先天性髋臼发育不良病人围术期假体脱位预防护理管理方案的构建及应用

王 爽，蔡 方，安森博，张 丽，张寒寒，李 萍

先天性髋臼发育不良(developmental dysplasia of the hip,DDH)是由于股骨头在关节囊内丧失其与髋臼的正常关系,导致髋关节发育畸形,并伴有严重的疼痛和功能障碍[1]。人工全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)是目前治疗成人DDH、股骨头坏死较为有效的方法，可有效减轻疼痛，改善髋关节活动度，提高病人生活质量。但术后假体脱位是THA常见的并发症[2]，也是导致手术失败、翻修的最主要原因，会增加医疗费用、延长住院时间，甚至危及髋关节功能，对病人身心造成不良影响。研究指出，初次行THA病人术后假体脱位发生率为2.4%～2.9%[3]，翻修术后假体脱位发生率高达28%[4]。其中，DDH病人术中髋关节中心虽在真臼重建，但因软组织平衡尚未建立，关节脱位倾向明显高于一般病人[5]，且因髋臼较小，术中难以安装大直径的髋臼假体，常匹配小直径假体头(22 mm)，增加了髋关节脱位风险；同时DDH病人存在不同程度的骨质疏松，假体易从髋臼中脱出[6]。因此，明确DDH行THA病人术后假体脱位的原因并实施有效的对策已成为当前研究关注的重点。目前的研究探讨了THA病人围术期假体脱位的危险因素[7]，但对DDH病人围术期脱位的预防及护理，国内尚无基于证据的管理策略或规范化的指导标准。因此，本研究通过系统检索国内外关于DDH病人围术期脱位预防的相关文献，构建DDH病人围术期脱位预防护理管理方案，旨在完善该类病人护理管理措施，为临床医疗机构和医护人员提供借鉴。

1 方案的构建

1.1 组建专科小组 本研究以DDH病人预防假体脱位的护理管理为主题，组建项目小组。小组成员由12人组成，包括骨关节科主治医师(博士，中级职称)2 人，负责病人疾病状况评估、 治疗方案实施；骨关节科护士长(本科，高级职称)1人，负责整体调控与统筹；接受过循证护理培训的护士(硕士)2人，负责研究过程中文献检索及护理方案的拟定与构建；骨关节科骨干护士(本科及以上学历，中级及以上职称)3人，负责护理方案的实施与推进；获得骨科专科护士资格证书的护士(本科及以上学历，主管护师及以上职称)2人，负责护理方案的构建与实施过程中的质量控制；康复治疗师2人(硕士，中级及以上职称)，负责康复治疗方案的制订。

1.2 证据总结 以“developmental dysplasia of the hip/congenital dysplasia of the hip/dysplasia of hip joint/hip dysplasia/acetabular dysplasia”“end stage renal disease/end stage kidney disease/chronic kidney disease”“prosthesis dislocation/hip dislocation/dislocation of joint/dislocation of hip/dislocation”为英文关键词；以“先天性髋臼发育不良/先天性髋关节发育不良/髋臼发育不良/髋关节发育不良”“全髋关节成形术/全髋关节置换术/髋关节假体植入”“假体脱位/关节脱位/髋脱位/脱位”为中文关键词，并按照“6S”证据模型，检索 BMJ Best Practice、UpToDate、Joanna Briggs Institute 循证卫生保健中心数据库(JBI)、美国指南网(National Guideline Clearinghouse,NGC)、英国国家临床医学研究所指南库(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、加拿大安大略注册护士学会网站(Registered Nurses′Association of Ontario,RANO)、苏格兰学院间指南网(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、中国指南网、Cochrane Library、PubMed、荷兰医学文摘数据库(Embase)、 护理文献累积索引数据库(CINAHL)、中国生物医学文献数据库(CBM)及各类专业协会网站。检索时限为建库至2021年9月。文献类型为指南、最佳实践信息册、证据总结、推荐实践及系统评价。

共纳入文献6篇，包括临床决策1篇、指南2篇、专家共识1篇、证据总结2篇。小组成员对文献进行质量评价并对信息进行提取总结出DDH病人围术期假体脱位预防护理管理的最佳证据，包括成立多学科团队，对病人进行全方位指导(A 级推荐)；体位管理(B 级推荐)；肌力训练(A 级推荐)；病人教育(B 级推荐)。

1.3 方案的制订 本研究基于循证最佳证据，结合病人的临床特点，对围术期预防假体脱位的护理管理问题展开讨论，采用小组访谈法对临床护理专家进行访谈。专家的纳入标准：从事骨关节科临床护理、临床医疗或护理管理等工作，相关工作经验10 年以上；具有中级及以上职称；在研究期间能够完成访谈并积极反馈。通过2次访谈，最终形成了DDH病人围术期假体脱位预防护理管理方案，包括体位管理、功能锻炼、病人教育。

2 方案的临床应用

2.1 对象 选取在山东省某三级甲等医院骨关节科住院的DDH病人为研究对象。纳入标准：年龄≥18 岁；诊断为先天性髋臼发育不良且初次行全髋关节置换病人；知情同意并自愿参与本研究。排除标准：存在髋关节感染史、骨折史；术后存在严重的并发症；合并感染、休克或严重的慢性疾病，如肝肾功能损害、心肺功能衰竭等。选取2020年1月—2020年12月的病人为试验组，2019年1月—2019年12月的病人为对照组。所有病人均由同一组医生完成手术，手术入路均为前外侧入路。

2.2 方法 对照组围术期给予常规护理：按骨关节科护理常规在DDH病人术后给予讲解脱位危害性，依据“三防”原则(即防止内旋、防止内收、防过度屈髋)进行脱位预防。试验组于病人入院当天开始责任护士在对照组基础上实施以下措施。①建立病人档案：入院后48 h内建立DDH病人个人档案，在床头牌中放入“预防髋关节脱位”警示标识，并在医护微信群内发布病人基础信息。个人档案包含以下内容病人一般资料、疾病资料、病人防脱位知识已讲解内容及掌握情况。②体位管理：髋关节置换术后体位护理欠系统、欠规范是引起病人假体脱位的主要原因[8]。因此，本研究在多学科团队协助下，制订体位指导管理方案，方案内容见表1[9-10]。③功能锻炼指导：包括直腿抬高练习、臀部肌肉收缩练习、外展肌群练习；THA术后1 d协助病人使用腋式拐杖下床活动，以维持术后早期假体稳定性，提高病人生活质量，减轻疼痛程度[11-12]。病人可根据自身情况由三步走法过渡至四步走法直至两步走法。④健康教育：病人教育贯穿整个医疗服务中，自病人入院后责任护士进行全程、规范化健康教育。健康教育形式主要包括发放健康教育手册、口头教育及引导病人观看床旁交互系统视频，采用回授法确保病人完全掌握。病人出院后通过公众号推送、电话随访等方式对病人实施延续护理，形成以护士为主体的护理模式，为病人提供假体脱位预防护理管理延续性方案。健康教育内容主要参考国内外最新指南及参考文献[13-15]。

表1 DDH病人体位指导管理方案

2.3 质量控制 研究期间根据DDH病人脱位预防护理管理方案的内容，制定规范化护理表格和查检表，科室固定1名责任护士负责督导与查检，保证干预质量的同质化。包括随机提问护士，床边查看病人情况，提问病人及家属。对于查检到的未完成的指标应及时分析，查找原因。每月底科务会时对当月方案实施情况进行总结，分析存在的问题，探讨解决方法。

2.4 评价指标 ①脱位：病人于院内或院外发生的脱位。院外发生的脱位由病人出院后2周、1个月、3个月时责任护士行电话随访获得。DDH行髋关节置换病人术后假体脱位发生率=同期内行髋关节置换病人假体脱位例次/统计周期内行髋关节置换病人总例次×100%。②住院时间：责任护士记录DDH病人的住院时间。

2.5 资料收集方法 研究开始前对科室的护士进行统一培训，确保护士掌握方案的内容及评价指标，于病人出院前记录其基本信息及出院时间。

3 结果

3.1 两组病人一般资料比较 本研究共纳入231例病人。其中，对照组93例，年龄24～72(53.30±10.89)岁。试验组138例，年龄21～84(53.11±10.87)岁。两组病人一般资料比较见表2。

表2 两组病人一般资料比较

3.2 两组病人脱位发生率及住院时间比较(见表3)

表3 两组病人脱位发生率及住院时间比较

4 讨论

4.1 围术期假体脱位预防护理管理方案可降低脱位发生率 本研究结果显示，对DDH病人实施围术期假体脱位预防护理管理方案可降低脱位发生率，与以往的研究结果相似[16]，表明DDH病人围术期假体脱位预防护理管理方案可有效减少假体脱位的发生，为促进病人康复提供了有利条件。Morrey[5]研究发现DDH病人术后假体脱位的发生率是THA术后总体发生率的3倍。还有研究表明，DDH病人由于解剖、软组织异常，髋臼发育不全，植入髋臼假体较小等原因，术后更容易发生脱位[17-18]。因此，护理人员在制订方案时，充分了解DDH病人假体脱位的风险因素，在病人入院时即建立个人档案，以制定有效的干预措施，优化脱位预防流程。林凤英等[19]的研究指出假体脱位原因除了与关节类型、手术入路途径、病人自身条件有关外，与术后体位不正确，早期功能锻炼不得当关系更为密切。因此，本研究在构建预防管理方案时遵循循证护理原则，将体位管理、功能锻炼作为关键流程，对临床具有指导意义。

4.2 围术期假体脱位预防护理管理方案可减少住院时间 住院时间的长短一定程度上反映了治疗效果，已成为临床上常用评价预后的重要指标。本研究两组病人住院时间比较差异有统计学意义。以往研究也表明，早期多学科康复可减少全髋关节置换病人的住院时间[20]，可能是因为多学科团队领导下构建的围术期假体脱位预防护理管理方案完善了科室健康宣教内容，提高了科室护理质量，避免了治疗方案的延后及不合理的指导，促进了病人的康复。

综上所述，本研究通过采用科学、可靠的方法，初步构建并实施了围术期假体脱位预防护理管理方案，结果表明该方案可明显降低术后脱位发生率，缩短住院时间，为临床有效管理先天性髋臼发育不良病人、预防假体脱位提供了实践经验。但本研究仅在1所三级甲等医院实施，研究结果具有一定的局限性，未来可开展多中心、大样本的研究。