郑钦安与刘完素咳嗽诊治异同

李泽鹏 孙志佳

咳嗽是临床常见的肺系疾病,但其病因复杂,《内经·咳论》即谓“五脏六腑皆能致咳”,而其又多与痰饮、虚劳、水肿等病兼夹,临诊尤需细辨。徐灵胎曾言“诸病之中,惟咳嗽之病因各殊而最难愈,治或稍误,即遗害无穷”。同时喻昌言“咳嗽一症,求之《内经》,博而寡要,求之《金匮要略》,惟附五方于痰饮之后,亦无专论,不得已问津于后代诸贤”。可见精研历代先贤经验,博采众家之所长,实属必须。

金元名家刘完素,寒凉派创始人,师承陈师夷,精研素问运气,详论《内经》病机十九条,倡“六气皆能化火”学说,法主寒凉攻邪,创立了双解散、防风通圣散、三一承气汤等名方,对后世滋阴派、攻邪派及温病学派形成有启蒙意义[1]。郑钦安,扶阳派祖师,师承刘止唐,理通医易,擅用仲景《伤寒》,理推“人生立命全在坎中一阳”,药多用大剂姜、附、桂等辛温之品,被尊为“郑火神”[2]。二者精于临床、勤于著说,于咳嗽诊治独具心得,对后世具有深远影响。

二者虽在学术思想上看似迥异,但在咳嗽诊治方面有着诸多关联之处,笔者试从二者诊治异同、产生原因及临床运用进行阐述。

1 病因病机之异同

自《内经·咳论》中将咳嗽的病因外分为六淫侵袭所致,内则因五脏六腑受邪传并及肺,将病机概括为“内外合邪”,后世多以此为基准,进行发挥[3]。

1.1 外感咳嗽皆因六淫侵袭

于外感致咳两家均从《内经》六淫为病之说,但不同于《内经》《千金要方》中着重强调风寒所伤,而是将北宋时期兴起的运气学说充分引入,以四时节令为基,六气主客胜负为辅,将暑、湿、燥、热等引入,强调天地人三位一体的整体观,突出五运六气对疾病影响,如暑邪伤者,季在长夏,少阳相火尚炽,热邪为犯,又兼太阴土气本湿,热耗津气,湿伤中阳,故咳嗽兼见口渴饮冷、人困无力等症。

1.2 内伤咳嗽,刘完素重脏腑,郑钦安重阴阳

于内伤咳嗽,郑钦安主以阴阳失衡为辨,但不同于张景岳“内伤之咳,阴病也,阴气受伤于内,故治宜甘平养阴,阴气复而嗽自愈也”的内伤阴虚咳嗽论,强调内伤咳嗽以阳虚为主,谓“从内而出者,皆是阳虚阴盛之候。阴虚也有,十中仅见一二”“内伤者,因喜、怒、悲、哀、七情损伤真阳、真阴所作”,且驳斥前人七情内伤辨治之繁琐,称“统以一心括之”,盖其本易理心为君火之说,君火弱一分,阴邪自盛一分,内伤阴阳,无不损及君火;且心为神之主,“神无所主,不能镇定百官,诸症于是蜂起矣”,五劳七情皆可伤心而致内伤,故其认为内伤咳嗽多由于君火不足所致。

刘完素则继承《内经·咳论》五脏六腑传病致咳及脾胃为主的思想,又将《和剂局方》中痰与嗽关系进一步深化,将之与五脏本气结合,言“假令湿在于心经,谓之热痰,湿在肝经,谓之风痰,湿在肺经,谓之气痰,湿在肾经,谓之寒痰”。而湿之生,在于脾胃,缘“脾土上应乎天,本属湿化,水谷津液不行,即停聚而为痰也”,故刘完素谓“夫嗽者,五脏皆有,嗽皆因内伤脾胃”,此种理论得到了同期张元素以及后世医家如李东垣、李中梓等的认可,沈金鳌更是称“肺不伤不咳,脾不伤不久咳”。

两家对于咳嗽的病因病机认识,外感皆法六淫致病,内伤则各有侧重,郑钦安侧重阴阳,强调内伤之咳阳虚者多,而阳虚则需责之于心阳不足,刘完素则理源内经而又侧重痰湿与脏腑。夫“方从法出,法随证立”,对于病因病机的认识区别也决定了二家在治法方药的差异。

2 理法方药之异同

两家均精于《内经》医理,研读仲景之方术,于一证则治法用药各殊,其中之奥妙,可见二家之临证经验、学术源流。

2.1 治外感咳嗽,刘完素重时令六气,郑钦安重六经气化

前言二者对外感咳嗽均以六淫立论,夫邪由外而伤者,当因势利导驱之于外,故治法当以解散为利,二家处方多化裁自《伤寒杂病论》,如寒邪伤者二家均治以小青龙汤、湿邪伤者疗以苓桂术甘汤加减,未见有如桑菊饮、银翘散类外清风热者,其理可于宋代《鸡峰普济方·咳嗽》寻得“有因寒者,有风者,有热者。风寒从外至,热则从内起……风则散之,寒则温之,热则调之”,盖前人均以热为内生,且《内经》《伤寒论》皆谓“今夫热病者,皆伤寒之类也”,多将热证认为寒郁或热化而成,不认同风热外袭,故不见外清风热之法,此等思想普遍存在,如张景岳亦称“外感之嗽,无论四时,必皆因于寒邪,盖寒随时气入客肺中,所以致嗽。但治以辛温,其邪自散”。

二者治外感虽均运用仲景方,但细看二者实又有六经、六气辨治之异。郑钦安谓“解散之妙,看定六经,自然中肯”,于外感解散之中法张志聪六经气化之辨[4],赞同其“君相二火发原在肾,太阳之气生于膀胱,……燥气本于胃金”的气化思想,具体则如太阳证外寒之桂枝汤、太阴证里湿之苓桂术甘汤等。刘完素则依运气学说统以四时六气而治[5],论言“自大寒至春分属木,故温而多风也;春分至小满属君火,故暄暖也;……小雪至大寒属水,故寒冷也”,以时令气候为基准进行选方,如“夏月嗽而发热者,谓之热痰嗽,小柴胡四两,加石膏一两,知母半两用之。冬月嗽而发寒热,谓之寒嗽,小青龙加杏仁服之”。综上,二者虽方源仲景,均以解散为法,但辨治上郑钦安六经之辨在于六经气化,刘完素六气之辨在于时令主气,故知先贤赞《伤寒论》为“众法之宗,群方之祖,医门之圣书”所言非虚。

2.2 治内伤咳嗽,刘完素主乎痰气,郑钦安不离阴阳

前言郑钦安以阴阳总分内伤咳嗽,以君火不足为内伤之主因,夫“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之”,治病当求其主,故于内伤咳嗽治疗中多处运用扶阳思想。刘完素则以脾胃为“诸湿肿满”之源、气机升降之枢纽[6],若“脾强胃健,水谷则随食随化,皆成血气,焉得留而为痰”(《景岳全书·痰饮》),故认为内伤咳嗽治疗重点在于脾胃[7],言“治脏者治其俞,治腑者治其合,浮肿治其经。治俞者治其土也,治合者亦治其土也,如兵家围魏救赵之法也”。

2.2.1 治痰湿咳嗽,刘完素主健运,郑钦安主温运 于中土虚弱、痰涎内生之痰湿咳嗽两家皆用理中之法,使脾胃健运,津液水谷转运如常,痰湿自下,不上犯为嗽,但有补气补阳之异[8]。郑钦安秉“中宫之阳不足,以致阴邪隔据于中,阻其呼吸往来接续之机”,强调己土阳运不足乃痰湿根本,驳斥时医但以二陈化痰的“每每见痰化痰,见咳止咳,……每每酿成劳证”的错误,治疗上以理中汤加半夏、吴茱萸、细辛等温散药以助中宫之阳运,即汪讱庵所言“然天之云雾,阳光一出,即消散无迹;人身之痰,若元阳壮旺,则阴湿不凝,而消灭无迹,其理固相同也”。刘完素则谓“湿病痰饮入胃,留之而不行,上入于肺,则为咳嗽”“故咳嗽者,治痰为先,治痰者,下气为上”,故多用补中运脾法加以陈皮、枳壳、南星、青皮等行气消痰之药,正如张景岳所言“痰本血气……正以元气不能运化,愈虚则痰愈盛也”,故治不补益元气皆非治本之法,其常用白术丸(半夏、南星、白术)、防风丸(防风、枳壳、白术)等使补中有运[9]。故两家虽治痰嗽均以脾胃为中心,而郑钦安重中土之阳,刘完素则以健脾行气为主。

2.2.2 治热痰咳嗽,两家均倡清泻 于热痰咳嗽,两家均以消、下法,荡邪而复正。前言刘完素将痰湿与脏腑本气结合提出了“五痰”理论[10],其中痰聚于心者称之为热痰,《杂病源流犀烛·痰饮源流》中记载“在心曰热痰,其色赤,结如胶而坚,多烦热,心痛,口干唇燥,喜笑”。其成因多由火热亢盛,炼液成痰所致,汪讱庵称“痰即有形之火,火即无形之痰;痰随火而升降,火引痰而横行,变生诸证”,刘完素秉“亢则害乘乃制”思想,认为心本君火,为火热之源,清热多需泻心火,故治热痰常加黄芩、寒水石等清心之药,重症则用以三一承气汤、保安半夏丸(半夏、天南星、牵牛、大黄、黄柏、蛤粉、巴豆)以泻代清,下其有余之气。郑钦安对此亦有同论谓“若不亟用此方,以扑灭其火,肺有立坏之势”,多以黄连解毒汤、大承气汤治之[11]。故两家虽一主清热一主扶阳,但于热痰证均以清下为法,盖邪热不去,正气难复。

2.2.3 治阴虚咳嗽,刘完素法“辛润”,郑钦安创“苦甘” 于阴虚咳嗽,郑钦安创“苦甘化阴”之法[12],刘完素则多守“辛以润之”之法。郑钦安提出阴虚咳嗽除火旺伤阴之常见证,亦有血虚肺燥、阳不化阴所致者,提出“法宜苦甘化阴”为主,此等法则多源于张景岳“阳中求阴”之说,认为阳主生长,得阳始运,故需温补方可助后天阴血之生长,故方用甘草干姜汤苦甘以化阴,独参汤补离中真阴,当归补血汤养血滋阴等;刘完素秉承“肺喜润恶燥”之性,治法以辛甘润其肺,此法源于《素问·脏气法时论篇》“肾苦燥,急食辛以润之,开腠理,致津液,通气也”,以甘润滋养津液,又济以辛散通三焦布津液[13],此与其“玄府气液”学说相通,药用蜜煎生姜汤、蜜煎橘皮汤、烧生姜胡桃;治阴虚重症损及肺肾阴者,症见“手足烦热,骨蒸寝汗,口干引饮”,治以金水相生法,药用天门冬丸(天门冬、麦门冬、生地黄)。故阴虚咳嗽辨治,可见郑钦安虽重扶阳,于阴虚之证亦有见地[14],刘完素辛润之法,亦含阴阳互用之理。

2.2.4 治阳虚咳嗽,刘完素略论肺阳,郑钦安详分三焦 阳虚咳嗽一证,郑钦安详分三焦诊治[15],刘完素则专论肺阳。前言郑钦安谓内伤咳嗽阳虚证十之八九,盖“阳气者若天与日,失其所,则折寿而不彰”,阳气者主乎固密,主司温煦,生化莫不因于此,若心肺阳衰,则内寒自生,脾胃阳弱,则不能转输津液水谷,而痰诞上干,肝肾阳弱,则水寒龙雷之火不潜,泛于上直干清道。此论将薛己、赵养葵温补之说高度凝练,又不局限于命门之说。其将阳虚咳嗽细分为上之心肺阳虚,治以姜桂茯半汤、温肺饮;中之脾胃阳虚,治以半夏生姜汤、香砂六君汤、甘草干姜汤;下之肝肾阳虚,治以真武汤、滋肾丸、潜阳丹加吴茱萸。刘完素则略于肺阳虚之论述,只于玉粉丸(南星、半夏、官桂)病症中提及“脉涩面白,上喘气促,洒淅恶寒,愁不乐”等肺阳不充的症状,又在《素问病机气宜保命论·解利伤寒论》提及“内证喘咳,洒淅寒热,其尺寸脉俱沉,里和恶寒,肺经受病”等肺肾阳虚证,治疗予以麻黄附子细辛汤加桂枝、生姜。究其原因多因于其对六气皆从火化的认识,主观上扬弃了唐宋时期的“治肺不远温”的思想,对此李士材评价称:“刘完素撰著《六书》,发明亢制之理,洞如观火,然偏主于热,岂能尽六气之变乎?遂令后世喜用寒凉,伐天和而罔语,伊谁之咎也。”故可知于阳虚咳嗽刘完素仅论肺阳虚、肺肾阳虚所致,郑钦安则独具心得,于上、中、下三部阳虚理法方药皆有阐述。

2.2.5 治内伤久嗽,刘完素主宗气,郑钦安顾阳气 于久嗽治疗,刘完素多从宗气立论,郑钦安则从阳气立论。刘完素认识久嗽多为肺脾虚弱,宗气不足,痰湿内生,故治以补气运脾兼以敛涩肺气[16],诚如《医学心悟》所言“久咳曾经利下及劳倦饥饱,以致肺胃寒而饮食少进者,只理脾而咳自止”,若杂投化痰消导之药,则反耗肺脾之气,而嗽终不能除。郑钦安则于《医法圆通·咳嗽不已》中谓“此是阴邪上干清道,……急宜回阳祛阴,阳旺阴消,咳嗽自止”。此等病症多为患者素体虚弱又久咳耗气伤阳,或为庸医表散清凉太过致元阳不足,不能祛邪外出,故咳而不已,陈士铎亦于《辨证录》中记载:“人有久嗽不愈,用补肾滋阴之药不效,反觉饮食少思,强食之而不化,吐痰不已者,人以为肺经尚有邪留于胃中,而不知乃脾胃虚寒不能生肺,使邪留连于中脘而作嗽也。……然则治之之法,不可仅散肺之邪,而当急补肺之气;不可仅补肺之气,而尤当急补脾胃之土矣。然不可徒补脾胃也,盖补胃必须补心包之火,而补脾必须补命门之火。”郑钦安治此多药以姜、附、吴萸助阳暖土抑阴为主,又有参、术益气扶正,使君火明、相火位、浊音降、清阳升。故知二家于久嗽不已之辨治虽有宗气、阳气之不同,但均以正气虚弱为本。

3 学术思想异同原因

任何学术思想多有其源头,又必当与其生存的社会经济条件、自然环境、学习经历、人生体验密不可分,郑刘二家亦是如此。

刘完素生于北宋末年,前有太医局将运气学说纳入医学教育考试体系以及《素问入式运气论奥》问世的铺垫;又有时医墨守《和剂局方》成方为准,药多芳香温燥,加之“运气不齐,古今异轨,古方今病,不相能也”的气候条件;且其行医于北方,《四库全书·医家类》称“完素生于北地,其人秉赋多强,兼以饮食醇酿,久而蕴热”,故病多从热化[17];又因时局动荡,战疫多发,金朝张从正记载“是岁瘴疠杀人,莫知其数,昏瞀懊憹,十死八九,皆火之化也”;且其精读《内经》,深研张仲景《伤寒》,得出“六经传受皆为热证”,谓“六气皆从火化”,故用药多以寒凉清热、苦寒泻下[18]。

郑钦安生于清末,前有王好古阴证论及张景岳、赵献可、薛己温补学说形成;且清末温病学派流行,药多清凉,多有损及阳气者;且其师刘止唐,学通道教,理兼医易,著有《医理大概约说》对医易学说有专论,认为“火乃人身生化之源,无火,则不能运化”;且其地处西南,彭子益言“西南方大气压力小者,西南土薄水浅,地下封藏力量不固,阳气随时逆升”,阳气不能潜藏,阳虚证多;其法通于仲景《伤寒》,理源《易经·系辞传》之“一阴一阳之谓道”,故其理论以扶阳救阴为主,方药多辛热助阳[19]。

4 二家思想联系及运用

两家治咳之法,分而视之似各有偏,合而视之,则理论愈加完备。于外感咳嗽,初辨以时令六气揣其大概,兼合以六经气化定其精确。于内伤咳嗽,可以阴阳总分,脏腑细辨,痰湿证可遵二家思想,以脾胃为中心,行气温运;于热痰咳嗽则轻症以清热化痰为法,重症以釜底抽薪,以下代清;于阴虚证可仿郑钦安之辨,清化滋运用各有不同,但莫忘阴得阳乃化;阳虚证则法郑钦安之三焦辨治,详而妥当;久嗽不已则当扶正固本,若无邪存,可补而兼涩,阳不足者重温之以气。

5 小结

综上,郑钦安与刘完素对咳嗽诊治,于外感辨证均以六淫为辨,方多法仲景,但有六经、六气施用之不同;于内伤辨治,郑钦安以阴阳为辨,刘完素以脏腑及痰湿为主,二家虽主张不同,但于痰湿、热痰之证及久嗽,辨治上多有类似,于阴虚、阳虚之证,郑钦安论著详细,可补刘完素之偏颇,又多兼有创新之处。故于咳嗽临床诊治,当二家同参,使理法完备辨治精准。