基于蒙台梭利法的培训在阿尔茨海默病照顾者中的应用研究

范 敏，董 乐，蒲玉翠，梁 聪，蒋丽芳，王 蓉

阿尔茨海默病(Alzheimer′s disease,AD)为多种因素所致的慢性、渐进性发展的神经变性疾病，以弥漫性大脑皮质萎缩为特征[1]。在美国2020年65岁及以上年龄AD病人约580万例，预计到2025年将达到710万例[2-3]。在我国截至2019年，有1 000多万例AD病人，位居全球首位[3]。预测到2050年，我国AD病人将超过3 000万例；80岁以上人群AD患病率接近50%，成为我国患病的主要人群[4]。随着病程的进展，AD病人的智力水平随之降低，轻度AD病人处于2～7岁儿童的能力水平，重度AD病人的功能水平等同于0～2岁儿童[5]。蒙台梭利法(Montessori method)是由意大利医学博士玛利亚·蒙台梭利提出，它以感官教育为基础，多方位促进智能发展的教育方法。目前主要应用于儿童[6-8]，现也逐渐用于指导AD病人的训练[9-11]，需要遵循任务分解、逐步增加困难、利用外部提示、引导、重复训练的原则[12-13]。本研究使用蒙台梭利法对AD照顾者进行培训，指导AD照顾者进一步运用蒙台梭利法为病人提供护理，以期提高AD病人的生活质量，减轻AD照顾者的照顾负担，提高照顾者积极感受和照护能力水平。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2021年7月—2021年9月采用分层抽样方法。第一阶段，从湖南省内随机抽取2个市；第二阶段，从2个市各抽取具备收治AD病人的养老机构2所，共4所；第三阶段，以养老院为单位，随机抽取18名AD照顾者，共72名AD照顾者。随机抽取2所养老机构作为试验组，另外2所养老机构作为对照组，每组36人。纳入标准：年龄≥18岁；照顾的病人由二级及以上医院确诊为AD；承担病人主要照顾任务，照顾时间≥3个月，既往无精神病史及严重认知功能障碍；家属和/或病人自愿参与研究并签下知情同意书；照顾者自愿参与研究并签署知情同意书。排除标准：照顾者有某些特殊原因(疾病、辞职等)中途退出者；其照护的AD病人伴有原发性严重精神疾病或合并严重心肝肺肾及代谢性疾病者。在干预过程中试验组与对照组均有4人因拒绝继续参加退出研究，最终试验组和对照组各32名AD照顾者完成研究，共失访8人，失访率11.11%。

1.2 干预方法 对照组实施常规培训，采用集中讲座、发放AD照护知识宣传册、电话随访等方式。讲座每周1次，每次时间15～30 min。电话随访每周1次，时间10～15 min，培训12周。培训内容为AD病人的生活照护、常见症状等。试验组在对照组常规培训的基础上实施基于蒙台梭利法的养老机构AD照顾者照护能力培训方案，采用集中授课、游戏互动、集体案例讨论、个别辅导、观看视频等方式。每周1次，每次时间30～45 min，培训12周。具体如下。

1.2.1 感官教育 提升AD照顾者对AD病人的感官功能：如示范性教导AD照顾者利用AD病人身边熟悉毛巾、报纸、桌椅、矿泉水瓶等作为媒介，做一些建议互动的小游戏，刺激AD病人的感觉器官目的，训练病人的听觉、视觉、触觉等感官功能，达到持续刺激、训练、强化AD病人感官功能。

1.2.2 生活教育 提升AD照顾者对AD病人的生活照护能力：如示范性教导AD照顾者鼓励病人参与洗脸、吃饭、刷牙、穿衣、走路等简单日常活动去训练病人基本的生活自理能力。

1.2.3 数字教育 在感官教育的基础上锻炼AD照顾者的抽象思维能力：如示范性教导AD照顾者从简单数字加减乘除进行教学；指导AD病人数手指、筷子、豆子等。

1.2.4 语言教育 提升AD照顾者对AD病人语言和行为的规范能力：如示范性教导AD照顾者给予AD病人肢体语言以及口语语言方面的教育，告知AD照顾者此种方法能够使AD病人能有基本的理解能力和沟通能力。

1.2.5 科学文化教育 增加AD照顾者的照护知识，提升AD照顾者负面情绪的疏导能力：如建立休闲娱乐室，进行音乐、绘画等教育，建立心理宣泄室，进行心理健康知识学习，鼓励照顾者宣泄自己的情绪；学习AD病人的照护知识，如压疮、跌倒、吞服异物的评估与护理及专业的康复医学教育。

1.3 评价工具

1.3.1 一般资料调查表 自行设计，包含AD病人及照顾者两部分。AD病人一般资料包括年龄、性别、家庭收入、医疗费用支付方式等资料；AD照顾者一般资料包括年龄、性别、照护时间等。

1.3.2 老年病人家庭照护能力量表(Family Care-giving Competence Scale for the Elderly，FCCSE) 该量表由靳修等[14]汉化。用于评价AD家庭照顾者的照护能力，已在养老机构的AD照顾者中使用[15]，包括3个维度、10个条目。采用Likert 5级评分法，总分10～50分，得分越高说明照护能力越强。使用前征求专家意见，并对30名AD照护者进行预调查，Cronbach′s α系数为0.839。

1.3.3 照顾者负担量表(Care Burden Index,CBI) 该量表由Novak等[16]编制、张慧芝等[17]汉化，可用于评价养老机构AD照顾者的照顾负担[18-19]，包括5个维度、24个条目，总分0～96 分，0～32分表示轻度负担，33～64分表示中度负担，65～96分表示重度负担，得分越高表示负担越重。该量表Cronbach′s α系数为0.92，重测信度为0.93。

1.3.4 照顾者积极感受量表(Positive Aspects of Caregiving,PAC) 该量表由Tarlow等[20]编制、张睿等[21]将其汉化，可用于评价养老机构AD照顾者积极感受[22]，由自我肯定和生活展望2个维度组成，共9个条目。采用Likert 5级评分法，1～5分分别表示“非常不同意”至“非常同意”，总分9～45分。得分越高表示照顾者体验到的积极感受越高。该量表Cronbach′s α系数为0.82，结构效度为0.90。

2 结果

2.1 干预前两组AD病人、照顾者一般资料比较(见表1、表2)

表1 干预前两组AD病人一般资料比较

表2 干预前两组AD照顾者一般资料比较

2.2 两组AD照顾者干预前后照顾负担比较 干预前两组AD照顾者的CBI得分比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预6周、12周后试验组CBI得分明显低于对照组(P<0.05)。重复测量方差分析结果显示，不同时间两组AD照顾者CBI得分比较差异有统计学意义(P<0.001)，且时间因素和分组因素均存在交互效应(P<0.001)，见表3。

表3 两组AD照顾者干预前后CBI得分比较 单位：分

2.3 两组AD照顾者干预前后照顾者积极感受比较 干预前两组AD照顾者PAC得分比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预6周、12周后试验组PAC得分明显高于对照组(P<0.05)。重复测量方差分析结果显示，不同时间两组AD照顾者PAC得分比较差异有统计学意义(P<0.05)，且时间因素和分组因素均存在交互效应(P<0.05)。详见表4。

表4 两组AD照顾者干预前后PAC得分比较 单位：分

2.4 两组AD照顾者干预前后照护能力比较 干预前两组AD照顾者的FCCSE得分比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预6周、12周后，试验组FCCSE得分明显高于对照组(P<0.05)。重复测量方差分析结果显示，不同时间两组AD照顾者FCCSE得分比较差异有统计学意义(P<0.05)，且时间因素和分组因素均存在交互效应(P<0.05)，见表5。

表5 两组AD照顾者干预前后FCCSE得分比较 单位：分

3 讨论

蒙台梭利法引导AD照顾者反复参与训练活动，提升各方面综合能力。通过大组活动的干预形式，遵循任务分解、逐步增加困难、利用外部提示、引导、重复训练的原则，能有效提高AD照顾者的照顾能力和积极感受水平，降低照顾负担。

3.1 蒙台梭利法可提高AD照顾者的照护能力 本研究中，随着干预的进展，试验组照顾者照护能力得分均高于对照组(P< 0.05)。FCCSE得分随着干预时间的延长而升高，说明蒙台梭利法是提高AD照顾者照护能力的有效干预方法。本研究运用蒙台梭利法形成了集AD的基础知识、AD照顾者的日常护理技能、与AD病人的沟通技巧、处理困难行为方法为一体的照护能力培训方案。该方案包括蒙台梭利的5个主题教育(感官、生活、数字、语言、科学文化教育)；同时结合AD照顾者存在的压力源、认知评价方式和应对技巧提出的干预措施。通过利用反复练习、难度递增、重复示范等手段，使AD照顾者掌握照顾AD病人的科学针对性方法，能有效提高AD照顾者的护理技能使其熟悉与AD病人的沟通技巧以及应对其异常行为的技巧，从而提高了AD照顾者的照护能力。

3.2 蒙台梭利法可降低AD照顾者的照顾负担 随着AD病人的病情发展，照顾者的照护能力逐渐降低[22]，其照顾负担会加重[23]。结果显示，干预12周后试验组AD照顾者照顾负担低于对照组照顾者(P< 0.05)，与赵丽蓉等[24]的研究结果相近，表明蒙台梭利法能减轻AD照顾者的照顾负担。在日常照顾过程中，AD照顾者缺乏AD病人精神行为异常的相关知识；常规培训中也没有针对AD病人激越性行为意外事件的处理措施。因此，AD照顾者的照顾负担较重。蒙台梭利法可以利用数字教育和语言教育，定期组织开展AD照顾者的照护知识及技能培训，提高他们对意外事件和激越行为的应变和处理能力。蒙台梭利法采用示范教导、游戏互动、手工制作小物品、音乐绘画教育等方式，目标明确、方法简单、容易掌握，能有效减轻照顾者负担，提高护理效果。

3.3 蒙台梭利法可加强AD照顾者的积极感受 照顾者的正性感受可以为其照顾行为提供动力，减轻照顾者负担，提升照护能力[25]。结果显示，干预12周后试验组AD照顾者积极感受得分均高于对照组(P< 0.05)，表明蒙台梭利法能增强AD照顾者的积极感受。蒙台梭利法可以通过进行心理、音乐、绘画等科学文化教育，向AD照护者提供个案管理、心理调节、喘息服务和咨询建议；帮助AD照顾者采取正确的方法宣泄负性情绪，缓解心理压力，降低他们的焦虑；能提升AD照顾者的心理疏导能力，积极应对负面情绪。在照顾AD病人的过程中，随着照顾者应对AD病人激越性行为的能力得到改善，他们能充分感受到自身价值，体会到成就感，其积极感受明显提高。

综上所述，蒙台梭利法能使AD照顾者掌握AD病人的护理内容和沟通技巧，能有效提升AD照顾者的照护能力，减轻照顾负担，提升其积极感受。然而，本研究仅对一个省份的AD照顾者进行了为期12周的干预研究，尚未研究蒙台梭利法对不同城市养老机构AD照顾者的照护能力的长期影响。今后将进一步在不同城市、不同等级的养老机构中开展中长期的干预研究，以期在不同省市、地区中进行推广运用。