气内动而悸也。”

2.2重视肝、脾二脏对心悸发生的影响

由于妇女以血为本,范新发教授临证非常注重肝、脾二脏对心悸发生的影响。肝藏血而润心,主疏泄,体阴而用阳,其性主升、主动,条达、升动是阳气的特性。《四圣心源》曰“肝木即肾水之温升者也,故肝血温暖而性升”,肝脏阳气充沛,能使人体气机的条达升动之性发挥正常,如肝气、肝阳不足,木郁不达,气滞不通,就会气机不畅则易郁而化火,郁火耗伤津,发为虚热上扰心神,阻滞血行,气血郁聚于胸中,使心脉闭阻;出现如忧郁、胁肋疼痛、胆怯、焦虑等阳虚类精神症状,与肝寒肝气失于温升条达有关。《明医杂著·医论》中有“凡心脏得病,必先调其肝肾二脏,肾者心之,肝气通则心气和,肝气滞则心气乏,此心病先求于肝,清其源也”。若该时期女性肝脏藏泄功能失常,则多出现焦虑抑郁、心烦不寐、心悸等情志不遂肝气不舒证候,现代研究认为可能与影响下丘脑-垂体-卵巢轴功能而出现女性神经-内分泌的紊乱致围绝经期的心脏神经官能征有关。

心主血、统血,脾生血,血濡心,心乃形之君,血充则心君自安。脾胃属中焦,乃后天之本,气血生化之源,故血充有赖于脾胃功能的正常。正常情况下,胃纳脾运,心血充盈,若脾胃功能失职,化源不足,血不养心,必致心脉不利,从而出现惊悸、怔忡之症,脾虚生化不足,则心失所养而致悸。且脾胃运化不及,水饮停于胃后患者亦有心慌的感觉。若脾胃损伤,脾阳不振,运化无权,水湿停聚,导致痰湿内生,阻滞气机,阻遏阳气,脉道不畅,故见心悸气短,另一方面气血津液生化乏源,中气衰弱心气亦因之不足,心气不足则推动血运无力,致脉道运行不畅,气虚不能自护则心悸动而不宁。正如李东垣在《脾胃论》中说:“治肝、心、肺、肾,有余不足,或补或泻,惟益脾胃之药为切。”这一观点也符合妇科“青春期重在补肾,生育期重在调肝,绝经期重在健脾”的一般治疗规律。

肝气疏泄功能失调,肝气犯脾致脾气虚弱,运化失司,升降之枢纽,脾的运化有赖于肝的疏泄,肝气疏泄亦有赖于脾胃之畅达。对临床更好的理解和运用通阳复脉法,靶向治疗不同脏腑、不同部位的阳虚证,做到精准辨治具有指导性意义。

3 范新发阳法复脉治法的临证用药特色

范教授在组方治疗更年期女性心悸时,补气通阳而不燥烈,滋阴养血而不柔腻,临证灵活化裁,注重顾护人体之正气,兼顾肝脾二脏,组方配伍和平精当,平和之中,又以阳法为主,充分体现了阳法复脉在本病中的运用。

3.1择午时阳气最盛时服药,增强通阳疗效

范教授临证中根据祖国先贤基于“天人合一”思想的子午流注理论,“流者,往也。注者,住也”。在原方记载炙甘草汤日三服的用法基础上,时辰与经脉相配属,择辰(9:00～11:00)、午(11:00～13:00)、酉(17:00～19:00)此三个时辰服药,正值胃、心、肾经当令。在这三经所配所属之时辰,该经气血充盛,功能活动相对旺盛,自身敏感性增强,起增效作用。一日的24 小时从23:00开始,划分为12个时辰,分别与十二条经脉相对应。人体的气血按照这一规律在不同的时辰流注到脏腑经络,循环有序,如环无端,依时灌注,周流不息,至时为盛,过时而衰,盛衰有时,具有节奏性、时相性,与《素问·生气通天论篇》记载:“平旦人气生,日中而阳气隆,日西而阳气已虚,气门乃闭”的自然界周期循环的特点相应。根据上述气血灌注脏腑时间学说,辰时经脉气血灌注于胃,辰时当令,经行足阳明胃经,此乃多气多血之经,易于升动,故胃气旺于辰时,脾胃为后天之本,水谷之海,同时胃为肾之关,胃气大开,方能起衰,入肾之药,先入于胃,“欲补肾中之精,先求胃土之旺”,此时服药正应“清阳乃升”之意。亦可以充分发挥胃土的荣养功能,达滋养肾水之效。午时对应心,一日之中光照度最高的时点[11],人体阳气最为盛行的时辰,此时气血旺行。更年期心悸之病位在心,位居上焦属阳,在五行中属火,“火曰炎上”,午时阳气最盛气血流注心经,迎时而至,心经气血旺盛,因势利导,顺水推舟,此时服药能更好的发挥其心阳的温煦作用,正取复脉定悸,养心安神之意,临床疗效更佳。酉时对应肾,为肾气所主,肾经当令,经行属足少阴肾经,此时恰逢阴入阳,阳气渐弱,阴始旺于阳,两经交接,阴虚尤甚[12],气血失和,阴阳失调,此时进药可纠正阴阳气血之偏颇。范教授巧妙运用时间学说,择时服药恢复脏腑之阴阳平衡,精准灵活,每有桴鼓之效。

3.2阳法复脉基础方——炙甘草汤的具体组方及应用

范新发教授之“阳法复脉”以炙甘草汤通阳复脉,滋阴养血为基础。临证化裁组方炙草复脉汤:炙甘草15 g、桂枝15 g、生姜10 g、人参10 g、苦参10 g、甘松6 g、生地10 g、阿胶烊化8 g、麦冬15 g、火麻仁10 g、大枣25 g,煎药时兑入黄酒200 mL,水煎服, 辰、午、酉时服药,日三次。煎煮时用黄酒代替原方中的清酒,因原方中清酒是冬酿接夏而成者,用清酒恐病人依从性差。而黄酒取材方便价廉,其性温,入肝经,温服更有补益心气之功,有助于养心通脉[13]。临证时根据患者辩证分型特点调整药物用量、药味加减或者合用他方等灵活化裁,具有补气通阳、益气温阳、甘温扶阳、阴中求阳等功效,极大地丰富了阳法复脉的内涵。

3.2.1 补气通阳固正气 方中炙甘草、桂枝均15 g,用量最大为君,入心,补中气以充化源,使后天之本生化有源,固护正气,正气存内,邪不可干。则全身气血恢复,脉中的阳气自然恢复。炙甘草、人参、甘松、大枣补气,桂枝、生姜、黄酒在补气的基础上通阳,脉中阳气得以恢复,血液得以温化,血脉得以畅通,脉搏跳动恢复正常。

3.2.2 益气温阳活血通心气 在炙甘草汤基础上,若患者症见:心悸、怕冷、肢凉、乏力、纳差、气短者,为心阳不足,脾气虚弱者;易人参为党参10 g,生姜为干姜10 g,与甘松、大枣、桂枝、黄酒等辛温药物同用,甘温益气,温阳散寒,温通血脉,促进血液运行。临证酌加黄芪、淫羊藿黄芪入肺、脾两经,既补肺益气,又培土生金,淫羊藿入肾经,补肾助阳,二者益气温阳,金水相生共用;兼有血瘀者,合用丹参饮,丹参30 g、檀香8 g、砂仁6 g活血祛瘀,方中丹参色赤入心,用量最大,活血凉血化瘀而不伤气血,兼有安神之效,檀香、砂仁温中行气,若兼有心神不宁、怔忡惊惕者,加当归、酸枣仁、柏子仁、远志、茯神宁心安神。

3.2.3 甘温扶阳益脾气 据“阳之动始于温”“甘与辛合而生阳”的理论,以甘温辛热为主,如炙甘草汤用炙甘草、人参、桂枝、生姜、黄酒等辛温扶阳强心药,加甘润滋阴养血之麦冬、生地黄、阿胶、大枣,以期阴阳双补,心脉通利。方中的芳香之品甘松,味辛、甘、温,归脾、胃经,行气开郁醒脾,《本草纲目》记载其“理元气、去气郁、开脾郁、醒脾气”,有补、和、缓之功效,具有抗心律失常、保护心肌细胞的作用[14]。若患者症见腹痛喜温欲按,虚烦心悸不宁、面色无华、手足烦热、咽干口燥等,病机属中焦虚寒,肝脾失调者,范教授采用甘温平和之小建中汤,用桂枝、甘草、生姜、大枣之品,辛甘化阳,酸甘化阴,兼加饴糖大枣甘温之品补虚缓中,中气健,化源足,阴阳和,则心悸虚烦自除,取其补其中而生其阳之意。

3.2.4 治其阳者,必调其阴 方中生地、苦参、麦冬、阿胶清热滋阴养血,生地、麦冬甘养脾健胃,麻仁润燥,意在通阳复脉同时滋阴养血,气血双补,滋阴养血而不凝滞,通阳行血而不伤阴,阴阳气血复原,阳通脉复,于是脉结代、心动悸之证缓解。滋阴药物可制约桂枝、生姜、黄酒的燥烈之弊,防止产生副作用。原方基础上加用苦参,苦参其性苦、寒,合用增强清热滋阴之效,减少原方中生地用量,现代药理研究表明,主要活性成分氧化苦参碱具有较好的抗心肌缺血作用,对心脏有正性肌力、减慢心率、抗心律失常作用、保护心肌细胞的作用[15]。

4 病案举隅

患者,女,49岁,主诉:心悸反复发作、胸闷、气短2年余,2020年12月18日来诊,刻诊:心悸,手足不温、乏力,性急易怒,情绪激动时明显感胁肋、乳房胀痛,停经3年,纳差食少,舌红,苔薄白,脉结代。静态心电图:窦性心律 心率86次/分,室性早搏。根据主证中医诊断:心悸(阳虚肝郁证),西医诊断:室性早搏,治以温补心阳、养心安神。方选炙甘草汤合逍遥散加减,治以益气温阳、疏肝理脾,具体处方如下:炙甘草20 g、火麻仁10 g、生地20 g、阿胶烊化10 g、甘松10 g苦参10 g、桂枝10 g、麦冬20 g、白芍10 g、赤芍10 g、柴胡10 g、枳实10 g、瓜蒌10 g、薤白10 g、丹参30 g、延胡索10 g、川楝子10 g、木香8 g、生姜3片、大枣5枚,7剂,日1剂,水煎服,日3服。

2020年12月29日二诊:患者诉服药后心悸发作次数明显减少,胸闷气短、胁肋胀痛症状缓解,进食量较前增多,手足转温,又出现早醒寐差,大便溏,是由于素体阳虚,寒邪内郁,不能外达,气血运行不畅,血不归心所致,去原方之瓜蒌、薤白、川楝子、延胡索、木香,加柏子仁10 g、当归10 g、炒酸枣仁30 g、夜交藤10 g行气养血安神。

2021年1月6日三诊:患者心悸偶有发作,夜寐安,舌红,苔薄,脉细滑。效不更方,继以原方10剂服用调理,嘱其慎起居,调情志,节饮食。2022年1月28日告知诸症缓解,心悸未再发作。

按 患者心悸、胸闷、气短,手足不温,舌红,苔薄白,脉结代由于自身气血不足,阳虚血少,情志不畅所致,主要是阳虚致悸、气滞不舒扰心造成胸闷、气短、手足不温。方中炙甘草、火麻仁、桂枝、阿胶、甘松益心气,补脾气; 生地、甘松、苦参清热,延胡索、丹参、川楝子活血理气止痛,瓜蒌、薤白通阳泄浊定悸,赤白芍同用疏肝,养血活血祛瘀止痛、枳实、柴胡、木香疏肝行气解郁、健脾消食,生姜辛温通阳、大枣甘温补气健脾,诸药合用共奏益气温阳、复脉定悸、疏肝解郁止痛之功。服药后二诊又出现早醒寐差,大便溏,系因阳虚寒邪内郁,不能外达,气血运行不畅,血不归心所致,故加柏子仁、当归、酸枣仁、夜交藤行气养血安神。