不同气腹压对胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术后肝肠功能的影响*

杨义华, 宋康颉, 徐爱忠, 马军

安庆市立医院 1普外科, 2肿瘤外科(安徽安庆 246200)

胆囊结石是临床外科中常见的良性胆囊疾病，据调查[1]发现，我国的胆囊结石疾病的患病率约为10%。手术是常用的治疗方案，开腹手术往往对患者的创伤较大，手术后患者疼痛明显，不利于患者的预后康复。随着微创外科技术的不断发展，以腹腔镜胆囊切除术(LC)治疗肝胆疾病常用的术式之一，具有恢复快、创伤小、疼痛轻、术后粘连少等特点，应用较为广泛[2]。二氧化碳(CO2)能溶于血液及不易形成血栓等优点，已成为临床中使用频率很高的气腹气体。但研究[3]发现，人工气腹是引起肝功能发生异常的重要原因。研究[4]发现，将CO2以高压力下充入腹腔中会对脏器产生机械性压迫，而在这种状态下会引起血管回流受阻，对患者的肠道功能造成不良影响。目前，临床上对不同气腹压对胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术后肝肠功能的影响的研究较少，基于此，本研究通过对不同气腹压对胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术后肝肠功能的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2019年1月至2021年12月期间就诊的胆囊结石患者88例作为研究对象。以随机数字表法分为低气压组(44例)和高气压组(44例)，低气压组患者手术时CO2气腹压力维持在8～12 mmHg，高气压组患者手术时CO2气腹压维持在13～15 mmHg。

纳入标准：(1)诊断与《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见(2018年)》[5]诊断标准相符且以腹腔镜胆囊切除术治疗者；(2)年龄40～65岁；(3)术前免疫、凝血功能正常；(4)智力、精神正常，沟通无障碍；(5)心、肺，肝脏、肾脏、胃肠道功能正常者；(6)能对麻醉耐受者；(7)知悉本研究内容，且自愿加入，签定知情同意书者。

排除标准：(1)术中出血量在100 mL以上者；(2)中转开腹者；(3)肝外胆管发生异常者；(4)术前存在发热、寒战情况者；(5)凝血功能、免疫功能异常者；(6)对术中使用的麻醉药物过敏者；(7)存在严重脏器功能障碍者；(8)依从性差，不配合研究者。

本研究经医院伦理委员会批准，批号：(2020)伦审批第(005)号。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 术前所有患者常规禁饮、禁食。入室后开通上肢静脉，输注乳酸林格液5～10 mL/min，使用Philips MP40监测仪常规监测心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、心率(HR)、血压(BP)、体温(T)及脑电双频指数(BIS)。面罩吸氧(8 L/min)5 min后开始全麻诱导:依次静脉注射咪达唑仑0.02～0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3～06 μg/kg、依托咪酯0.2～0.4 mg/kg及顺式阿曲库铵0.1～0.25 mg/kg。肌松完善后置入3#或者4#i-gel喉罩。连接Fabius麻醉机行机械通气，呼吸参数如下:Vt 6～8 mL/kg，呼吸频率(TT)12～16次/min，I∶E=1∶2，维持PETCO2在35～45 mmHg麻醉维持:静脉泵注丙泊酚4～12 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)，术中维持BIS值40～60。术中维持血流动力学平稳，出现高血压时(MAP超过基础值20%或SBP>140 mmHg)，加深麻醉或静脉注射乌拉地尔12.5 mg/次；低血压时(MAP低于基础值20%或SBP<90 mmHg)，减浅麻醉或静脉注射麻黄碱6 mg/次；HR<50次/min时静脉注射阿托品0.5 mg/次。手术结束前30 min停用肌松药，缝皮结束停用丙泊酚与瑞芬太尼，静脉注射曲马多100 mg防止术后疼痛，托烷司琼5 mg预防术后恶心、呕吐。术毕拔除喉罩送入麻醉恢复室继续观察，Steward评分>4分方可送回病房，术后随访3 d。

1.2.2 气腹和手术方法 当患者的体征平稳后，将患者肢体调整为头高脚低，右高左低体位。在其脐轮下处取弧形切口约长1 cm，用气针穿刺入腹，以CO2气腹机1 L/min的流速充入CO2气体，低气压组患者的CO2气腹压力维持在8～12 mmHg，高气压组患者手术时CO2气腹压维持在13～15 mmHg。将套管针刺入患者的腹部，然后置入腹腔镜，再分别在其剑突下为1 cm切口，右肋缘下一般为0.5 cm切口，将套管针(10 mm、5 mm)刺入腹部，对患者行胆囊切除手术。患者的手术过程需让患者的CO2气腹压维持平稳。手术完成后，关闭气腹后，将腹腔镜相关的器械逐一拔出，确保患者腹腔内无残留CO2。

1.3 观察指标 (1)比较两组患者手术前后的疼痛情况，以视觉模拟疼痛评分(VAS)进行评估，将患者手术前后的疼痛程度以0～10分表示，0 分为无痛，10分为最痛，0～3分为轻度疼痛，4～6分表示伤口疼痛影响睡眠，得口服止痛药物，7～10分表示伤口剧烈疼痛。患者得分越高，代表疼痛越厉害。(2)手术前后两组患者的肝功能情况对比，在手术前、手术后1 d、3 d，分别抽取两组患者空腹时的静脉血5 mL，经离心后静置取上清液进行肝功能检测，指标包括天冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)，采用全自动生化仪检测。(3)记录并比较患者的首次排气时间、首次肠道鸣音恢复时间、首次大便时间及术后并发症情况。

2 结果

2.1 一般情况 两组患者在性别、糖尿病、高血压、体质指数(BMI)、体重、麻醉恢复时间、手术时间、气腹时间方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 两组患者手术前后的VAS评分情况比较 手术前，两组患者的VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；手术后，两组患者术后1 d的VAS评分明显高于手术前(P<0.05)，但手术后2 d患者的VAS评分开始下降，手术后2 d相较于手术后1 d患者的VAS评分明显降低(P<0.05)，手术后3 d相较于手术后1、2 d均明显降低(P<0.05)；低气压组患者的VAS评分明显比高气压组低(P<0.05)，见表2。

表1 对比两组患者的临床资料情况

表2 两组患者手术前后的VAS评分情况比较

2.3 手术前后两组患者的肝功能情况对比 手术前，两组患者的ALT、AST比较差异无统计学意义(P>0.05)；手术后1 d，两组患者的ALT、AST均比手术前明显升高(P<0.05)，且低气压组明显比高气压组低(P<0.05)；手术后3 d，两组患者的ALT、AST组间及手术前比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.4 两组患者手术后肠道功能的恢复情况比较 低气压组患者在首次排气时间、首次肠道鸣音恢复时间、首次大便时间均明显比高气压组短(P<0.05)，见表4。

2.5 两组患者的术后并发症情况比较 手术后1 d低气压组患者发生肩部疼痛2例(4.55%)，高气压组患者发生肩部疼痛12例(27.27%)，两组患者均未发生气体栓塞、高碳酸血症等并发症。

表3 手术前后两组患者的肝功能情况对比

表4 两组患者手术后肠道功能的恢复情况比较

3 讨论

随着腹腔镜技术的不断发展而广泛应用于基层医院，也成为治疗胆囊结石的一种有效手段。目前，腹腔镜手术的顺利完成离不开有效气腹的建立，手术时需不断往其腹部注入CO2气体，增加手术视野，便于手术操作，但注入的高气腹压致使CO2被血液吸收，导致静脉回流血液减少，从而使机体发生病理改变，引起其他疾病的发生[6-7]。因此，手术时注入的气腹压值的设置问题一直困扰着临床医生，目前虽然对气腹压的研究较多，但争议也多，由于临床上对不同气腹压对胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术后肝肠功能方面影响的研究较少，有很高的临床价值。

本研究结果显示，手术后第1天，两组患者的ALT、AST均比手术前明显升高，且低气压组明显比高气压组低；手术后第3天，两组患者的ALT、AST组间及手术前比较差异均无统计学意义，与既往研究[8-9]结果一致。说明低气压组患者的气腹压水平对患者的肝功能的影响较小，对手术有利。究其原因，可能是患者的气腹压升高能减少门静脉血流，肝脏的血供被降低，而且手术完成后患者腹腔内的CO2突然释放也能引起肝脏细胞凋亡及缺血性再灌注损伤。据研究[10]报道，CO2气腹能激发肝脏细胞凋亡机制，且肝脏细胞凋亡速度随腹腔内压力的升高而加快。因此，肝脏细胞凋亡进程被加快也是肝脏功能损伤的重要原因之一。患者手术后第3天，两组患者的ALT、AST组间及手术前比较差异均无统计学意义。说明患者术后3 d就能回到手术前的水平，其肝功能损伤具有暂时性，与气腹压有关。此外，手术原因也有可能造成患者的肝损伤，而本研究采用的是随机对照试验，低气腹压组与高气腹压组试验条件基本一致，不同的是气腹压值，排除了其他干扰因素，使本研究获得的结果更准确。

腹腔镜术后疼痛是个值得重视的问题，因个体差异，其疼痛程度也有差异[11]。据文献[12]报道，患者腹腔镜胆囊切除术术后疼痛主要由CO2气腹牵拉、刺激致使的腹壁切口疼痛、内脏痛等，其中患者的腹壁切口处的疼痛是引起患者腹腔镜胆囊切除术术后的主要原因。据研究[13]发现，患者腹腔镜胆囊切除术术后疼痛以早期疼痛为主，术后需镇痛棒等辅助镇痛，缓解其术后早期疼痛。本研究结果显示，手术后，两组患者术后1 d的VAS评分明显高于手术前，但手术后2 d患者的VAS评分开始下降，手术后2 d相较于手术后1 d患者的VAS评分明显降低，手术后3 d相较于手术后1 d、2 d均明显降低，说明患者腹腔镜胆囊切除术术后1 d疼痛最剧烈，术后2、3 d疼痛逐渐减轻，与上述研究结果一致。本研究采用“三孔法”由脐孔处进行切口，而脐孔是由婴儿脐带脱落之后留下的瘢痕组织，此腹壁较薄，切开后伤口出血量少，疼痛不剧烈。而低气压组患者的VAS评分明显比高气压组低，说明患者腹腔镜胆囊切除术手术以8～12 mmHg的CO2气腹压比以13～15 mmHg气腹压引起的疼痛轻，可能与CO2气腹压的增大导致内脏疼及剑突下切口疼痛有关。

患者腹腔镜胆囊切除术术后也会导致一些并发症，如高碳酸血症、肩部疼痛等，通常患者术后发生肩部疼痛在麻醉作用消失后。据文献[14]报道，腹腔镜胆囊切除术术后患者发生肩部疼痛概率在35%～80%。有研究[15]认为，腹腔镜胆囊切除术术后患者发生肩部疼痛的原因与患者手术时的头高脚底体位致使CO2集聚在患者的膈下，刺激了膈神经及膈肌而引起的疼痛有关。也有研究[16]认为，腹腔镜胆囊切除术术后发生肩部疼痛可能与气腹引起的张力牵拉了膈肌肌纤维而引起的。此外，个人因素不同、气腹的过程中注入CO2速度及CO2引起的酸性环境等均可导致患者腹腔镜胆囊切除术术后肩部疼痛，也可能是多种因素综合作用的结果。本研究结果显示，低气压组患者手术后1 d发生肩部疼痛2例(4.55%)，高气压组患者发生肩部疼痛12例(27.27%)，低气压组患者手术后1 d发生肩部疼痛的患者明显比低气压组少，表明气腹压越大、腹压值越高，引起的肩部疼痛的发生率越高，与就往研究[17]结果一致，人工气腹是引起患者肩部发生疼痛的主要原因，所以降低气腹的关键在于避免人为因素、降低气腹压及缩短手术时间因素的影响。在临床实践中，尽管临床医生采取各种措施减少或避免腹腔镜胆囊切除术术后患者肩部疼痛的发生，可仍存在一定的概率发生。

研究[18]发现，CO2对患者的肠道菌群及胃肠激素、胃肠循环、胃肠动力产生影响。本研究结果显示，低气压组患者在首次排气时间、首次肠道鸣音恢复时间、首次大便时间方面均明显比高气压组短，与崔贺华等[19]研究结果一致。究其原因，可能是患者腹腔镜胆囊切除术时气腹压低有助于减轻其腹腔低灌注状态，保护肠道黏膜，降低胃肠功能损伤，加速肠道功能的恢复。

综上所述，患者腹腔镜胆囊切除术手术时维持在8～12 mmHg的气腹压有助于患者手术的进行，不仅能减少对肠道功能、肝功能的影响，还能降低患者的疼痛的发生率，尤其是肩部疼痛。本研究由于研究的样本量较少，有一定的局限性，仍需加大样本量继续探究腹腔镜胆囊切除术手术时CO2气腹压标准。

利益相关声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献说明：杨义华：设计研究方案，数据采集，统计分析数据，撰写论文；宋康颉：对文章的知识性内容做批评性审阅，指导论文；徐爱忠：分析数据，审阅文章；马军，审阅论文，提出意见。