刘大新教授巧用对药角药治疗特发性耳鸣经验

黄创惠 魏然 王嘉玺

特发性耳鸣是指患者在没有相应外界声音刺激下,感觉自己耳内或者颅内有异常声音,发作部位可在一侧或双侧,在安静或吵闹环境中均能听到[1]。耳鸣发病率呈逐年上升的趋势,日本一项流行病学调查显示耳鸣患者约占总人口的10%～15%[2]。由于耳鸣相关因素复杂,个体差异性大,治疗难以达到标准化,目前临床也无根治耳鸣的特效药物。特发性耳鸣患者常伴发心烦、睡眠障碍、焦虑、抑郁等症状,对其生活质量产生极大的负面影响。

中医药减轻耳鸣症状,改善患者生活质量的作用确切,现代医家对于耳鸣多从肾虚入手,治疗上常使用补肾益髓填精药物。另有医家持不同看法,如干祖望认为耳鸣多因心火亢盛,上扰耳窍,致耳鸣耳聋,治疗主张“清心降火”[3]。史凌云[4]认为耳鸣因虚邪贼风侵犯肺卫,致肺失宣降,邪气稽留清窍所致,主张以解表达邪,配以通络开窍之品。刘大新教授[5]认为脾虚是当代耳鸣的基本病机,治疗耳鸣须重视中焦脾胃升降功能的调整,恢复交通上下之职能。

刘大新教授是全国第五批、北京市第四批名老中医师承指导教师,从事耳鼻咽喉科临床工作40余年,在关于中医药治疗特发性耳鸣方面具有独到的见解,临床经验丰富,疗效确切。刘大新教授[6]提出“当代耳鸣不全责之于肾”“脾虚是当代耳鸣重要原因”“欲郁致病”等学术观点。本文对刘大新教授诊治特发性耳鸣中运用对药和角药经验进行总结,介绍如下。

1 健运脾胃固后天之本

刘大新教授关于耳鸣病因病机的认识主要源自《黄帝内经》与李东垣的观点。刘教授指出,耳鸣的病机错综复杂,究其本源在于脾胃虚弱。脾胃虚弱,纳运失司,升降逆乱,宗脉气缓,脉有所竭,如《灵枢·口问》云:“耳者,宗脉之所聚也,故胃中空则宗脉虚,虚则下溜,脉有所竭者,故耳鸣。”脾胃健运,则化源充足,气血充盈,脉络通畅,精微得以上承,濡养耳窍。耳鸣患者或因嗜食肥甘厚味,或因过食生冷之品,或因木旺克土等,致脾胃失调,清阳不升,湿浊不化,耳窍不通。《素问·脉解篇》云:“所谓耳鸣者,阳气万物盛上而跃,故耳鸣也。”脾主运化,升清降浊,浊阴上逆且较盛,而脾阳相对不足且下陷,被浊阴阻隔在下,不能上达清窍,当清阳之气试图冲破浊阴的阻力上跃的时候就产生了耳鸣[6]。故治疗耳鸣当重视从脾胃论治之法。

1.1健脾升阳:生黄芪—炒白术—茯苓

黄芪、白术配伍,源自李东垣补中益气汤。刘大新教授根据脾主升清,喜燥恶湿的生理特性,运用生黄芪、炒白术、茯苓升举脾阳,健脾渗湿,治疗少气懒言,舌淡边有齿痕,大便溏薄的耳鸣患者。脾居中央,禀气于胃而浇灌四旁,为气机升降之枢纽。若脾胃虚弱,清阳不升,浊阴上犯耳窍,清窍失去濡养,则发为耳鸣。其中黄芪为“补家圣药”,《本草正义》言:“黄芪补益中土,温养脾胃,凡中气不振,脾土虚弱,清气下陷者最宜。”白术性温,味甘苦,擅长补气健脾,祛湿利水。茯苓性平,味甘淡,功可渗湿健脾,畅达中州之气。黄芪,阴中之阳为君药,引清气上行;白术、茯苓协黄芪升举脾阳,同时燥湿与渗湿并用,使得湿无所聚,痰无由生。三药合用,补泻兼施,脾胃强健,气机调畅,浊阴下降,清阳上升,滋养耳窍,则耳鸣自止。临床常用量:生黄芪15～30 g、炒白术10～15 g、茯苓10～20 g。若患者脾虚下陷严重,可加入升麻、柴胡、葛根升举阳气;若气虚明显,则添党参、太子参补益中气;若患者痰湿明显,则增半夏、陈皮、薏苡仁、泽泻、车前子以化痰。

1.2醒脾理气:木香—砂仁

木香、砂仁伍用,源自《古今名医方论》香砂六君子汤。刘教授常用木香、砂仁联合治疗脘腹胀满疼痛,反酸呕吐痞闷,不思饮食,舌淡、苔白腻的耳鸣患者。《素问·刺禁论篇》曰:“脾为之使,胃为之市。”胃主受纳,是水谷汇聚之所,脾主运化,将精微输布全身内外。若嗜食肥甘厚味,情志所伤、久坐不动,脾胃腐熟转运不及,精微物质不正化,或稽留过多,易聚而成湿、成痰、成瘀。木香气味浓烈芳香,长于通理脾胃和肝胆气机。《本草求真》言:“木香,下气宽中,为三焦气分要药,然三焦则又以中为要……中宽则上下皆通,是以号为三焦宣滞要剂。”砂仁辛散且温通,为醒脾调胃要药。《本草汇言》曰:“砂仁,温中和气之药也。若上焦之气梗逆而不下,下焦之气抑遏而不上,中焦之气凝聚而不舒,用砂仁治之奏效最捷。”二药相伍,其功有二:一者,芳香辛温,符合脾土“爱暖而喜芳香”特点,助脾开运,从而恢复脾胃调节全身气机之能;二者,温而不烈,利而不削,亦可舒达肝胆不顺不平之气。动物实验证明,木香提取物具有降低血液中甘油三酯和胆固醇、扩张血管、抑制血小板聚集的作用[7];砂仁中有效成分乙酸龙脑酯具有松弛自主神经和改变觉醒水平、提高痛阈、松弛血管等作用[8]。

刘大新教授认为补脾不可一味补益,须重视脾胃之升清降浊生理功能的调整,可在益气健脾的基础上加入醒脾化湿消积之品,恢复中焦枢机功能。木香、砂仁常用量均为6 g,用量需小,因两药芳香辛散,大量使用易耗气伤阴。临证中该对药常与炒麦芽、炒谷芽、焦山楂、焦神曲等合用,增强消食化积助运的功能。

2 疏肝解郁安心神

《素问·举痛论篇》云:“百病生于气。”《丹溪心法·六郁》亦云:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。故人身诸病,多生于郁。”人生百病,皆与气机不畅、情志不遂有着密切的联系。情志不遂,肝失条达,疏泄不及,横逆犯脾,致脾失健运,发为耳鸣。刘大新教授[9]在治疗耳鸣过程中发现,“欲—郁”致病特点尤为明显却未得到足够重视,因此临证中紧守脾胃失调基本病机同时,还须重视肝郁致耳鸣的情况。相关动物实验也证明,激怒大鼠的血红蛋白、血小板明显减少,胸腺和脾指数、5-羟色胺和多巴胺显著降低[10]。而这种改变直接或者间接影响耳蜗及附近组织血液循环,从而产生异常声源,引起耳鸣。

2.1疏肝活血:柴胡—香附—川芎

柴胡、香附、川芎出自《医林改错》通气散,原主治气郁所致的“耳聋不闻雷声”。刘大新教授常用通气散治疗胁下胀痛,胸闷不舒,耳闷堵感,舌暗、苔薄白,脉弦的耳鸣患者。肝气郁结,须当气血同调。柴胡为君药,长于开郁升阳,循少阳经直达耳窍。川芎善于活血行气止痛,香附擅长理气解郁,行气宽中。川芎、香附相合,既助君药柴胡以解肝经之郁滞,又增行气活血止痛之效。

现代药理研究发现,通气散加减方可以改善内耳微循环,扩大内耳血流量,增加内耳营养供给,从而达到治疗耳鸣的作用[11]。刘大新教授认为情志不遂,肝气郁结,肝木横克脾土是导致脾胃虚弱最常见的原因之一。气机失调会导致脏腑气化不利,进而导致精气血津液代谢异常,运用通气散可畅达无形之气,调节有形之血,气血调畅,耳窍得以濡养,则耳鸣自止。临证中三药等量使用,又因三药辛散走窜,常配伍当归、白芍等滋养之品润其燥烈之性。

2.2解郁安神:合欢皮—合欢花—玫瑰花

合欢皮、合欢花、玫瑰花是解肝郁安心神代表角药,刘大新教授常用于心烦易怒、焦虑抑郁、眠差、耳鸣不休的患者。魂发于心而受于肝,以肝为居所,以肝血为依托,气机不畅,魂不安藏。合欢花归心、肝经,具有解郁安神、理气和胃作用。合欢皮善于活血消肿,止痛生肌。玫瑰花首载于《食物本草》,《本草正义》言其:“香气最浓,清而不浊,和而不猛,柔肝醒胃,流气活血,宣通窒滞而绝无辛温刚燥之弊,推断气分药之中,最有捷效而最为驯良者。”合欢花、玫瑰花力薄性缓,与合欢皮同用,可以增强悦心安神、行气活血的作用。

刘大新教授认为耳鸣患者因长期注意力集中在耳鸣声音变化中,往往伴随疲倦、焦虑、睡眠障碍等心神不宁问题,这些问题干扰正常生活工作,又会加深患者对于耳鸣的恐惧,造成恶性循环。所以治疗耳鸣不应该局限在营养神经、活血化瘀药物的使用,还须注重缓解患者的负面情绪及调整睡眠结构。刘教授于此角药配伍用量均为6～10 g,皆取轻剂浮散之意。相关药理也研究证明,合欢花水煎剂具有镇静催眠、抗抑郁作用[12],玫瑰花乙醇提取物具有中枢抑制活性[13]。

2.3敛肝调神:生龙骨—生牡蛎

龙骨、牡蛎配伍源自《伤寒论》柴胡加龙骨牡蛎汤,原文指出:“伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”现代医家常用生龙骨、生牡蛎联合治疗高血压、心律失常、急性脑梗死等疾病。刘大新教授则用此对药治疗肝郁日久,化生火热,肝火炽动,上冲神魂,致夜寐不安进一步加重的耳鸣患者。肝火旺盛太过,不能向外透发,易向上扰动清窍,引发耳鸣。生龙骨、生牡蛎质地重坠,同为重镇安神之品。《本草求真》言:“龙骨……甘涩入肝,有收敛止脱镇惊安魄之妙。”张锡纯亦云:“用龙骨、牡蛎,以敛戢肝火,肝气自不至横恣,此敛之即以泻之,古人之治肝之妙术也。”生龙骨、生牡蛎相须为用,以重镇潜敛代苦寒清热,既可安浮越之神,又可防止苦寒伤脾。临床常用量:生龙骨30 g、生牡蛎30 g。

3 交通心肾助睡眠

《问斋医案》言:“肾水下亏,心阳上亢,阳跷脉满,不成寐。”上焦心火为阳,下焦肾水为阴,阴阳互为之根,上焦阳气下降潜藏,与下焦阴气相合,人才能入睡。心肾相交需要依靠脾的转枢,清代李用梓《证治汇补》载:“五脏之精华,悉运于脾,脾旺则心肾相交。”饮食情志劳倦伤及脾胃,心肾不交,神不安守而不得卧,同时还影响耳的功能,引发或加重耳鸣。如陈士铎《辨证录》言:“凡人心肾两交,始能上下清宁,以司视听,肾不交心与心不交肾,皆能使听闻之乱。”相关文献指出[14],睡眠障碍本身、睡眠障碍引发额外的心理症状,或二者同时并存时可引起或加重耳鸣,而耳鸣本身的响度、频率、引发的不良情绪也会造成睡眠障碍。二者常互为因果,临床中通过调整睡眠治疗耳鸣,往往能取得较好的疗效。

3.1清心降火:栀子—淡豆豉—莲子心

栀子、淡豆豉伍用,源自张仲景《伤寒论》栀子豉汤。刘大新教授常用栀子、淡豆豉、莲子心治疗耳鸣心火亢盛证患者,证见心烦失眠,神疲健忘,手足心热,口舌生疮,舌尖红,脉弦数。耳为心之客窍,心脉失养,心火亢盛,扰动心神发为不寐;或熏蒸耳窍,引发耳鸣。如《脾胃论》云:“脾为劳倦所伤,劳则气耗,而心火炽动,血脉沸腾,则血病,而阳气不治,阴火乃独炎上,而走于空窍。”

栀子苦寒,入心、肝、肺、胃、三焦经,质体轻浮,善于清解火郁,引火邪屈曲下行。淡豆豉归肺胃经,味辛、苦,性寒,苦而不燥,寒而不凝,辛透不伤阴,具有解郁除烦化滞之功,却无寒凉遏清阳之弊。清代医家张志聪《伤寒论集注》曰:“栀子凌冬不凋,得冬令水阴之气,味苦色赤,形圆小而像心,能启阴气上资于心,复能导心中之烦热以下行。豆乃肾之谷,色黑性沉,窨熟而成轻浮,主启阴藏之精上资于心胃。阴液上涨于心而虚烦自解,津液还入胃中而胃气自和。”莲子心归心、肾经,《温病条辨》言莲子心:“由心走肾,能使心火下通于肾,又回环上升,能使肾水上潮于心。”淡豆豉、栀子配伍,一升一降,加入莲子心回环上升,相辅相成配成角药,则阴阳相合,寤寐有时。临床常用量:栀子10 g、淡豆豉10 g、莲子心6～10 g。

3.2滋阴降火:盐知母—盐黄柏—川牛膝

知母、黄柏相配,源自李东垣《兰宝秘藏》滋肾丸,原治下焦湿热,小便癃闭,点滴不通。现代医家常用此对药治疗肾病综合征、前列腺炎、甲状腺功能亢进、更年期综合等。刘大新教授常用盐知母、盐黄柏、川牛膝组成角药,治疗耳鸣之阴虚火旺证患者,证见心烦失眠,潮热盗汗,咽干口燥,头晕头痛,舌红少苔,脉细数。耳为肾之窍,肾为水脏,肾阴亏损,虚火可循经上扰心神,或火热灼伤津液,津不上承,清窍失养,发为耳鸣。

知母入肺、胃、肾经,味甘、苦,性寒,长于清降虚火,滋阴润燥。黄柏归肾、膀胱、大肠经,味苦,性寒,善于走下焦,泻火坚阴。《得配本草》言:“以黄柏补水,以其能清自下泛上之阴火,火清则水得坚凝,不补而补也。”牛膝入肝、肾经,味苦、酸,性平,其性趋下,可疏利血脉,滋补肝肾。《医学衷中参西录》言:“牛膝,原为补益之品,而善于引气血下注,是以用药欲其下行者,恒以之为引经。”三药相使为用,黄柏可制膀胱,消命门阴中之火,知母能润肺降火而存阴,牛膝善引血下行,协助两药直达下焦。

3.3滋阴补肾:女贞子—墨旱莲—黄精

女贞子、墨旱莲等量使用组成二至丸,能滋阴补肾,益阴培本。刘大新教授认为肾开窍于耳,肾与耳治疗具有同源性,肾阴亏损证可用二至丸等甘寒滋阴药物补肾养阴,达到聪耳的效果。此外,肾水充沛,阴火自消,神守寐安。女贞子入肝、肾经,味甘、苦,性凉,善于滋补肝肾精血。墨旱莲,归肝、肾经,长于滋阴益精,凉血止血。相关动物实验证明,二至丸加味方具有改善血流变、调节免疫功能、提高学习能力、保护海马细胞等作用[15]。黄精入肺、脾、肾经,性平,味甘。《本草便读》言黄精:“味甘而厚腻,颇类熟地黄……按其功力,亦大类熟地,补血补阴,而养脾胃是其专长。”女贞子、墨旱莲、黄精配成角药,协同增效,滋而不腻,补而不滞。

4 化瘀通络开耳窍

《类经·经络类》云:“经脉者,脏腑之枝叶,脏腑者,经脉之根本。”耳为经络聚会之处,如《灵枢·邪气脏腑病形》曰:“十二经脉,三百六十五络,其血气皆上于面而走空窍……其别气走于耳而为听。”若营卫不畅,脏腑失调,气滞血瘀,脉络不通,耳窍失用发为耳鸣。耳鸣日久,久病生瘀,亦会加重络脉瘀滞。刘大新教授临床中常使用化瘀行气通窍药物通利血脉,去闭回聪。

4.1化湿通窍:石菖蒲—路路通

石菖蒲、路路通是耳鼻喉科常用开耳窍对药。耳居于头面部,为清阳之气及全身各大脉络上聚之处,属于清窍之一。刘大新教授遵循耳窍“以通为顺”特性,以石菖蒲、路路通化湿通窍。石菖蒲能益心智,安心神,聪耳明目。《神农本草经》云:“菖蒲……补五脏,通九窍,明耳目,出音声。”《本草从新》言菖蒲“辛苦而温,芳香而散,开心孔,利九窍,明耳目,发声音”。路路通入肝、肾经,味苦,性平,长于祛风通络,利水通经。《本草纲目拾遗》言路路通“其性大能通十二经穴”。两药相使为用,痰湿可除,气血能行,耳窍可开。刘大新教授常使用此对药作为耳窍的引经药物,疏通经络,使药物直达病所,治疗耳鸣事半功倍。临证二药皆以10 g为用。相关药理研究表明,石菖蒲有效成分可透过血脑屏障进入大脑,对中枢神经具有兴奋、抑制的双向调节作用,可保护脑组织和脑神经[16]。路路通主要成分没食子酸可能通过维持钙稳态及营养神经细胞发挥神经保护作用[17]。

4.2活血开窍:丹参—葛根

葛根、丹参伍用,来源于《施今墨药对》。刘大新教授根据久病必虚、久病入络、顽病多瘀理论,常用丹参、葛根配伍以活血开窍。葛根善于鼓舞脾胃阳气,滋润筋脉,丹参可活血调经止痛,凉血清心除烦。《日华子本草》谓丹参:“养神定志,通利关脉……破宿血,补新生血。”耳鸣病程日久,入血入络,葛根与丹参相使为用,升降相配,既可升阳生津,滋养血脉,又可下行破脉道内有形瘀血,使得气血经脉通畅,精微上承耳窍。现代药理研究发现,葛根能增加内耳对缺氧的耐受性,增加毛细胞的营养,并提高耳蜗辐射小动脉血流量,从而改善内耳器官微循环及脑传出神经活性[18]。

5 小结

耳鸣是耳鼻喉科常见病及多发病。刘大新教授秉承《黄帝内经》及李东垣思想,结合自身的临证经验,形成以“调理脾胃,治其根本;注重疏肝安神,调整睡眠,通利耳窍”的耳鸣辨治体系。在此指导下,遵循相须相使法则,巧用对药、角药治疗耳鸣,以期达到药物间取长补短,协同增效。但临证中病人情况各异,医者须细辨病因,追根溯源,知晓病机,而非断章取义,以执用药。只有严谨辨证,病症结合,才可使对药、角药配伍升华,提高疗效,改善耳鸣患者生活质量。