《临证指南医案》辨治胃痛特点探微

何雨轩 马晓北

2017年《胃脘痛中医诊疗专家共识意见》中指出,胃痛之辨证可分为寒邪客胃、饮食伤胃、肝胃不和、脾胃湿热、寒热错杂、瘀血阻胃、胃阴亏虚、脾胃虚寒8种证型,治疗重在和胃止痛,并各列方药[1]。然于胃痛临证施治上,病机错综复杂,往往是多种证型并存,治疗时往往取效不易。《临证指南医案》一书详尽记录了叶天士平素之医案,蕴含了其丰富的学术思想。其中“胃脘痛”篇载录医案44则,立方50次,丸汤并用。虽病机辨证上,亦不出其右,论治或从阳虚、或从肝郁、或从血瘀、或从痰浊、或从气滞、或从营虚、或从食积。但细读此篇,发现叶氏于立法选方上多有独妙,兹详述于下。

1 治法上别立新法

1.1 畅肺气以治胃

肺居膈上,胃处膈下,生理结构上彼此邻近。肺主一身之气,布散全身水液;胃主通降,其受纳腐熟功能的正常有赖于肺气的宣降,功能上相互影响。生理结构和功能上的密切相关决定了病理上的相关性。经络上,肺与胃关系密切,《灵枢·经脉》中即言“肺手太阴之脉,起于中焦,下络大肠,还循胃口,上膈属肺”。五行生克上,胃与肺属母子关系;肺脏功能正常,亦可制约肝木横逆犯土的发生。由此,畅肺气以治胃法,理论基础充实。而临床上,许多医家亦有从肺论治脾胃病,或提出宣肺、补肺、降肺等法[2],或于治疗胃痛时加入紫苏叶、白芷、杏仁、葛根等[3]。《临证指南医案》中亦有多处从肺论治脾胃病的医案,彭君伟等[4]将其归纳为宣肺、降肺、润肺三法。

故辨治胃脘痛,叶氏在清气受阻不通、气逆阻隔动咽、气逆填胸阻咽等时,常畅肺气以治胃痛。胃腑以通降为顺,气滞而痛者居多,气机流动如常则痛止。而肺居高位,主一身气化,胸肺之气一升,则胃肠滞气自降,气化流通,通则不痛,即《临证指南医案》中言:“古人谓通则不痛,胸中部位最高,治在气分。”[5]380

通观叶氏畅肺以治胃之法,最喜用的便是杏仁、白蔻仁等药,且宣降肺气之品常占据处方中一半的药味。如“胃脘痛”门江案“胃疼缓,气逆不降。 鲜枇杷叶、杏仁、生香附、降香汁、厚朴、橘红、桔梗、白蔻”[5]385,方中半数的药,如鲜枇杷叶、杏仁、桔梗、白蔻此4味,皆是开降肺气之用。胃痛治肺,母子同治,胸肺之气宣降正常,胃气得降,痛症自缓。王案“气逆填胸阻咽,脘痹而痛。病由肝脏厥气乘胃入膈”[5]379,治以小半夏汤合金铃子散,参入“杏仁、瓜蒌皮、香豉、白蔻”之品,既可领他药上入胸膈,又可奏宣达肺窍之功。范案“食已脘痞痛胀,乃清气之阻”,叶氏治以“当理气以开旷胸中”,立方“杏仁、厚朴、老苏梗、广皮白、白蔻仁、枳壳汁、桔梗汁”[5]385,方中更达一半以上的药物有开旷胸中之效,即杏仁、老苏梗、白蔻仁、桔梗汁。

综上可见,叶氏在畅肺气以治胃痛时,常以调治肺气之品为主,配以行气和胃药物进行立方,尤喜用杏仁、白蔻仁、桔梗等。

1.2 通胃阳以治胃

生理上,胃为腑属阳,传化物而不藏,实而不能满也。且脾胃居中,为气机升降之枢纽,人体所需之气血精津液均依赖于其转输。故脾气宜升,胃气宜降,以通为顺。再次,小肠“化物出焉”及大肠“变化出焉”功能的正常与胃腑之通畅密切相关。胃腑下承小肠,初步消化后的食物经小肠进一步分清泌浊,其浊者再传导于大肠,经由粪便排出体外。病理上,胃阳虚,一则阳虚失于温煦则胃痛;二则腐熟功能失司,饮食水谷积于中焦则胃痛;三则中焦气机呆滞,易郁而生火,郁而生痰,郁而生瘀,痛症丛生。可见,胃阳虚更易因有形实邪积滞,不通则痛。因此,辨治阳虚胃痛,固应温补胃阳,但更应顺应胃腑生理特性,重在通降。

通法有狭义与广义之分,如胃肠腑实证常用的攻下法即属于狭义通法。但“通字需究气血阴阳”[5]379,广义的通法是指畅达脏腑气机,恢复气血运行。“胃脘痛”篇,叶氏在通法的应用上,并不局限于通下攻里这一内涵,而是广泛运用于胃痛实证、虚证[6]。其中尤以通胃阳法最为突出,即如吴案“议通胃阳”[5]379,董案“仍参通补阳明之阳”[5]380,朱案“当通阳明”[5]383等。

1.2.1 通降胃阳以治胃 对于通胃阳法之具体内涵,诸多学者各有发挥。有从狭义言者,认为叶氏通补胃阳实质上是补胃气、通胃阳,具体可分为补胃气通胃阳法和补胃阳通胃阳法,其基本方为变通大半夏汤[7];有从广义言者,多将通胃阳一法与调肝、健脾、补肾、化瘀、安和五脏等治法相结合进行论述[8]。

结合通胃阳用药频次[9]和以上观点,精研《临证指南医案·胃脘痛》一节,发现叶氏常守“胃阳受伤,腑病以通为补,与守中必致壅逆”[5]119,“通补为宜,守补则谬”[5]382之论,方以小半夏加茯苓汤进行化裁。此方出自《金匮要略》,原书载为和胃止呕、引水下行之效。方中半夏、生姜兼具辛、温二性,辛温以行气,可引胃气下行;且通中寓补,气化为阳;加入茯苓通胃阳、降胃气,即为通胃阳之基础[5]136。临证时,常合温补通达之品,如中虚配人参,阳虚寒凝饮停佐附子。如此,则构成叶氏通胃阳法之全貌,即以通降胃气之半夏茯苓汤为基础方,随证加减,使之适用于阳虚及阳虚痰浊型胃痛。故从通胃阳法之理论来源及其选方上可见,通胃阳并非温补胃阳,而是以温通胃气为主,辅以补胃气、温胃阳。

1.2.2 通补结合以治胃 “中虚必用人参”[5]133。叶氏于半夏茯苓汤基础上,合人参取大半夏汤补虚安中之意,通补结合,治疗脾胃虚弱、肝木乘土所致之胃痛。如张(十九)郁伤脾胃阳虚案“壮年面色痿黄,脉濡小无力”,立方“人参、广皮、半夏、茯苓、苡仁、桑叶、丹皮、桔梗、山栀(姜汁炒)。水泛丸”[5]381;董案“产后三年,经水不转,胃痛”,叶氏辨为“病属厥阴顺乘阳明,胃土久伤,肝木愈横,法当辛酸两和厥阴体用,仍参通补阳明之阳”,予方“人参同煎,一钱,开口吴萸滚水泡洗十次,一钱,生白芍三钱,良姜七分,熟半夏醋炒焦,二钱,云茯苓切块,三钱”[5]380。以上两则验案,病机上皆属脾胃本虚,甚而肝木来犯,天士治以通胃阳,即“木乘土”门芮案所载“《内经》以攻病克制曰胜方,补虚益体须气味相生曰生方。今胃被肝乘,法当补胃,但胃属腑阳,凡六腑以通为补”[5]126,故方中均以半夏茯苓汤合上人参增强补益中焦之功,补中寓通,正如叶氏所谓“胃虚益气而用人参,非半夏之辛,茯苓之淡,非通剂矣”[5]129。

1.2.3 通温结合以治胃 《金匮要略》中言“病痰饮者,当以温药和之”,叶氏秉此治疗痰饮病之大法,化用经方小半夏加茯苓汤。用于阳虚寒甚兼痰浊阻滞所致之胃痛时,结合阳虚则痰饮易停,阴寒凝积愈盛,则胃阳愈微之特点,通温结合,尤常配伍附子,并化生姜为干姜,取四逆辈之意,增强其温阳散寒、通胃逐饮之力。如此,则胃气降达更速,通阳彻饮更效。如“胃脘痛”门吴(三七)案“述大便忽闭忽溏,患处漉漉有声”,治法上“议通胃阳,兼制木侮”,处方以半夏茯苓汤合吴茱萸汤,加入附子、蒲黄[5]379;朱阳虚痰滞案,“痛固虚寒,吐痰泄气稍缓”,天士明言,“当通阳明,勿杂多歧”,治以半夏茯苓汤合上附子、干姜、人参,含附子理中汤之意[5]383。

此外,更有阳微浊凝,功专温阳者,如张(四八)案,叶氏治以“炒黑川椒去目,一钱,炮黑川乌三钱,炮黑川附子三钱,炮淡干姜一钱半”,单用4味大辛大热之品,温中寓通,则其通阳逐饮之功倍增也[5]383。故临证时亦要灵活变通,随证治之。

总之,叶氏以通胃阳法辨治胃痛时,取小半夏加茯苓汤化裁。主要方法有:脾胃两虚、甚则土虚木乘者,通补结合,佐人参;阳虚甚而痰浊阻滞者,通温结合,配附子。

1.3 和营卫以治胃

胃本多气多血之腑,化生气血灌溉全身百骸,“食气入胃,散精于肝,淫气于筋。食气入胃,浊气归心,淫精于脉”,胃络得以滋养,荣则不痛。倘气血生成不足,营络失于濡润,营卫不调,一则不荣则痛,二则卫外不能,客邪来袭,病自生矣。其次,和营卫即是补中焦、健中气。其一,“人受气于谷,谷入于胃,以传与肺,五脏六腑,皆以受气,其清者为营,浊者为卫”,营卫之源在胃。叶氏亦言“当建立中气,以维营卫”[5]37。其二,和营卫可微益气血,一则胃腑营络充盈,功能正常;二则阳气充盛,胃气得行。故从营卫施治亦是可行。

《临证指南医案·胃脘痛》一门中,叶氏则有“然初病气伤,久泄不止,营络亦伤,古谓络虚则痛也”[5]382的论述,可见营卫虚、络虚亦可胃痛[10]。故叶氏本络虚立法,调和营卫以治胃,即书中言“营虚胃痛,进以辛甘”[5]382、“形寒脘痛,得食甚,手按少缓。非有余客邪病,拟进和营卫法”[5]383。营卫本一气,营血得充,卫阳外护,他邪难犯;营卫调和,胃络有荣,胃痛可止。

遣方用药上,叶氏采辛甘温法,宗仲景桂枝汤,去酸敛滋柔之白芍,易生姜以煨姜,佐以茯苓通胃阳[5]136,灵活加减,用于营血虚损所致之胃痛。胃阳兼虚者,用当归合当归桂枝汤,温经和营,如顾(五一)营络胃阳兼虚案中“当归一钱半,甜桂枝一钱,茯苓三钱,炙草五分,煨姜一钱半,南枣肉二钱”[5]382;若兼瘀血,加以桃仁,如盛(三六)案“又阳微胃痛。 当归、桂枝木、桃仁、炙甘草、煨姜、南枣”[5]384;劳力气泄阳伤,又心脾营血暗损者,用人参合四君子汤,脾胃同调,益气养血,如费(二九)案“人参、桂枝、茯苓、炙草、煨姜、南枣”[5]382;某案“当培中土,而理营辅之。 异功加归、芍,用南枣肉汤泛丸”[5]382-383。形寒脘痛,阳微不司外卫者,用附子合桂枝附子汤,急护其阳,即张案“阳微不司外卫,脉络牵掣不和,胃痛,夏秋不发,阴内阳外也,当冬寒骤加[5]382。宜急护其阳,用桂枝附子汤”。阳虽微,然本营络有虚,仍治从桂枝汤,阴乃阳之本也;重在表阳,而非胃阳,故加附子壮在表之元阳,即王子接[11]所言:“仲景以桂枝汤轻扬力薄,必籍附子刚烈之性直走内外,急急温经复阳,使汗不外泄,正以救液也。”

以上可见,辨治营络虚损、以及营虚并见胃阳微伤或阳微不司外卫所致胃痛时,以辛甘温之桂枝汤外和营卫、内调阴阳,或合人参,或合当归,或合附子。叶氏此举,不以补血剂滋腻填塞,而重在气血舒畅,营卫调和,虽病在血络,却治在气血两端。

2 用药上巧用姜品

2.1 生姜少用,煨姜、良姜、干姜多用

叶氏用姜颇为精当。纵观“胃脘痛”一节,生姜罕用,而煨姜、良姜、干姜常用。大抵此三者辛温通达之性味更厚,入胃温胃之力更强。于营虚或并阳伤时,多用煨姜,上已叙及,兹不赘述。于肝郁木乘或见浊痰上逆、呕吐时,多用良姜,合吴茱萸取吴茱萸汤温中降逆、散寒止呕之功,如施(六二)阳虚阴浊凝阻案“胃痛,浊痰上逆。 代赭石、炒半夏、淡吴萸、淡干姜、茯苓、广皮、荜拨、生益智仁”[5]383,天士以半夏茯苓汤合吴茱萸汤,又配代赭石、荜茇下气降逆,广皮、益智仁温运脾气;吴(三七)案“淡吴萸、良姜、半夏、延胡、炮川乌、茯苓、蒲黄”[5]379,合吴茱萸汤兼制木侮,蒲黄入络活血。于阳虚痰饮,多用干姜,如高(五十)案“素多郁怒,阳气窒痹,浊饮凝冱,汤饮下咽,吐出酸水,胃脘痛痹,已经三载,渐延噎膈”,此案痰凝浊阻故致胃痛,叶氏“先与通阳彻饮,俾阳气得宣,庶可向安”,一诊立方“半夏、枳实皮、桂枝木、茯苓、淡干姜”,以干姜易生姜;二诊浊饮仍阻,阳仍不宣,于一诊处方中更加良姜温胃气、通胃阳[5]383-384。

2.2 妙用姜汁

叶氏喜用鲜品,《临证指南医案》中使用鲜药共计718次,其中姜汁使用最频,达185次[12]。“胃脘痛”门中,姜汁、韭白汁、桔梗汁、枳壳汁等绞汁入药的做法,亦尤为突出。相较成姜,姜汁属鲜品,味淡薄,辛通之力更胜,由此可看出叶氏“通胃阳”手法之巧妙。且姜取汁,不仅可保留其温胃止呕、行气消痞、散寒止痛之效,亦可避免姜类成品药物的温热燥烈之性,此亦可窥见天士养胃阴之妙法。此外,姜汁或去用存性,如“山栀(姜汁炒)”使山栀寒凉之性大减,防其冰伏邪气[5]381;或和丸,如“老姜汁法丸”[5]383;或调服生用,如姚案“生姜汁四分,调入”[5]381,叶氏云“姜汁生用,能通胸中痰沫,兼以通神明,去秽恶也”[5]381。而桔梗汁、枳壳汁、韭白汁等用法与姜汁有异曲同工之妙。用汁,可防燥烈伤阴之弊;用鲜品,则其辛香理气、宣透开窍、通达清阳之力更优。

3 结语

叶氏治法巧妙,药少效精。于清气受阻胃痛时畅肺气,喜用杏仁、白蔻仁、桔梗等;于阳虚或并痰浊胃痛时通胃阳,以半夏茯苓汤加减;于营虚胃痛时和营卫,以桂枝汤化裁。此外,在姜品的运用上,生姜少用,而煨姜、良姜、干姜常用;妙用姜汁。《临证指南医案》中这些方法都值得临床医者学习和运用。