民国名医张简斋应用旋覆花—蛤壳对药治疗内科疾病撷萃

胡欣 郑艳辉 孔薇 张开建

张简斋为民国时期“金陵四大名医”之首,精于《内经》之道,熟识仲景之方,博采众长,遣方用药灵活多变,丸散汤药并用,效若桴鼓[1]。旋覆花、蛤壳二者伍用,渊源于魏晋南北朝时期《辅行诀脏腑用药法要》,书中将其与补益肺胃药相配伍,取其降气消痰、养阴除烦之效,治疗“汗出、口渴、少气不足息、胸中痛、脉虚”“胸中烦热”等肺气虚兼有阴虚烦热之症[2]。清代著名温病学家王孟英在清营血的同时,使用旋覆花配蛤壳以透达气分,使气分得清,营血分之邪方有外出之机[3]。民国名医陈存仁用旋覆花、蛤壳清宣肺胃,清化湿热,治疗脾湿胃热,蕴酿成痰,上渍于肺,发为咳嗽之证[4]。但在后世医家所著医案中,旋覆花、蛤壳作为对药的应用并不常见。目前关于张简斋留存于世的仅有《南京名医张简斋经验处方集》《邹云翔手录孤本张简斋医案》以及邹伟俊整理的《张简斋医案》[5]。笔者通过研读《张简斋医案》一书,发现张简斋临证喜将旋覆花、蛤壳作为对药治疗多种内科疾病,通过总结《张简斋医案》中几十余例相关病案,结合现代药理研究及古今相关文献,以期管窥旋覆花—蛤壳治疗内科疾病的配伍特点和临床应用,体味张简斋应用旋覆花—蛤壳辨证论治的学术思想。

1 辛宣肃化,化痰平喘

咳嗽、寒哮,由于风寒客肺,肺气不清,兼有痰升气阻,肺失宣肃者,张简斋多将辛温宣肺之品如麻黄、荆芥穗、紫菀、款冬花与旋覆花、蛤壳相配伍,其中麻黄、荆芥穗、紫菀、款冬花等辛温宣肺之品功善宣肺解表、化痰止咳平喘,而旋覆花—蛤壳具有降气化痰止咳、纳气平喘之功,“辛宣肃化”与化痰平喘同用,则咳哮自平。

案如“王右,26,始因感冒咳嗽鼻塞,误服滋润之品,风无外出之路。历时虽久(一个半月),诸恙依旧,偏右胸膺隐痛,卧下咳又较甚,痰吐白粘,苔腻满布,脉形沉弦而数。拟方辛宣肃化”,药用“麻黄、荆芥穗、金沸草、杏仁、紫菀、款冬花、法半夏、云茯苓、桔梗、橘皮、甘草、大贝母、百部、白前、蛤壳、淡姜”。本案以风寒袭肺为主证,风寒咳嗽初起用药不当,误服滋润之品,风无外出之路,邪气恋肺,肺失宣肃,气机不利,故见久咳不愈、偏右胸膺隐痛。寒邪郁肺,津聚为痰,又因滋润之品碍胃,中焦失于健运,酿生痰湿,则“卧下咳又较甚,痰吐白粘,苔腻满布”。张简斋治以“辛宣肃化”,方用三拗汤、止嗽散、二陈汤加减,常以苦降之旋覆花—蛤壳配合升散之麻黄、荆芥穗、紫菀、款冬花,“辛宣肃化”,表里两治,既能宣散在外之风寒邪气,又能祛除在内壅遏之痰湿。百部、白前、大贝母增强理气化痰止咳之力;桔梗与旋覆花—蛤壳、杏仁共用以顺调肺气,燮理气机;淡姜辛可散邪理结,温可除寒通气;更妙用二陈汤为衬方,不仅燥湿化痰,培土生金,更能通和胃气,助麻黄、旋覆花辛温发散之用,“盖胃气得到通和,则处方用药更能发挥作用”[6]。张简斋生前常教导门人说:“不论任何疾病的患者,医生首先不能使其因服方药后而致胃纳有所呆滞,特别是对内伤杂病的调补,更应注意及此。”处方用药轻灵简便,治疗外感表证用药量很轻且多三五剂即愈,有“轻可去实”“四两拨千斤”之意[7]164。

对于哮证因寒引发者,张简斋也喜用旋覆花—蛤壳配伍辛温宣肺之品。案如“朱左,幼年夙喘,新秋因寒暴发,气喘吼鸣,不能着枕,咳逆痰多,白如沫状,脉弦滑。拟宣肃法”,药用“麻黄 旋复花 蛤壳 白芍 沙参 寸冬 法半夏 茯苓 茯神 杏仁 紫菀 会皮 桔梗 甘草 淡姜”,本案以寒哮为主证,夙痰内伏,复感寒邪,痰气交阻,肺气上逆,发为本病。张简斋治以宣肃之法,方用三拗汤、二陈汤加减解表宣肺,化痰平喘,配伍旋覆花—蛤壳降气化痰止咳、纳气平喘以治标,同时用沙参、麦冬滋养肺肾以固本,茯苓、茯神、二陈汤培土生金,燥湿化痰,白芍酸寒收敛肺气,与旋覆花相反相成,协助调和气血之际又无辛温耗散之虞。麻、杏、旋覆、淡姜辛温与沙参、麦冬等凉润之品配伍,疏风宣肃与敛肺生津并进,而无化燥伤阴之弊。如此则正气得复,伏痰得消,标本同治而哮喘自平。

2 辛润通络,散瘀豁痰

胃痛,“胸膺作痛”患者,常常出现久病痰瘀互结导致气机不利,张简斋多将活血化瘀之品如桃仁、赤白芍、当归与旋覆花、蛤壳相配伍,其中桃仁、赤白芍、当归等活血化瘀之品多性味辛润,功善活血通络,而旋覆花—蛤壳具有降气豁痰之功,辛润通络与散瘀豁痰同用,则痰瘀得解。

张简斋将旋覆花—蛤壳与当归、桃仁、赤白芍等活血化瘀之品同用,一是“清胃豁痰”,活血化瘀,疏肝养血柔肝,用于 “肝肾二阴不足,胃有瘀污痰浊”导致的胃痛。案如 “时左,38,肝肾二阴不足,胃有瘀污痰浊。初病脘痛,痛平后大便常黑。先见肋胀。近来神倦,易于倦忘,言语费力,午后尤甚,耳或轰鸣。早年冬令曾经失血。脉弦数,拟以清胃豁痰,佐以培养下元”,药用“旋复花、归须、地黄、鳖甲、桃泥、赤白芍、赤苓神、蛤粉炒阿胶、橘络、川贝母、枸杞、女贞、穞豆、寄生”。该患胃脘痛当属胃瘀痰浊,肝肾不足虚实夹杂之证。张简斋究其病因,此多由平素肝肾阴虚,胃失濡养,胃阴亏虚,成痰化瘀,痰瘀相杂所致。痰、瘀二者常互为因果、相互转化,蕴结于络脉,易造成痰瘀互生的恶性循环[8],此时独培养下元无益,法应清胃豁痰,活血化瘀佐以培养下元为治。而旋覆花—蛤壳功善滑利肝胃气机,豁除胃中痰浊,从而散结通络止痛。方选旋复花汤合桃红四物汤加减。当归(常取当归尾)、桃仁、赤芍、白芍养血柔肝以调达肝气,疏解肝郁,既可防止旋覆花消伐太过、久咳耗散气血,又可应肝性之条达,协助疏理气血[9]。赤芍、赤茯苓相配,和营血以导热。阿胶用蛤粉拌炒是张简斋的又一辨证用药特色,可削其滞腻之性,增其滋润之力,清《本草分经》曰:“化痰,蛤粉炒。”症见肝肾二阴不足,地黄、鳖甲、女贞子、穞豆衣、桑寄生平补肝肾。全方泄实补虚,直达病所,清胃豁痰,滋养肝肾。

其二,将辛润通络、散瘀化痰之归须、桃仁、赤白芍、旋覆花—蛤壳同用,治疗“肾虚肝旺肺弱”之“胸膺作痛”。案如“张左,肝旺肺弱,左胸膺作痛,连及后背。筋酸,不咳,有痰,头昏神倦。脉右弦甚,势恐失血,治以柔养”,药用“旋复花、归须、地黄、赤白芍、杏薏仁、冬瓜仁、桃仁、枳壳、橘梗、合欢皮、橘络、甘草、贝母、蛤壳、藕节”。肝体阴而用阳,肝阴不足,失于疏泄,肝郁化火,横逆犯肺,肺失宣肃,通调不利,水液不化,聚而为饮,饮留胸胁,络气不和则“左胸膺作痛,连及后背”。该患络气不和,络脉不得血养,气机不畅,若用刚烈之品则易加重内伤,过于滋腻又常加重阻滞,此时须加入归须、桃仁、赤芍、茯苓、茯神、橘络等辛润通络[10],“柔养”肝肾精血,活血养血,以活血为主,行而不泄,补而不滞。橘梗性宣而枳壳、旋覆花—蛤壳、杏仁、半夏性降,六药相伍,寓宣于降,共用以宽胸利膈,理气和络,且橘梗为舟楫之剂,载药上行,诸药随之上升于肺,而后乃降而下坠其痰饮也。

3 和养摄纳,调治肺肾

对于口咸咳喘、淋证的患者,多有肺肾不足之本,肺不主气,肾不纳气,又兼肝逆射肺、痰阻气逆之病机,常在补益肺肾之品如白芍、沙参、麦冬、地黄、牡蛎中加入旋覆花—蛤壳下气消痰、摄纳肺肾,其中白芍、沙参、麦冬、地黄、牡蛎等药多凉润滋补,功善润肺柔肝、滋肾纳气,“和养摄纳”与“调治肺肾”同用,补中寓通,养阴不滋腻,化痰不伤正。

案如“张翁,74,高龄肺肾不足,肝木偏旺,肾水上泛,口味发咸,历时已久,近尤加甚,兼做咳呛,气逆欲喘,头昏涕多,舌上中心露沟。治当和养摄纳”,药用“旋覆花、蛤壳、白石英、白芍、沙参、仙夏、寸冬、茯苓、茯神、紫菀、桔梗、牡蛎、七味都气丸(水泛)”。高龄肺肾不足,肺金不足无以制肝木,木火刑金,炼液为痰,灼伤肺津,肺失宣肃,肺气上逆,肾水上泛则可见口咸、咳呛、气喘等症。肺主呼吸,肾主纳气,肺气肃降,则肾摄纳有权;肾气摄纳,则肺肃降如常,正如《类证治裁》所言:“肺为气之主,肾为气之根,肺主出气,肾主纳气,阴阳相交,呼吸乃和。”张简斋深谙其理,见咳嗽经久不愈,累及于肾,肾不纳气,“气逆欲喘”,治以“和养摄纳”,常在当归、沙参、麦冬、地黄、白石英等药性平和之品调补气血[9],补益肺肾的基础上,加入旋覆花、蛤壳,降气之中寓以纳气,而摄纳肺肾、顺气平喘[11],并加用七味都气丸以彰补肾纳气,涩精止遗之功,如此则标本同治,金水相生,体现了张简斋汤药与成药相辅相补,急则治标,本虚以丸剂缓缓图之的诊治特色。白芍之色白微酸,入肺能助旋覆花—蛤壳收敛止咳,入肝能助其敛肝阳,合牡蛎敛阴潜阳;仙夏、紫菀、桔梗调畅气机、化痰止咳以治气逆。诸药合用则肺肾得养,肝气得降,痰热得清。史锁芳教授直言旋覆花—蛤壳可清热泻肺、宁络止血,配合六味地黄丸、百合固金汤加减以补益肺肾、降火止咳,治疗支气管扩张症,证属肺肾不足、肺失清肃者[12]。

对于“高年肺肾不足,肝木偏旺,湿热下迫”发为淋证者,张简斋也喜用旋覆花—蛤壳配伍补益肺肾之品。案如“徐翁,65岁,高年肺肾不足,肝木偏旺,湿热下迫,小溲滴沥,热而且频,间作咳逆,脉弦不和。”张简斋点评“此为调治肺肾法”,药用“旋复花、蛤壳、白芍、杏仁、紫菀、沙参、宋夏、寸冬、苓神、橘络、桔梗、甘草、水泛六味、滋肾丸、牡蛎”。因肺肾不足,肺不主气,肾失气化,水湿凝聚,加之肝失承制,肝火偏旺,疏泄不畅,湿热下注,可见“小溲滴沥,热而且频,间作咳逆,脉弦不和”诸症。因此在治疗肺气上逆、肾气不足所致淋证者,多在补益肺肾之品如白芍、沙参、麦冬、地黄、牡蛎甘寒养阴、柔润降逆的基础上,酌情配合使用旋覆花—蛤壳对药,二者上下同治,上可以治肺而降逆化痰止咳,下可治肾而纳气平喘、滋肾利水。半夏、麦冬、沙参、甘草宗仲景麦门冬汤之意,四药合而成方,以甘缓辛,以燥制腻,寒温相衡,既清养肺胃之阴,又降肺胃之逆气,且滋而不腻,使土旺生金,脾津四布,肺得润泽,仿佛薪火余温得水则平。张简斋治病必明升降出入之道[9],桔梗主升,旋覆花—蛤壳、杏仁、牡蛎主降,升降同调,蕴含“提壶揭盖”之妙,可恢复肺的宣发肃降功能,调理全身气机,使下窍自行通利。肝火偏旺,疏泄不畅,湿热壅阻,牡蛎味咸性微寒,育阴潜阳而降逆气,咸软利水而利湿热,使散中有收,防止旋覆花辛散耗伤肺气之弊,配以麦冬、沙参,则一补一敛,滋润敛阴。酌加二陈汤,燥湿、利湿并用,以升为降,湿热之邪顺势从小便而去。另用滋肾丸,滋肾清热,化气通关,其中黄柏、知母气味俱阴,能补而泻下焦之火,肉桂与火邪同体,为寒因热用,是为反佐,以达滋肾之旨[13]。诸药共用以宣肺益肾,清热利水,肺通调有常,肾摄纳有权,则治效可鉴。

4 清上和中,平肝降气

若眩晕患者存在肝肾阴虚,阴不敛阳,肝阳上亢的同时兼有痰热内阻,张简斋认为此为“体丰痰多,上气偏盛”之“肝旺胃浊”证,故在白芍、白蒺藜、桑叶等平抑肝阳的基础上,加入旋覆花、蛤壳以清热化痰,共用以“清上和中”,平肝降气,则眩晕自愈。

案如“罗右,40岁,服疏和之剂,腹部较舒而有燥热感觉。病者前经西医检查,谓系血压过高,因之头常昏眩,目胀,胸部紧扎。大便恒结。脉弦数滑,体丰痰多,上气偏盛,治以清平”,药用“旋复花(包) 蛤壳 白芍 桑叶 白蒺藜 白薇 苏桔梗 苓神 杏仁 枳壳 浙贝 橘络”,细究此案,张简斋辨证与辨病相结合,衷中参西,认为眩晕的原因是“血压过高”、“体丰痰多,上气偏盛”,治疗上多从肝胃着手。诚如丹溪所言“无痰则不作眩,痰因火动,又有湿痰者,有火痰者”,可见痰浊是导致眩晕的重要病理因素,而张简斋认为痰浊产生的根本在胃,眩晕相关医案中多次描述“胃中痰浊过甚”[11]。临床上对肝旺胃浊之眩晕头痛,张简斋治以清上和中法,喜用桑叶、菊花、白蒺藜、白芍、白薇疏风清热、平降肝阳以清上,旋覆花—蛤壳、桔梗、橘络、茯神、浙贝母、枳壳和胃降逆,理气化痰以和中。尤其妙用旋覆花—蛤壳对药,旋覆花芳香化浊,调畅气机,脾升胃降,津得以行,不易化湿生痰聚饮而为眩[14],清代京城名医孔伯华治眩晕最常用旋覆花[15];二药伍用,痰消气降,一举多得,实有点睛之妙。张简斋常将白蒺藜、桑叶二药相配,则清肝明目之功益彰,可治肝阳上亢所致眩晕及目赤胀痛。肝阳偏旺而未见肾虚之象,用白蒺藜则不妄用滋填;用白薇清平益精,白芍柔肝平肝以治本。临床上多将其和畅疏化方(旋复花、元白芍、白蒺藜、法半夏、苏桔梗、秦归须、赤苓神、生甘草、橘皮络、须麦芽、桑寄生)与涤痰轻宣方(生蛤壳、桑叶、生薏仁、橘皮、海浮石、法半夏、桔梗、杏仁、赤苓芍、生甘草、炒蚕)二方合用,既清肝降火,又化痰热,治疗肝木横逆,木火刑金,症见咳嗽痰红,胸胁隐痛等。

5 讨论

旋覆花始载于《神农本草经》。又名金沸草、金沸花等,性微温,味苦、辛、咸。归肺、脾、胃、大肠经。功用降气、消痰、行水、止呕[16]。蛤壳又名海蛤壳、(海)蛤粉等。其性寒,味苦、咸。归肺、肾、胃经。功用清热化痰、软坚散结、止痛止血,外用收湿敛疮,多煅制用[16]。古今阐释旋覆花者,多囿于“诸花皆升,旋覆独降”之谚,唯述其降气消痰之功,而张简斋颇为重视其宣肺、纳气、行水、通肝络之力。《本草正义》曰:“旋覆花,其主治当以泄散风寒、疏通脉络为主”,《名医别录》谓其:“利大肠,通血脉,益色泽”,《长沙药解》载其“行凝涩而断血漏,涤瘀浊而下气逆”,旋覆花味苦辛咸,辛行宣散肺气、行散肝中之血、善通肝络而降结气[17],苦泄降逆化痰、疏泄肝之瘀滞,一降一宣,疏肝理肺,恢复肺主治节之权、肝主疏泄之能;其味咸,咸者入肾,纳气下行以归根,使胃中的痰涎或水饮息息下行而从浊道出,不复上逆犯肺,便可恢复肺的清虚功能状态。可见旋覆花一味药之功,竟可使肝肺气血调和,肺胃肾三脏气畅湿行,上中下三焦通利[18]。蛤壳质重沉降,专于清热肃肺化痰,张简斋擅蛤壳清泻肝火之用 。《药性论》谓其“治水气浮肿,下小便,治嗽逆上气,项下瘤瘿”,《中华本草》载其主“淋浊带下;胃痛泛酸”。

旋覆花生于陆而午开子落,蛤壳长于水而得阴水之气,二者合用,寒热相制,水陆相合,笔者认为合用后虽肃肺降气、豁痰蠲饮之功颇宏,其功效特点,仍不乏以下二个方面:一是不尤治肺,肝、胃、肾同调,二者皆入肺经,治肺而降逆化痰止咳,通过宣肃肺气而使肝气条达,肝肺气机通利,气行则血行,疏风木而通脉络;二者皆入胃经,治胃而降逆和胃、豁除胃中痰浊;二者皆味咸入肾,纳气下行以归根,治肾而纳气平喘、滋肾利水。面面俱到,从而治疗“肝肾二阴不足,胃有瘀污痰浊”之胃痛,“肾虚肝旺肺弱”之“胸膺作痛”“高龄肺肾不足,肝木偏旺,肾水上泛”之口咸咳喘,“高年肺肾不足,肝木偏旺,湿热下迫”之淋证,肝旺胃浊之眩晕等多种病症。二是表里两治,既能宣散在外之风寒邪气,又能祛除在内壅遏之痰湿,治疗风寒犯肺之咳嗽,“幼年夙喘,新秋因寒暴发”之寒哮。

除古代中医文献外,现代对于旋覆花—蛤壳对药治疗内科诸疾也有研究。现代药理研究表明,旋覆花中倍半萜内酯类、黄酮类有效成分及提取物、水煎剂具有抗炎、镇咳、化解黏液、浓痰,缓解黏膜发炎,抗支气管痉挛,缓解呼吸道阻塞、气喘等作用[19]。李秋琼等[20]人运用数据挖掘技术,发现海洋中药治疗咳喘时蛤壳的使用频次最高,常与清泄肺热、软坚散结、化痰止咳药相组合。除此之外,旋覆花属植物的化学成分还具有良好的抑制肿瘤生长、镇痛、抗真菌、抗肝损等多样的生物活性,民间除用于治疗风寒咳嗽外,还多治小便不利、宿水、支气管及口腔疾病、胃病等[21-22]。国内外研究表明,蛤壳在治疗胃酸,胃溃疡,咳嗽,哮喘,抗肿瘤,抗衰老,抗炎等方面效果显著[23]。

纵观《张简斋医案》,可见张简斋应用旋覆花—蛤壳对药多治疗咳嗽、寒哮、胃痛、胸痛、口咸咳喘、淋证、眩晕等内科疾病,善从病因病机入手,以脏腑辨证为主,重视肺、脾、肝、肾之间的关系和升降出入之道[9],用药轻灵简便,常以二陈汤为衬方,处方用药处处顾及脾胃,不仅注重其降逆化痰止咳的功效,而且根据病症虚实的主次,缓急的不同,相应配以麻黄、荆芥穗、紫菀、款冬花等辛温宣肺药,桃仁、赤白芍、当归等活血化瘀药,白芍、沙参、麦冬、地黄、牡蛎等补益肺肾药,白芍、白蒺藜、桑叶等平抑肝阳药,分别成“辛宣肃化”,化痰平喘、辛润通络,散瘀豁痰、“和养摄纳”“调治肺肾”“清上和中”,平肝降气之效。总结《张简斋医案》中旋覆花-蛤壳应用之规律,使旋覆花—蛤壳在配伍上有规律可循,而张简斋辨证论治的精神、选方用药的严谨性,值得当今医者学习和进一步研究。