傅青主治腰痛用药及组方特色浅析

薛渊 王轩 李健敏 王秀明 王梦洁

腰痛是临床上极其常见的疾病,凡由于腰部受损、气血运行失调、脉络绌急或肾虚腰府失养所引起的以腰部一侧、两侧或正中发生疼痛为主要症状的一类病证称为腰痛[1],可见于腰椎间盘突出、腰肌劳损、强直性脊柱炎、梨状肌综合症等诸多疾病。有研究表明,腰痛在1990～2016年的患病率始终排名第一[2],故研究腰痛的辨治方法对临床有重要意义。

傅山,字青主,山西太原人,有“仙医”之美称。世人只晓傅山之女科,不闻其于筋伤辨治亦有建树。其治疗筋伤疾病,传承古法之精华,守正中加以创新,诊疗思维独特,证治鲜明,辨识、立法、组方用药可谓度身而衣,恰到好处,为中医骨伤科可师之法,具有很高的研究价值[3]。傅山治疗腰痛在治法、组方、辨证等方面都有独到之处,立方有据,有理可依。

笔者从《大小诸证方论》《傅青主女科》《辨证奇闻》《石室秘录》《傅山验方秘方辑》《傅青主男科》中选择治腰痛的内容进行论述,以期阐明傅山治疗腰痛的用药特点与配伍规律。《辨证奇闻》《石室秘录》虽非傅山所作,但其作者陈士铎与傅山有千丝万缕的联系。

李树德等人经研究认为以陈士铎名义整理的《辨证奇闻》《石室秘录》实质皆为傅山之作[4]4,耿健庭[5]、何高民[4]6等均认为书中“云中逸老”(或称岐伯天师)即隐指傅青主。《辨证奇闻·凡例》言:“是编皆岐伯天师……铎敬述广推以传世。”《辨证奇闻》中陈士铎多处加注岐伯天师重点传授情况,故《辨证奇闻》是傅山所作该是清楚的[4]7。李树德根据吕道人、张机、天师岐伯等所作《石室秘录》序,及“石室秘录传陈士铎之前,傅山就以手抄本成书”,认为《石室秘录》是岐天师傅山医著应属无疑[4]7。故本文以《辨证奇闻》《石室秘录》属于傅山学术思想著作进行研究讨论。

1 傅山治腰痛补肾而不泻肾

1.1腰痛病补肾应为首要

傅山认为腰痛之症,抓住补肾不泻之法就能动中肯綮,秉轴持钧。如治疗跌打闪挫之腰折时,不用补肾加逐瘀活血之品,因其认为加逐瘀之药必转伤肾脏,而用续腰汤(白术半斤、熟地一斤)治疗,指出“惟补肾之剂可成功”。《辨证奇闻》载转腰汤一方,其中明确指出肾有补而无泻。《素问·脉要精微论篇》载:“腰者,肾之府”,《杂病源流犀烛》言:“腰痛,精气虚而邪客病也……肾为本”。现代中医也将补肾置于腰痛疾患的重要地位,陈金辉[6]认为:“治疗腰痛病,如腰椎间盘突出症,肾气亏虚引发骨骼不稳定,肌肉松弛,补肾应为首要。”

为何治腰痛时不可泻肾?笔者认为可以从以下几点考虑:一者肾主蛰守位,为脏腑阴阳之本,其余病泻肾也许无大碍,但腰痛为肾府之疾,如若泻之,封藏之功恐更加受损;二者肾藏先天后天之精,泻之必有先后天之精暗耗之弊,精能化血化气,精损则气血亦伤,腰府不得气血精荣养,不荣则疼痛愈加;三者诚如张景岳所言:“凡临症辨证,不论其有虚证无虚症,但无实证可据而为病者,便当兼补……元气之虚,应尤甚焉”“两肾皆属命门,命门乃元气之根”,说明在诊病时应该将补元气虚(即肾虚)放在重中之重,尤其腰痛等肾府之病。

1.2不补肾也可治腰痛,辨清病位病机是关键

腰痛之疾也不可盲目补肾,辨清病位病机十分重要。《辨证奇闻》所载宽腰汤就明确指出不可补肾阴阳,因宽腰汤主治寒湿侵袭,膀胱气化不利之腰痛,治疗应助膀胱气化,气化则小便通,湿邪去。如果临床上医者未辨明病位在膀胱而不在肾,未能明确寒湿阻滞膀胱所致腰痛病机而只用补肾之法,恐怕难以获效,还会加重病情。与此类似,《辨证奇闻》亦载:“起伛汤治疗脾湿腰痛如折,如若用补肾之法,不受其益,反受其损。”

1.3治疗需辨脏与腑,灵活应用“补肾不泻”

傅山腰痛方亦用辛温升散之川芎以去湿邪治腰痛,这是否与不泻肾的理念矛盾?其实不然。《金匮要略》载甘姜苓术汤一方治疗肾着腰痛,尤在泾注解言:“肾受湿冷……而为肾着。然病不在肾之本脏,而在肾之外腑……燠土以制水。”湿邪寒邪等所致腰痛,病往往不在肾之本脏,而在肾之外府,其用“泻药”并非泻肾,而是去除外腑的邪气。傅山亦有治风寒腰痛方,如养荣壮肾汤用治产后风寒,腰痛不可转。风寒侵体首犯太阳,经脉收缩,经气运行不畅,太阳脉抵腰中,故见腰痛。其中用发散之品并未入肾,故亦无泻肾之理。这就要求医者在治疗腰痛时需辨清本脏病与外腑病,灵活应用“补肾不泻”这一理念。

2 湿邪常导致腰痛,湿去腰脐则能利

傅山认为湿邪致病与腰痛息息相关:“凡有水湿,必侵腰脐,但有轻重之分耳。”[7]腰痛不止的病人多为脾虚湿盛;腰痛不能俯,多有湿气;大病后腰痛如折,为脾湿;腰痛有带重物感且俯仰不能,多是因房劳力役,又感风湿。

湿为阴邪,易伤阳气。后背属阳,督脉总督一身阳经,为阳脉之海,亦于腰背部上行,足太阳膀胱经夹脊抵腰中。《素问·阴阳应象大论篇》曰:“地之湿气,感则害皮肉筋脉。”秽湿内著,气机不宣,腰背部阳气运行受阻,肌肉筋脉失于温煦、濡养,出现疼痛、僵滞。又如《周易·乾》言:“同声相应,同气相求。水流湿,火就燥。”肾为水脏主水,湿与水同气相求,互相感应,雨露所着,则湿易阻遏气机,阻滞气血,则经脉不利,不通不荣发生腰痛。

早期创客教育实践多为教师的自发探索，如浙江温州中学、北京景山中学的实践，美国维尼亚地区高中的创客教育实践等[4]。随着中国青少年创客教育M35联盟的成立，国内创客教育实践迈入有组织的全面探索阶段[5]。本研究通过在知网对核心期刊的创客教育文献进行检索，再通过分析软件进行可视化分析，了解国内创客教育的研究现状和研究热点，揭示创客教育的未来发展趋势，对其存在的问题进行讨论，以期能够对后续研究提供参考。

2.1腰痛不止不能俯,往往有脾湿

《大小诸证方论》载:“腰痛而不能俯者,湿气也”,《傅青主男科》载:“凡腰痛不止,肾经之病,乃脾湿之故。”究其原因,湿邪具有黏滞阻滞气机的特性,湿邪留滞经络,经络阻滞不畅,则不能俯,气不化湿,胶着难解,故病程长,腰痛久不止。

2.2腰重如带三千文,责之风湿

《辨证奇闻》载:“人有两腰如带三千文,不能俯仰者……因房劳力役,又感风湿而成。”这类患者的主症是腰重,并非疼痛,符合湿邪致病重浊的特点。治疗先用轻腰汤,白术、薏苡仁、防己、茯苓利湿而不泻肾。邪气已去,再用前方反损肾气,肾宜补而不可泻,故宜用三圣汤,杜仲、山茱萸补肾之水火,白术利腰脐,则肾气有可通之路,水湿去而腰轻。

2.3大病之后腰痛如折,常因脾湿

大病以后,中土虚弱,如《脾胃论·脾胃胜衰论》言:“脾病则下流乘肾,土克水”,脾湿入肾,则腰痛如折。傅山起伛汤一方用薏苡仁三两、白术二两、黄芪一两、防风三分、附子一分。薏苡仁、黄芪、白术健脾而利湿,防风辛散利湿,附子助阳祛湿,白术又能利腰脐开邪路。该方利湿不耗气,气旺水湿消,腰痛可除。

3 傅山着重从脏腑辨证角度论治腰痛

3.1头痛又腰痛,补肾不治头,肾旺可通脑

《素问·阴阳应象大论篇》曰:“肾生骨髓”“在体合骨”。《灵枢·卫气失常》曰:“骨之属者,骨孔之所以受益,而益脑髓者也。”《灵枢·经脉》曰:“人始生,先成精,精成而脑髓生。”由此可见脑髓与肾中精气之虚实密切相关。肾得充则骨孔益,上行至脑,内化精微养于神气,外为津液以柔于筋,则脑得充,痛可止。

3.2腰痛不能直,治肝调顺逆

《大小诸证方论》载用逍遥散加防己治“风寒腰痛不得直者”。王轩教授[3]认为,从肝治痛其本质在于调理肝与脾肾之顺逆,在于调节五行之生制。笔者认为,风寒腰痛用逍遥散,亦是此理。肝属木,肾属水,二者属于母子关系。风寒腰痛为实证,即为肾实,实则泻其子,肾实则疏肝清肝,故可治腰痛。

《大小诸证方论》记载逍遥散调理肝与脾顺逆治疗“两臂与肩膊痛”。肝木作崇,脾不当锋,气散四肢,结而不伸,所以作痛。肝木既疏,不抑脾土之机,脾土为气血之源,气随血行,血润周身,源源滋养腰周乃至全身之筋骨,故疼痛消除。

3.3膀胱气化不利所致腰痛,通膀胱不治肾

《石室秘录》载“膀胱气化不行,上阻而作痛,法当清膀胱之火,背痛自止”。膀胱是肾府,肾虚膀胱亦虚;膀胱借肾道而行,膀胱受阻则肾脊作痛。方用熟地补肾,膀胱之气亦得补。肉桂引茯苓、泽泻诸药入膀胱通气泻水,水湿泻则火自散,痛可消矣。

《辨证奇闻》曰:“小水艰涩,腰痛日轻夜重……膀胱之水闭……水反入肾……此时治在膀胱……惟治肾……何能痊乎?”湿性重浊趋下,故小水艰涩。寒湿袭府,经滞不通,不通则痛。寒湿属阴,阳气夜衰,故日轻夜重。治疗用宽腰汤,车前走膀胱利水湿,白术利腰脐,使膀胱与肾相通;肉桂一分,引肾气达小肠,使寒湿从阴器泻。此方重在开膀胱水闭,而不在治肾。张志远老先生在运用该方治疗腰痛时,重用白术以利腰脐,大剂茯苓、薏仁助白术利腰脐,膀胱之水得利,湿从小便而出[8]。而且张老先生强调白术利腰脐只有大剂量投用才能起效。

4 傅山治腰痛用药剂量有特色,方中药量轻重结合,也有一方皆大剂药量或小剂药量

历代医家认为“中医之不传之秘在量上”,一方能起到良好疗效,药量是配伍之魂,至关重要。药量轻重变化对发挥疗效起到重要作用。傅山腰痛方中药量常常有很大差别,同方中一味药药量甚至能达到另一味的几十甚至百倍之多。利腰散中用熟地三两、肉桂三分。术桂汤,白术三两、肉桂三分。起伛汤白术二两,附子一分。此类重用与轻用结合的方不甚枚举,在《大小诸证方论》《石室秘录》等所记载的方中均能体现。见表1。

曾有学者统计《傅青主女科》中熟地、黄芪、人参用量多在1两以上,而甘草、陈皮、柴胡其用量大多是数分或1钱[9]。傅青主用药若为补益之品,用量均重,如黄芪大剂量使用补气力专[10],而佐使、调和、引经之药用量较轻[11]。

4.1药量轻重结合有妙用

以起伛汤为例领会傅山药量轻重结合之妙:大病之后,腰痛如折,久而成为伛偻者,此为脾湿,湿气入肾宫,误入补肾之品,滋腻化湿更甚,久而为伛偻。方用白术二两、黄芪一两、防风三分、附子一分。芪术量大,大可力专,用以治本,补脾健运,水湿得以运化。防风、附子轻量使之,画龙点睛。芪、术得防风,补脾气不留邪,解表开腠理而走湿,防闭门留寇之弊。附子量少,补肾助阳,助生肾气,肾气足则助祛肾宫之湿。该方主以补虚,补中有散,散中寓收。药量轻重结合之妙正如《辨证奇闻》所言:“加入防风、附子于芪、术之中,有鬼神不测之机,相畏而相使,建功实奇。”

4.2用药量轻,可以引经

《石室秘录》载利腰散:“如人患背疼者,人以为心病,而非心也,乃膀胱之气化不行,故上阻滞而作痛。法当清其膀胱之火……二剂膀胱之水道大通,而背脊之疼亦愈矣。”若腰背痛伴水道不通,小便艰涩,则考虑膀胱火盛。既然膀胱之火盛,为何加肉桂三分加薪助燃?该方肉桂之量用轻,其温热之功不足为虑,正如清代《本经逢源》所言“肉桂引利水药入膀胱也”,其实取其引经入膀胱之功,肉桂引诸药而直达膀胱,茯苓、车前、泽泻经肉桂引至膀胱,气通水泄,水泄火散,痛立效,此肉桂量大反不能成也。其方所用熟地一两、肉桂三分,大量滋阴药配伍少量温阳药,取少火生气之法,阴中求阳,温补肾气,培元固本。这符合傅氏顾护肾元要兼补阴阳的理念[12],也符合张介宾“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷”之论。

宽腰汤治膀胱之火所致腰痛,亦是取轻药引经之法,其用肉桂一分,引肾气外达,则火热从阴气尽泄,疼痛可除。

4.3用药量大,效宏力专

治跌打损伤腰折所致腰痛惟是补肾之剂,小用不能成功。用续腰汤,熟地一斤、白术半斤。腰折亦有阴血之伤,肾在体合骨,熟地大剂滋阴养血,生髓养骨,则肾得充,腰得续。白术量大通腰脐之气,补脾益气,脾气得充,则气血之源得充,五脏六腑气血得统,接续更易。其方药少而精,力大效宏,先后天之本兼顾,无活血逐瘀之品转伤肾脏的弊端。

如若药味众多,补阴养血之品中加入活血化瘀之品,看似面面俱到,其实不然。《兵家学派》所言分兵乃兵家大忌,军力本弱,如若分之,则军心不稳,各被击破。处方之道,如用兵之法。方中药物相对人体,军力较微,如若分之,亦不可敌,如若合之,剂大数小,可直达病所。诚如《伤寒明理论》所言:“肾肝远位,数多则气缓,不能速达于下,必剂大而数小,取其气迅疾,可以走下矣。”

5 小结

傅青主认为,治疗腰痛补肾虽然为首要,却不可盲目使用,辨清病机病位时,不补肾不治肾也可治腰痛。湿邪是引起腰痛的一个重要原因,既有内湿的脾湿也有外湿的风湿,从腰痛“不得俯”“如折”“如带三千文”等症状可以判断。从中医脏腑角度论治腰痛时,不拘泥于治肾,调和脏腑之间的平衡关系都可治疗腰痛。傅青主用药剂量注重轻重结合,引经入脏腑的药物药量宜轻,量大的药物有直达病所之妙。