汗法治疗疮疡疾病探究

田锐 阙华发

疮疡泛指一切体表浅显的外科疾病,是中医外科范围中最普遍,最常见的疾病。现代中医外科学认为疮疡系火毒为患,治疗宜凉血清热解毒[1],而在《内经》中提出了“汗之则疮已”的理论,指出应用汗法治疗疮疡疾病,后世历代医家据此将汗法治疗疮疡疾病应用于临床实践。但是在现在临床中,我们应用汗法治疗疮疡疾病却越来越少了,现代医家多选用具有清热解毒功效的苦寒药物,大量或长期使用损伤脾胃,致使病邪传变入里[1],因此我们有必要从新认识汗法在治疗疮疡疾病中的作用,探求古人应用汗法所要达到的真正目的,让汗法能更好地运用于临床,提高中医治疗疮疡疾病的临床疗效。

1 汗法治疗疮疡疾病溯源

1.1 早在《内经》之前已有汗出治疗疮疡的临床实践

《五十二病方》中记载“血疽始发,儵儵以热,痛毋适……疽……戴糁(即黄芪)、黄芩、白蔹,皆居三日,……之,令汗出到足,已”[2],可见早于《内经》时期,已用汗法治疗疮疡疾病。除内服药物法,该医书中还记载了众多外治疮疡的方法,如敷贴法、药熨法、药浴法、灸法等,这些方法均可使局部汗出而消散或化脓。《史记·仓公列传》中也记载了用烫熨的方法治疗发生在体表肌腠的疾病,亦遵从“汗出邪去而解”的理论[3]。古人在早期医学史上运用汗法治疗疮疡的临床实践,奠定了后世中医汗法治疗疮疡疾病的理论基础[4]。

1.2 《内经》汗法治疗疮疡的理论非常完备

《内经》中的痈疽泛指一切疮疡证[5],其对痈疽展开了详实的论述,从不同角度指出了痈疽的病因病机。《内经》对痈疽病因的讨论主要分为外感和内伤两个方面。其一是外感六淫之邪客于经络之中。《灵枢·痈疽篇》曰:“寒邪客于经络之中则血泣,血泣则不通,不通则卫气归之,不得复返,故痈肿。”[6]145《灵枢·刺节真邪篇》:“虚邪之中人也,洒淅动形,其毫毛而腠理……搏于脉中则为血闭不通,则为痈。”[6]131《灵枢·九针论》曰:“阴与阳别,寒与热争,两气相抟,合为痈脓者也。”[6]137其二是情志变化,饮食不节,影响营卫气血的运行。《灵枢·玉版篇》中提到“病之生时,有喜怒不测,饮食不节,阴气不足,阳气有余,营气不行,乃发痈疽。阴阳不通,两热相搏,乃化为脓”[6]103。《素问·生气通天论篇》载:“膏粱之变,足生大丁。”[7]12

无论寒邪客于经络或虚风邪气客于脉中,还是七情内伤、饮食不节,最终都导致营血瘀阻而生痈肿,因此营血瘀阻是产生痈疽的基本病机。在《素问·生气通天论篇》中提出“营气不从,逆于肉理,乃生痈肿”[7]12。这是对痈疽病机的高度总结概括,直到现在一直指导我们的临床,仍是外科疮疡类病证治的理论基础。

《内经》中明确指出可以通过发汗的方法通畅气血,通行经络,祛除邪气,如在阴阳应象大论篇有“其有邪者,渍形以为汗;其在皮者,汗而发之”[7]32的记述。汗法治疗疮疡疾病理论的提出则是在五常政大论篇中的“汗之则疮已”[6]300,为后世用汗法治疗疮疡类疾病奠定了理论基础,也是后世医家汗法治疗疮疡的理论依据。

1.3 “汗之则疮已”为历代医家所推崇

晋隋唐时期,继承《内经》把汗法治疗疮疡疾病应用于临床实践。我国现存最早的外科专著《刘涓子鬼遗方》,记载了发于肩周的雌痈要“急治之,此令大汗出至足”,才不至于入里害五脏。发于胁部的改訾,“治之以锉陵翘草、陵根各一升,水六升,煮之竭为三升,即强饮浓衣坐釜上,令汗出至足已”[8]。一般我们的汗出是从上到下,这里提到“汗出至足”提示汗要出透才能祛邪外出。同时在《刘涓子鬼遗方》还记载了很多酒剂、灸法、外敷膏药温通助汗,并首次提出根据疮疡的不同情况,运用冷敷还是热帖来促其消散。

宋金元时期,汗法治疗疮疡内容非常丰富。张子和善用汗法,在《儒门事亲》中说“世俗只知惟温热者为汗药,岂知寒凉亦能汗也,亦有熏渍而为汗者,亦有导引而为汗者”[9],列出可发汗药40味,非独辛温药可发汗,寒热温凉均能使人汗出。提出治疗疮疡隐疹在平气之年可用辛温发散药之剂,如遇火运胜时,只可用辛凉之剂散之。体现了中医三因制宜的原则,同时也说明疮疡的治疗也应该遵循五运六气的理论,明确疾病的病势,治疗才能高效。宋朝《太平惠民和剂局方》中也有治疗治脾肺风毒攻冲,而生的疥瘙痒,或瘾疹,搔之成疮、顽裂、头面生疮等,服何首乌散后温酒调下或沸汤助汗的方法[10]。李东垣在《兰室秘藏》《活法机要》《东垣世效方》中都有专篇论述疮疡病,在《医学发明》中论述疮疡初起,“既不在表,又无脏腑里证,是病在经络,是邪在于血脉之上,皮肤之间,宜通行营卫气血,立内托荣卫汤,急发汗使荣卫通而邪气去”[11]。提出汗法在疮疡的治疗中不是祛表邪,而是立足通行荣卫扶正祛邪,是对《内经》“汗之则疮已”的理论的一个重要发挥,突破了汗法仅用于风寒表证的观点。

明清时期,外科学发展到了成熟期,外科学著作丰富,各种观点碰撞,对汗法治疗疮疡疾病有更多的阐述。明代薛己[12]在《外科枢要》中继承了东垣的学术观点,认为肿疮作痛,如脉浮而洪,邪正交争在表,当先托里以益汗之源,助正气祛邪,同时把脉浮作为疮疡应用汗法的一个依据。明代著名外科医家陈实功[13]在《外科正宗》中治疗疮疡初起,用蟾酥丸或万灵丹,服药后饮酒助汗,使毒气随汗而散,在治疗疮疡初起的方剂七星剑的煎服法中用酒煎,去渣热服,盖被出汗。饮酒、热服、盖被的方法是灵活运用辅助出汗以通行气血治疗疮疡疾病的典范。清代《医宗金鉴·外科心法要诀》中,把汗法作为一个重要的疮疡疾病治疗方法,据《内经》“发表不远热”及“汗之则疮已”的理论提出“临证色脉须详察,取法温凉补汗攻”“内消表散有奇功,脉证俱实用最灵”“痈疽未脓炙最良,药服托里自安康,发热恶寒身拘紧,无汗表散功最长”[14]。明确疮疡用汗法的条件是初起、未化脓、脉实、兼表证。清代医家高秉钧[15]则认为疮家有宜汗者,有不宜汗者,不能一概忌汗,可汗与不可汗与疮疡发病位置有关,病位表浅在皮肤可发汗,病位深在肌肉则不可发汗。如治疗缺盆疽、调治蛇头疔用“蟾酥丸发汗解毒”,通过发汗达到“汗之而火自散,营卫自和”的目的,此也是《内经》“火郁发之”理论在临床中的一个应用。

现代医家对汗法治疗疮疡也有一些研究,朱德宝[16]认为汗法仅适用于各种痈疽早期,邪毒在表,具有恶寒发热表证尚未成脓,且患者身体壮实者。董连华[17]研究得出了外吹乳痈早期未成脓者不宜单独使用寒凉药物,应加用辛温发汗治疗,热退快、肿块消散快。张克忠[18]汗法可解表达邪,振奋阳气,通经络,泄毒邪,尚有透发的作用,使毒邪移深就浅,溃后如有外邪仍可微发汗。

2 汗法治疗疮疡疾病的机理

汗法作为八法之一,是驱邪外出的重要方法,主要是指通过内服或外用方药或其他治疗手段,使机体适当发汗的疗法[19]。李士懋认为,表证、里证、虚实相兼证及阳虚寒凝者皆可发汗[20]。因此在疮疡疾病的治疗中,汗法的应用也不局限于伴随表证的疮疡疾病。《素问·阴阳别论篇》云“阳加于阴谓之汗”[21],汗出是阳气充足,阴精充沛,阴阳和合的表现。应用汗法治疗疮疡疾病,可使邪气祛,营卫调和。汗法在治疗中主要通过祛除表邪、开泄郁热、透热转气、振奋阳气的作用,从而达到营卫调和,气血通畅的目的,使疮疡易消、易散、易脓、易溃。

2.1 祛除表邪

人体之表,并不仅仅指皮毛,也有深浅层次的不同。《灵枢·寿夭刚柔篇》曰:“内有阴阳,外亦有阴阳。在内者,五脏为阴,六腑为阳;在外者,筋骨为阴,皮肤为阳。”可见人体之里有阴阳,人体之外亦有浅深阴阳的层次不同。人体的外层,大约可分为皮毛、肌肉、经络、血脉、筋、骨,六个层次[22]。疮疡由于感受了风寒、风热、寒湿之邪,邪气侵入经络血脉,可以通过发汗的方法祛除邪气。即《内经》所讲:“其有邪者,渍形以为汗,其在皮者,汗而发之。”张子和也认为:“诸风寒之邪,结搏皮肤之间,藏于经络之内,留而不去,或发疼痛走注,麻痹不仁,及四肢肿痒拘挛,可汗而出之。”[9]49。清代《医宗金鉴·外科心法要诀》中,把汗法作为一个重要的疮疡疾病治疗方法,“内消表散有奇功,脉证俱实用最灵”。汗法可开通玄府,驱邪外出,给邪以出路,使风、寒、湿、热之邪通过发汗而去,是祛除疮疡在表之邪气的重要方法[23]。

2.2 开泄郁热

《内经》病机十九条言“诸痛痒疮,皆属于心”,心属火,疮疡多又火邪为患所。《灵枢》痈疽篇曰:“营卫稽留于经脉之中,则血泣不行,不行则卫气从之而不通,壅遏而不得行,故热。大热不止,热胜则肉腐,肉腐则为脓。”[6]146《医宗金鉴·外科心法要诀》总结说:“痈疽原是火毒生,经络阻隔气血凝。”疮疡因营卫壅遏不行而生火热,此火热非单清热解毒可解,六淫之邪蕴久化热或五志化火均属郁火,治法宜清透郁火,此即《内经》“火郁发之”之意。王冰注:“火郁发之,谓汗令疏散也。”火郁,指热邪郁而内伏;发,发泄、发散。因此疮疡初起,应及早使用汗法畅达气机,使郁热透达于外而解,以防邪气内陷。干祖望则认为外科病以发生部位来讲,一般都在皮肤、肌肉、经络之间,在初期或前半阶段,汗法为最适合[24]。

2.3 透热转气,邪从汗泄

叶天士在《外感温热篇》中提到“入营犹可透热转气”《灵枢·邪客》说“营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血”,《灵枢·营卫生会》认为“营在脉中”,营乃脉中之血的重要组成部分,邪入营血,可以用汗法透热转气,使邪出于营血分而达于气分,邪移深居浅。疮疡疾病邪入经络、血脉,使营血凝滞,营卫之气相互搏结不通,必籍气分辛凉之品透热转气,使气机宣畅,邪由营分转出气分卫分,遍身微微汗出,邪随汗泄而解[25]。

2.4 振奋阳气,调和营卫

外感或内伤致使营卫气血运行不畅,营气郁遏,逆于腠理,而发为痈肿,继之则热盛肉腐而成脓。疮疡产生的基本病机是营血凝滞,因此治疗原则是通行营卫气血,凝滞的气血得以消散,则郁于血分的热邪得以透达外出[26]。梅花本《素问》对“汗之则疮已”作出注释:“汗之则阳气外泄,故疮已。”汗出则阳气振奋外出,营卫气血流通,而疮得以消散。辛温解表的方法注重激发阳气,开泄腠理,促进发汗。振奋阳气非单指用辛温药物而言,益气疏风、和血通络等方法也能达到振奋阳气,通畅营卫,流通气血的目的。汗出是营卫通畅,阴阳调和的表现,李士懋谓之“若见正汗出者,则属阴阳调和”[27]。

3 发汗法治疗疮疡是在中医辨证基础上的圆机活法

汗法在疮疡疾病的治疗中发挥着重要的作用,用之得当可起到事半功倍的作用,但滥用发汗之法也会贻害无穷。因此临床汗与不汗,用何种方法发汗,必诊其色脉,查其虚实,灵活应用。疮疡疾病的治疗既有常规方法的宣热拔毒,排脓定痛,又有应用汗法之透邪、扶正、松解毒邪,使邪有出路,防其内陷,即为知常达变,在辨证论治基础上进行圆机活法[28]。

3.1 疮疡早期风寒之邪在表宜以辛温发汗法,此其常法也。

用辛温的药物或方剂治疗疮疡早期,使之微汗而解。疮疡早期感受风寒之邪,风寒闭郁肌表,卫气被郁遏而为热,壅遏营气而发疮疡,故早期可急用辛温发汗法以散寒解表,表寒散则在内之郁热透发,疮疡可消散。《内经》认为疮疡发生的一个重用原因是“寒邪客于经络之中”,在《素问·玉机真脏论篇》说:“今风寒客于人,使人毫毛闭而为热,当是之时可汗而发之。”王肯堂[29]在《证治准绳疡医》中对疮疡初起汗法治疗的论述内容最为丰富,称“邪在表,发散之”。辛温解表立精要十宣散治之,此药发散风邪,流行气血,排脓止痛,生肌长肉,且用酒煎以助宣散。李东垣[11]提出:“痈出身半以上,故风从上受之,故知是八风之变为疮者也。”由于疮疡初起感受风邪较多,尤其是疮疡在人体上部或皮肤腠理者则更多风邪,故在应用辛温发汗法时较多取用祛风解表药[30]。药多用疏风之品以疏散,即《内经》所讲“因其轻而扬之”。辛温解表药用如防风、独活、柴胡、羌活、荆芥等,方如荆防败毒散、万灵丹类。辛温发汗法的运用应该根据脉证来选用,脉浮,疮疡为阳证,如汪机[31]所说:“外之内者,其脉浮数,肿在外,形证外显,恐邪气极而内行,或汗或先托里,以防入内,如荆防败毒散。”[23]辛温发汗法选用祛风解表之品,微发其汗而逐邪外出[32]。辛味药能通能散,兼具活血通络之功,则瘀滞之疮疡可消可散。但要注意,疮疡总属火热之证,发汗不可太过,中病即止。疮疡初起使用辛温发汗法,积极透邪外出,即可防止邪陷于里、或邪入于脏腑,又可预防寒邪闭聚热毒壅盛,此为治疗疮疡初起之常法。

3.2 伍以辛凉宣透,宣热拔毒,汗出以达邪,此其正法也

疮疡初起,热毒壅聚,气滞血瘀,红肿焮痛,或身热凛寒,舌薄白或黄,脉数有力者。治疗以清热解毒,消肿溃坚,活血止痛的同时,配伍辛凉透表药,宣热拔毒,如桑叶、菊花、连翘、薄荷、淡竹叶、蝉蜕、牛蒡子之品。其一是可以开皮毛,使里面的邪热之气更容易外透,这样更有利于消散。其二透达血分的热邪出于气分卫分[33]。营卫气血壅遏,热盛肉腐,毒邪阻隔经络,在用活血药的同时,配伍气分药透邪于外。用辛凉药清热透解毒邪同时,可酌加辛温透散药给邪气以出路,辛温辛凉并用,汗出毒解。如疮疡名方仙方活命饮以辛温的防风、白芷配辛凉的金银花,以透发陷于肌肉血脉的邪气,使透邪解毒,肿疡消散。张子和用防风通圣散、双解散治疗疮疡疾病,取辛温药宣散风壅,辛凉药清热解毒,配以通下或渗下药开通结滞,使卫阳振奋,气液畅行,内外皆解,也归属汗法范畴。以解毒活血止痛、消肿溃坚之品,配辛凉透解达到宣热拔毒之功,此治疗疮疡初起之正法。

3.3 益气温阳养血助汗源以驱邪,此其变法也

王孟英[34]云:“凡一病有一病之宜忌,先议病后议药,中病即是良药。故投之而当,硝黄即是补药;投而不当,参术即是毒药。”热瘀营血是疮疡病的基本病机,宣热拔毒活血通络是正法,但人体正气虚时,邪气则无以外达而凝滞不解,或气虚无以推动营气运行而凝滞,或阳虚气寒,血脉凝滞,此时则宜益气温阳通络,待阳气充盛,阴精充足,则正汗出而邪气消散而解[35]。张锡纯[36]说“其人气体弱者,可用补气之药助之出汗”“若阴分虚损者,可用滋阴之药助之出汗”“至其人阳分、阴分俱虚,又宜并补其阴阳以助之出汗”。李东垣[11]则提出了“元气不足,营气逆行……客邪在于血脉之上,皮肤之间,宜急发其汗而通其荣卫,则邪气去矣”,立内托荣卫汤,重用黄芪托邪外出,重用黄芪可助气发汗,不用辛温发散药,通过用黄芪鼓舞卫气,达到汗出驱邪而去的目的。在外科又称为托法,如托里透脓汤、内托羌活汤、内托升麻汤、四神煎等均是此类。王绵之[33]认为,金银花和黄芪一起用,出汗更明显。疮疡轻者亦可不用黄芪,而以风药升阳举陷祛邪,如人参败毒饮之属。如阳虚气寒,血脉凝滞,则以熟地配麻黄以“麻黄发其阳”,麻黄可以使补益药更好地发挥作用,使阳气能迅速地布达周身。此不汗而汗之之法,如张锡纯[36]所说:“发汗原无定法,视其阴阳所虚之处而调补之,或因其病机而利导之,皆能出汗,非必发汗之药始能汗也……是药在人用耳。”此乃汗法治疗疮疡变通之法,阴阳充盛,正气鼓汗,邪随汗解。

3.4 毒邪壅塞辅以助汗解毒松解邪气而出,此其活法也

疮疡初起时,毒邪团聚凝涩难解,温散则助热,寒凉则坚凝,本属两难。热毒壅盛,本不应发汗,然团聚之邪难消难散难有出路,姑且辅以汗法,软之、散之、通之,此治法之圆机活法。古代医家在使用解毒消肿活血化瘀之功的方剂来清热活血解毒通络的同时辅以助汗法,达到汗出毒解的目的。有以酒助汗者,酒能“散水、和血、行气、发汗”。在疮疡疾病中常用酒来助汗出,以酒助汗的方法有两种,一是以酒或酒水混合煎煮药物,二是药后饮酒助汗,如清代高秉钧在《疡科心得集》中蟾酥丸治疗疽、疔等初起,来“发汗解毒”“使毒从肤腠而出”。清代王洪绪[37]在《外科全生集》中的醒消丸治“痈毒初起,红肿疼痛坚硬,尚未作脓”“醉盖取汗,酒醒痈消痛息” 。《外科正宗》:“凡疮疡初起,七日之前,……宜蟾酥丸服得汗解为妙,或万灵丹发汗亦可,所谓毒随汗解。”[12]167还有一些局部助汗法,如药后盖被,温覆取汗法;艾灸助汗使邪气松解法;有外敷膏药助汗法、药熨发汗法等。如《外科正宗》七星剑服后、《医宗金鉴》中五味消毒饮服后均要求“被盖出汗为度”。疮疡初起营气内郁,气血凝滞,即使内有郁热,也不宜过度寒凉,以防冰覆寒凝。局部的助汗法可以使疮疡局部温通,气血流畅而达到疮疡消散或即使未消散也易溃易敛的目的。不管是全身性助汗法还是疮疡局部出汗法,都是振奋阳气,松动邪气,使凝滞之邪消散,腠理疏松,邪随汗解。此种汗法非单独应用,而是服用解毒活血消肿药物的基础上,再辅助以汗法解凝涩,开肌表给邪以出路,是汗法的灵活应用。

4 讨论

消、托、补是外科疮疡疾病治疗的三大原则,如干祖望所说:“汗法,是痈疽治疗中最常用而又最重要的一法。差不多除了内因引起的痈疽,都有采用的机会。如果把外科的汗法,也视同内科一样,认为单单适用于有表寒、表热、风寒、风热之证就错了。”[18]汗法在疮疡治疗中即可以作为单独的治法,也可以与清热法、和营法、补益法、内托法等治法相伍为用。《内经》明确提出了“汗之则疮已”的理论,后世医家在《内经》理论指导下灵活运用各种汗法治疗疮疡,对我们现在临床仍有重要的指导意义,丰富了临床治疗疮疡的手段。

汗法治疗疮疡一般用于疮疡早期,邪有外出之机,方可应用。如疮疡成脓,或溃后气血已伤则不宜用汗法。疮疡早期,有无表证,均可用汗法治疗。有表证者,汗法用以驱出表邪,防邪陷入里;没有表证,汗法是泄热外出,透热转气,松解凝滞之邪。疮疡初起,寒证、热证均可用汗法治疗。表寒证用辛温发汗法,表热证用辛凉发汗法,以祛除在表之邪,以透散在里之热。疮疡毕竟是热证,辛温发汗法不可过用,中病即止,以防热盛肉腐。如疮疡热毒盛者,则清热解毒活血通络之品,酌加辛凉、辛温之品给邪以出路。此汗法治疗疮疡之常法。疮疡虚证、实证均可用汗法之机,实证汗法重在给邪以出路,虚证汗法,重在益气养血,经络通畅,血脉调和。

总之,疮疡疾病,无论表里、寒热、虚实都有运用汗法治疗的机会,通过辨证论治,既可作为驱邪外出的常法应用,又可在益气养血的基础上作为通行营卫气血的变法,又可灵活使用各种辅助汗法治疗疮疡,使之能散、能消、能软,以达邪外出。最终都达到疮疡易消、易散、易溃、易敛的目的。在疮疡的治疗中灵活运用多种汗法,不拘于辛温发汗,是在辨证论治基础上的圆机活法。