耿建国教授妙用“寒热辨证”学术特色

姜楠 陈玉静 李杨帆 宋明

耿建国教授为第七批全国老中医药专家师承老师、首都名中医,从事中医教学、中医科研、中医临床工作40余载,精研《伤寒杂病论》而不拘泥于古,临证中尤其注重“寒热辨证”。耿建国教授在不断的临证实践中形成了独特的临证辨证思维方法,善于通过寒热辨证诊治疑难杂病和危重症,并常常收到满意疗效。基于“寒热辨证”诊治疾病已经成为耿建国教授临证中的重要特色,如何恰当巧妙地应用寒热辨证诊治疾病,值得每一位年轻医生学习。

1 辨寒热即是辨阴阳

健康壮实的人,应当处于阴阳平衡的状态,一旦机体出现了阴阳失衡,就会诱发疾病的出现,即“皆由阴阳否格不通而生焉”。中医诊治疾病应当关注人体整体的阴阳状态,通过四诊辨其阴阳、调其阴阳,实现阴阳平衡。只有当机体阴阳重新调整平衡后,人体才会恢复健康。所有患者的症状都可以用阴阳概括属性,正如《素问·阴阳离合论篇》所言“阴阳者,数之可十,推之可百,数之可千,推之可万,万之大不可胜数,然其要一也”[1]。由于阴阳的概念相对抽象,不易理解,临证应用时也不好掌握。耿老在临证观察中发现,辨寒热即是辨阴阳。《素问·阴阳应象大论篇》曰:“水火者,阴阳之征兆也。”[1]文中说的水火,暗指寒热,提示寒热不仅可以体现阴、阳属性,也可以概括阴阳为病的病情。无论患者的症状有多复杂,也要注重寒热辨证,中医临证的辨识重点在寒热。通过寒热辨证,能够更好地把握患者的阴阳属性,更好地选方用药,帮患者解除病痛、恢复健康。

江笔花《笔花医镜》曰:“良医之救人,不过能辨此阴阳而已;庸医之杀人,不过错认阴阳而已。”临证中,正确判断出病家的寒热非常关键。由于寒热证候是阴阳盛衰的具体体现,且常存在迷惑性,因此耿教授常强调临证中尤当关注四个关系,以利于辨清病家症状的寒热,去伪存真,即内外的关系、局部和整体的关系、不足和有余的关系、上和下的关系。

2 关注整体和局部

《伤寒杂病论》立足于天人相应、人的整体,全面论述了疾病发生发展过程中的人体表里寒热、阴阳盛衰的变化。耿建国教授精研《伤寒杂病论》,认为看病面对的是患者,而人又是一个整体,人与自然界亦是一个整体,故临证中医生不能只关注病家某一局部的证候表现,更不能忽略整体和局部关系,只有全面了解才能得出正确的判断。强调从整体上把握病家的阴阳盛衰、寒热虚实变化,强调诊疗时关注人体整体和局部寒热表现,更要关注整体和局部关系特点。当面对患者整体和局部复杂的症状表现时,我们更要把握好整体。辨证施治通过调节整体而改善局部症状,是中医整体观的特色。

2.1临证时要整体把握

对于单一的寒、热证较易判断,但临床中最多见的是寒热错杂证,且有“阳极似阴,阴极似阳”的说法,故寒热判断易混淆。要想准确的判断寒热证候,不能单纯只看患者局部的症状,往往需要关注患者整体和局部[2]。临证中,面对复杂多变的临床病证,通过病家的主诉、治疗经过及当下的临床表现,进行寒热辨证,能够去伪存真,不被表象所迷惑,有助于我们临证时做出正确的分析和判断,从而达到全面、准确、理想的治疗效果。

《伤寒杂病论》条文曰:“阳明病,若能食,名中风;不能食,名中寒。”“能食”,是胃阳充实的表现,胃阳旺盛,阳能化谷;不能食,则胃阳虚弱、不能化谷。这是一般性的寒热判断,但遇到复杂情况就应当整体把握和仔细分析。例如“腹中应冷,当不能食,今反能食,此名除中,……”。这里面的“能食”非但不是热证,反而是阳气亏虚后里寒更甚的表现。如果误认为有胃热,加用凉药治之,只能加重病情,恐酿大祸。再如,热邪伤了津液则出现口干口渴、喜凉饮,这类患者多见“大渴”“欲饮水数升”。但在寒热错杂的患者中,若患者少阴真阳亏虚、无法蒸腾津液上承,也会出现口渴,但这种口渴多喜热饮且饮水量不多,治疗上如果只关注局部,不重视整体就会犯错误。

2.2整体与局部,整体更重要

耿建国教授认为在整体和局部关系中,整体往往反应出的是真象,而局部常常反应的是假象,故重视整体、从整体把握才能够更好地避免假象困扰。

耿老曾诊治过一年轻女性,因阵发性晕厥1个月就诊。患者发作时伴有头晕、恶心、意识模糊,且面部痤疮明显,舌红苔白腻,脉寸滑数,尺弱。从头面部的局部症状可以见到热象,但通过整体观察发现其存在平时乏力汗出多、吃凉食物后胃部不适,近期腹痛且冷的症状表现。通过观察整体后发现患者是存在脾肾阳虚的寒证,若只是观察到了面部的热象,忽略了整体的寒象,过多应用清热寒凉药物,只会加重病情,或使得病情缠绵难愈。有学者通过研究历代医案,发现在寒热错杂证中多见舌质红、苔黄腻,兼小便不利或黄赤等湿热之证,而这些看似热证的局部表现往往会误导我们的判断[3-5]。

耿老认为,当遇到寒热错杂证时,要通过细致、全面的诊查,进行鉴别与归纳,要透过表象看到疾病的本质(即阴阳失衡),重视四诊合参,才能不被局部的症状迷惑,才能更好地整体上把握病家的阴阳盛衰变化。故耿老非常重视从整体上把握病家的阴阳盛衰、寒热虚实变化,选方用药常以调理阴阳平衡为基本法则,认为选方用药只有不偏不倚,才能达到阴平阳秘,执简驭繁[6]。

3 关注人体上下关系

耿建国教授认为上下寒热辨证在内科疾病,尤其是内科杂病诊治中有着特殊的意义,不仅可以指导疾病定位,而且可以指导病机趋向。生命活动的基本形势就是上下升降,上下升降运行异常将导致疾病的发生和发展。辨证时,患者症状中上和下的关系在寒热辨证中有着特殊意义。上下辨证是中医临证中重要的辨证思想,是确定疾病病位和病机的纲领,甚至有学者提出了要在八纲辨证中增入上下两纲[7],可见掌握上下辨证是非常的重要。

3.1正确理解人体上和下

病家在同一时期内,其上部表现出寒证、下部表现出热证,我们称之为上寒下热证,反之被称之为上热下寒证,在上下寒热错杂证中,最常见的是上热下寒证。例如临证时遇到患者咽喉肿痛、面部痤疮、舌苔黄厚,却伴有腰膝酸软和膝关节以下怕风、怕凉等表现。这种情况多是由于热邪侵犯于上,寒邪侵犯于下,机体出现了阴阳失衡,表现出阴阳不交、升降失常[8]。《华氏中藏经》曰“阳奔于上,则燔脾肺”“阴走于下,则冰肾肝”。在这里,我们讲上下是相对而言,不能片面理解。如以膈为界,则胸为上,腹为下。就腹部而言,上腹胃脘本身为上,下腹膀胱、大小肠等属下。《伤寒论》条文“伤寒,胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之”,该条文阐述了胸中有热邪和胃中有寒邪的上热下寒证候,其中的“胸中”和“胃中”也属于上下关系。因此,我们讲上下关系是相对而言,不能拘泥于上焦或下焦。

3.2上下关系,重点在下

《素问》曰:“凡治病必察其下,适其脉,观其意志,与其病也。”李东垣认为表面是上焦之气不足,实质为脾胃虚弱,胃气与脾气下溜于肝肾,欲补益上气不足,应当将脾阳从下焦引而向上。耿建国教授强调,在人体上下关系中,重点关注点在下。曾诊治一位干燥综合征患者,口干渴3个月未见好转,口渴明显,饮水后仍不解渴,夜间口渴加重;同时该患者还存在双下肢怕凉,夜尿频繁的表现。根据该患者的表现,其存在上焦热象,也存在下焦的寒象。患者之所以出现口渴,是因为其肾阳不足,气化不利,津液不能上承所致。其在上表现的口渴症状为虚火上犯所致,属于假象。这个时候,应当积极治疗下,肾阳充实,肾气充盛,津液能够上承,自然口渴得解。反之,一味针对上焦热象进行滋阴、养阴、清热之法,只会避重就轻,加重肾阳的亏虚,使得疾病缠绵难愈,甚至加重。

耿建国教授强调诊脉或观察症状必须上下兼顾、客观全面。其认为只有细致地观察病家的上下关系,分析其中的寒热,才有助于去伪存真,不被假象迷惑,才有助于临证时做出正确的辨证分析和判断。在上和下关系中,在上的多为阳热,这种阳热多存在迷惑性,多是假象。临证时应用上下辨证重点在下,一定要有意识地去寻找下焦的症状表现,因为在下的症状表现往往提示疾病的本质,有助于医家发现疾病的本质,得出正确的辨证。

4 关注人体内外关系

耿建国教授强调,体表的寒热辨证尤其应当注重寒热真假辨证,在遇到患者内外寒热错杂证中,更应重点关注人体在内的寒热表现,这样才有助于抓住疾病的病机,能够去伪存真,不被假象迷惑。

4.1把握人体的内和外

对于《伤寒杂病论》中描述的“表里内外”有两种解释,一种认为“表”与“外”涵义基本相同,“里”与“内”涵义大体相同[9]。一种认为表里指的是证,内外指的是症;表证有内症和外症,里证也有内症和外症,表里内外各有所指[10]。耿建国教授认为古人“证”与“症”是不分的,反映于外的证候,体表可以觉察到的症状,称之为“外”,且“外”比“表”范围更大;反之,称之为“内”。人体体表能够对外界的冷热做出感知,表现出寒和热,并影响内在的脏腑。内在脏腑也会因功能失调表现出寒热变化且体现在外被人体感知。寒邪侵袭肌表所致的病证,称为表寒证。寒邪内侵脏腑或阳气虚衰的病症,称为里寒证。热邪侵袭肌表的病证,称为表热证。热邪内侵脏腑或阴液亏损致虚热内生的病证,称为里热证。《伤寒杂病论》中有不少关于内外病症的记载。例如,“太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利”“太阳病外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之”,这些条文的描述均提示医家在诊疗过程中应当关注病家内和外的关系。

4.2内外关系,重点在内

临床中内外寒热错杂证较为常见。例如,患者素体有里寒,同时不慎感受了风热;或者表热尚未好转,医生误用泻下的方法导致了脾胃阳气亏虚。面对内外寒热错杂证,耿建国教授认为在人体内和外关系中,内在症状多为真实病机所在,外在症状多为假象,辨证时应当更多的关注人体内在的症状表现。例如《伤寒杂病论》曰:“身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。”即患者的内在喜恶之情是真实的寒热情况反应,而外表感知的寒热是假象。

5 临证时把握不足和有余的关系

耿建国教授强调,临证时会遇到人体在受到外邪侵袭或素体亏虚时,往往会表现出不足和有余的症状表现。面对人体不足和有余的关系时,医生应当针对人体不足进行治疗,不能被有余的假象所迷惑,才能起到纲举目张的治疗效果。

5.1理解不足和有余

不足和有余的理念古已有之。《格致余论·阳有余阴不足论》中说:“天地为万物父母,天,大也,为阳,而运于地之外;地,居于天之中为阴,天之大气举之。日,实也,亦属阳,而运于月之外;月,缺也,属阴,禀日之光以为明者也。人身之阴气,其消长视月之盈缺。”[11]金元四大家之一的朱丹溪据此提出“阳有余阴不足”的理论[12]。脾为后天之本,受外邪后损伤阳气或素有阳气不足脾脏不能温煦,故《脾胃论》提出“脾胃不足之源,乃阳气不足,阴气有余”。李东垣认为阳气不足的病理根源在于脾胃元气不足,并提出“五脏不和,九窍不通,皆阳气不足,阴气有余,故曰阳不胜其阴”。《伤寒杂病论》条文中亦有很多关于人体不足和有余的记载,例如少阴病出现吐利和烦躁,是由于衰败的阳气奋力抗邪的症状表现。条文“心中懊侬,虚烦不得眠,栀子豉汤主之”,这里面的心烦多因为余热扰动胸膈所致。“少阴病,欲吐不止,心烦但欲寐”,为少阴虚寒,阴盛于下,虚阳上扰,出现心烦。“但欲寐”是少阴虚寒的表现,心烦是热象,但这个热像不是阳热有余引起的心烦,和阳明胃实的心烦及栀子豉汤的余热引起的心烦就完全不同。“心中烦,不得卧”,体现出的是阴虚阳亢证。耿建国教授强调不足和有余更多地反映的是一种虚证,如冯惠莲认为“阴气有余”主要偏向阳虚致阴盛证[13]。人体感受外邪侵袭,或脏腑功能素虚,表现出的阳偏亢和阴偏盛的一组证候。此时,要求医家能够在错综复杂的证候表现中发现真正的病机所在。如果不能及时发现真正的病机所在,被患者的假象迷惑,不探究病机,只是治疗假象,则会延误病机,甚至加重病情。因此,临证时要关注患者表现出的不足和有余,关注到不足和有余后去寻找真正的病机。

5.2不足和有余,重点在不足

耿教授认为临证时患者表现的寒热症状错综复杂,医者临证时要把握好人体不足和有余的关系,认为机体表现出的不足往往是反映疾病真实的病机,而有余往往是假象,治疗上只有填补不足,才能有效地改善有余导致的症状和不适,反之则加重病情。在面对“阳气不足,阴气有余”时候,更多学者主张诸病皆以补阳为先,正如《黄帝内经》中所讲“阳主阴从”之意,从阴引阳。王庆其在《脾胃论译注》中将“元气不足,从阴引阳”解为扶阳抑阴[14];祝味菊亦云“重阳”由来已久[15]。因此,在关注不足和有余的关系时,重点应当放在关注不足的证候表现,治其不足为先。

6 小结

耿建国教授认为邪气侵犯人体,可以表现出单一的寒证或热证,同时寒证可以转化成热证,热证也可以转化成寒证,并在疾病的发生、发展不同阶段展现出假象,迷惑医生导致产生错误的判断。故临床上疾病表现多寒热错杂、真假混淆,辨证不准,动手便错,只有通过细致的观察人体内和外的关系、局部和整体的关系、不足和有余的关系、人体上和下的关系,才能够准确把握真实的病机,才不会被假象迷惑,才能更好地辨证施治,帮助患者摆脱病痛。

耿建国教授常说“大道至简”,就是最伟大的学问往往都有一个最简明的内核,应用一两句简明的话就能说清楚[16]。《黄帝内经》的主线也是讲阴阳,阴阳是医家对寒热的领悟,是患者的感受。寒热调和,诸病得解,人体才能实现神清气爽。耿建国教授具有几十年的教学、临证和科研经验,精研中医经典,强调学术上法于仲景而不拘泥于古。临证中善于把握患者整体的阴阳盛衰、寒热虚实变化,非常重视“寒热辨证”。通过调整患者的寒热达到调整人体阴阳平衡的目的。耿建国教授巧妙地运用寒热理论辨证施治,能够在错综复杂的寒热症状中辨别出病机真假,不被假象迷惑,得出准确的辨证,有效的辨证施治帮助患者摆脱病痛。灵活巧妙地运用寒热辨证,不仅给临床医生提供了更多思路,也对医生临证起到了“指南针”样的作用。