甲状腺结节良恶性的鉴别

刘祖春

甲状腺结节通俗地说，就是甲状腺能摸到包块，这个包块在做甲状腺B超时能查到，证实这个结节叫甲状腺结节；如果能摸到包块，但B超不能证实为甲状腺结节，不能称之为甲状腺结节。

诊断甲状腺结节，需要明确是良性的还是恶性的，因为这与治疗有关系。一般的良性结节不需要治疗，临床观察即可，当然特殊的、比较巨大的，有压迫症状的甲状腺结节，需要手术切除；如果是恶性结节，原则上要切除。甲状腺结节的恶性率约为10%，大部分是良性的。因此，发现甲状腺结节后要进行评估，也就是鉴别。如果是良性结节可动态观察，如果是恶性结节则需要手术。

那么，如何区分甲状腺结节的良恶性呢？临床上常用以下几种方法。

甲状腺触诊

体检是发现早期甲状腺癌的重要途径之一。如果触诊结节质地坚硬、结节活动度差并且伴有局部淋巴结肿大，特别是甲状腺癌常见转移部位的淋巴结肿大等，则考虑恶性结节的可能性大。

一般情况下，通过专业头颈外科及内分泌科医生的临床检查，可发现70%左右的甲状腺癌患者。

医生会详细询问患者病史，如既往疾病史、家族史，以及结节何时发现、是否有变化及压迫症状等。如果患者是男性，年龄<14岁或>70岁，结节在3个月内迅速长大，伴有发声、吞咽或呼吸困难等症状，同时伴有头颈部放射治疗史或有甲状腺髓样癌家族史，那么结节的恶性风险显著增高。

超声检查

超声检查是目前临床诊断和评估甲状腺结节的首选方法，有无创、快捷、经济、特异性高、无痛苦、可重复多次等优点。

超声灵敏度高，可查出2毫米以上的微小结节。它是判断结节良恶性可靠的影像学检查手段之一，可以呈现结节大小、质地、边界、钙化程度和血流信号等重要信息，从而便于医生进行恶性风险评估。

很多患者看不懂报告单上的甲状腺影像报告和数据系统（TI-RADS）分级，其实这是依据结节在超声显像下的征象来协助鉴别甲状腺结节良恶性的工具。TI-RADS评级共分为6级。

TI-RADS1级：正常甲状腺（无结节）。

TI-RADS2级：良性结节，恶性可能为0。

TI-RADS3级：可能良性结节，恶性风险<5%。

TI-RADS4级：可疑恶性结节，恶性风险为5%～80%。根据恶性风险分为4a级（恶性可能5%～10%）、4b级（恶性可能10%～50%）和4c级（恶性可能50%～80%）。

TI-RADS5级：高度可疑恶性结节，恶性风险>80%。

TI-RADS6级：已经活检证实的恶性结节，恶性风险为100%。

通常TI-RADS分级为2级和3级的结节绝大多数是良性结节，无须手术，定期随访就可以了。

4级甲状腺结节可以先行穿刺细胞学检查，根据有无异性细胞，决定是否采取手术治疗。

5级以上的甲状腺结节应及时进行手术治疗。

超声引导下细针穿刺

在超声同步引导下，采用极细的穿刺针吸取少量甲状腺组织进行细胞学检查，操作简单、组织损伤小、安全性高、没有明显痛苦，是目前术前评估结节良恶性敏感度和特异性最高的方法。

在细针穿刺前，需要进行一些准备工作，如血常规、凝血常规、肝炎免疫学等检查。检查前须停用抗凝及抗血小板药物3天以上，练习呼气后屏气动作。

严重出血性疾病、局部有急性红肿炎症或某些变态反应、女性在月经期、全身衰竭、不能耐受检查或不配合等，不建议进行细针穿刺。

血液检查

血液检查包括甲状腺激素水平、甲状腺抗体检查（了解甲状腺功能状态、免疫状态），甲状腺癌肿瘤标志物检测，包括甲状腺球蛋白（Tg）、降钙素和癌胚抗原（CEA）。这些指标升高提示有甲状腺恶性肿瘤的可能。

用于诊断的相关分子检测

经细针穿刺仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿刺标本进行分子标记物检测，如BRAF突变等，有助于甲状腺乳头状癌的诊断和临床预后的预测。

其他影像学检查

颈部CT、磁共振：主要用于了解甲状腺结节与周围组织器官的关系，如是否侵犯气管、食管和颈部大血管，了解颈部有无转移淋巴等。

放射性核素掃描：用于了解甲状腺结节的吸碘功能，但良性肿物出现钙化、囊性变、出血、变性癌变均表现为冷结节，与癌无法鉴别。现在肿瘤专科医院已不推荐作为常规检查。