经腹膜外途径永久性乙状结肠造口在腹腔镜下腹会阴直肠切除术中的应用

曾群章 韩琳 方艺聪 方素娟

直肠癌作为临床常见的消化道恶性肿瘤，发病率居高不下，其中低位直肠癌最为常见[1]。虽然直肠癌的括约肌保留手术正在迅速发展，然而，19%～38%的低位直肠癌患者仍需要腹会阴直肠切除术（APR）[2-3]。随着结肠造口术的建立，有研究显示其造口相关并发症发生率为16.3%～53.8%，这极大地降低了结肠造口患者的生存质量[4]。因此，有必要考虑如何降低与造口相关的并发症发生率。

造口旁疝（PSH）是最常见的造口相关并发症之一。据报道，腹腔镜手术中末端结肠造口术后PSH 的发生率为5.8%～27.1%[5]。与PSH 相关的问题从轻微的造口旁不适到肠绞窄坏死等危及生命的并发症。通常，大多数PSH 可以使用造口支撑设备进行保守治疗。然而，有时需要手术治疗危及生命的并发症，例如肠梗阻、肠坏死或肠穿孔。或者当PSH 患者的生活质量受到严重影响时，也可以考虑手术。

目前，局部组织修复、造瘘口异位重建和网片修复已被报道用于PSH 的外科治疗中[6-7]。然而，治疗PSH 仍存在诸多问题。如置入合成补片引起腹腔内的补片感染、肠管受侵蚀及修补术后复发导致处理更困难等[7]。因此，预防PSH 是非常重要的。一些研究表明，通过腹膜外途径进行乙状结肠造口术可以降低直肠癌APR 后PSH 和造口脱垂的风险[4，8]。基于这些发现，腹膜外途径进行乙状结肠造口术用于预防造口相关并发症，如PSH，与开放性手术相比，腹腔镜手术的腹膜外结肠造口术在技术上更为困难。因此，必须明确腹腔镜下腹膜外途径乙状结肠造口是否具有治疗益处，尤其是对于预防PSH。对此，笔者进行了一项回顾性研究，以明确腹腔镜下腹膜外途径造口的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013 年1 月-2019 年12 月福建医科大学附属漳州市医院收治的67 例接受同一主刀医生操作的腹腔镜下APR 手术患者的临床资料。纳入标准：（1）距肛缘≤5 cm 的低位直肠或肛管恶性肿瘤，包括直肠癌、直肠胃肠道间质瘤（GIST）、直肠恶性黑色素瘤、直肠肉瘤样癌；（2）行腹腔镜下APR 手术并行末端乙状结肠单腔造口。排除标准：（1）直肠癌术后复发手术；（2）急诊手术；（3）既往腹部手术。按造口途径分为经腹膜外（EP）组34 例和经腹膜（TP）组33 例。研究方案经本院医学伦理审查委员会批准（伦理意见编号：2022LWB116）。

1.2 方法 所有患者均接受同一治疗团队的腹腔镜下APR。手术前，外科医生与伤口、造口术和失禁（WOC）专科护士标记计划的造口部位。手术步骤：气管插管全麻下取截石位，采用五孔法操作，腹腔镜下清扫第253 组淋巴结，距离根部0.5～1 cm 血管夹夹闭并离断肠系膜下动脉，按TME 原则游离直肠到肛提肌水平。裁剪乙状结肠系膜到预离断肠管处，用60 mm 腔内直线切割闭合器离断乙状结肠后进行结肠造口术。EP 组：在皮肤切口前用超声刀将左侧结肠旁沟的腹膜与腹壁分离，游离左侧腹膜间隙为腹膜外隧道做一个内部开口。在系膜无扭转的情况下将近端乙状结肠残端对系膜缘朝外侧置于隧道内口，经主操作孔用腔镜持针器固定乙状结肠对系膜缘。在标记部位做一个直径25～30 mm 的圆形切口。切除皮肤、皮下组织，“十”字切开腹直肌前鞘，钝性分开腹直肌，小心解剖腹直肌后鞘，以免打开腹膜。弯血管钳将腹膜与腹壁轻轻分离，然后将这个空间与左侧结肠旁沟先前解剖的空间相连通，创建完整的腹膜外隧道，用手指扩张腹膜外间隙到3 横指宽。在不扭转肠管的情况下将结肠残端通过隧道提出腹腔高于皮肤4 cm。使用慕斯缝线在上下左右四个点将肠壁固定在腹直肌前鞘上。在手术结束前打开结肠残端并与皮肤缝合。TP 组：切开皮肤至分离腹直肌步骤同腹膜外组，然后纵向切开腹直肌后鞘和腹膜，隧道直径扩大至两个手指宽度。通过隧道顺结肠系膜走形将结肠的残端提出腹腔，将直肠与腹膜和后鞘、前鞘、皮肤依次间断缝合12～16 针固定。

1.3 观察指标 收集患者人口统计学特征[年龄、性别、体重指数（BMI）、病理类型、腺癌类型肿瘤分期、美国麻醉医师协会（ASA）分级、随访时间、合并症]、围手术期指标（总手术时间、术中出血量、术后住院时间）和造口相关并发症。比较两组术中出血量、总手术时间、术后住院时间及术后并发症发生情况，包括切口、盆腔感染；PSH；造口周围皮炎；造口黏膜皮肤分离；造口回缩；造口狭窄；造口脱垂及肠梗阻等。资料来源于外科医生和WOC 专科护士在患者住院及门诊随访和影像学检查期间定期评估患者的数据。

1.4 统计学处理 数据分析处理采用SPSS 21.0 软件，计量资料用（）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验或Fisher 精确检验；等级资料比较采用Mann-WhitneyU检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 疾病类型：TP 组1 例直肠恶性黑色素瘤和1 例直肠胃肠道间质瘤，EP 组1 例肉瘤样癌，其余患者病理类型均为直肠腺癌。腺癌类型中肿瘤AJCC 分期Ⅰ期15 例（EP 组10 例，TP 组5 例），Ⅱ期19 例（EP 组10 例，TP 组9 例），Ⅲ期24 例（EP 组11 例，TP 组13 例）Ⅳ期6 例（EP组2 例，TP 组4 例）。两组腺癌类型分期的比较，差异无统计学意义（Z=1.523，P＞0.05）。所有患者随访时间为3～106 个月，中位随访时间为21 个月。EP 组随访时间为4～80 个月，中位随访时间为29 个月；TP 组随访时间为3～106 个月，中位随访时间为26 个月。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

表1 （续）

2.2 两组围手术期指标和术后并发症情况比较 两组总手术时间、术中出血量和术后住院时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后并发症方面，EP 组1 例（2.94%）和TP 组8 例（24.24%）患者出现了PSH，两组PSH 发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组造口脱垂、造口回缩、造口黏膜皮肤分离、造口周围皮炎、切口、盆腔感染和术后肠梗阻发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患者的术后肠梗阻均为炎性肠梗阻，经保守治疗后治愈。见表2。

表2 两组围手术期指标和术后并发症情况比较

表2 （续）

3 讨论

永久性乙状结肠造口术后可出现多种造口相关的并发症，PSH 是最常见的造口相关并发症之一。研究显示，经腹膜内造口术腹膜存在缺损，随着造口存在时间延长，患者年龄增大及存在导致腹腔内压力增高的因素，比如慢性咳嗽、长期便秘、前列腺增生等，最终将形成PSH[9-11]。亦有王雁军等[12]认为，PSH 的发病率与存活时间成正比，只要患者造口术后存活的时间足够长，PSH 就会出现。PSH与多种症状有关。对于危及生命或严重损害生活质量的并发症，需要手术治疗，但大多数PSH 患者可以保守治疗。然而，一旦PSH 发展，尽管已经有多种治疗方法，但很难通过手术治愈。因此，预防PSH 的发生是非常重要的。

自1958 年Goligher[13]首次提出腹膜外结肠造口术以来，各种研究揭示了腹膜外途径造口在预防PSH 方面的价值[4-5，10-12]。对1 210 例患者的荟萃分析表明，通过腹膜外途径进行的乙状结肠造口术可以预防PSH，而不会增加其他术后并发症的发生风险[14]。然而，在一项随机对照试验（RCT）中，文献[15]表明，腹腔镜手术的经腹膜和腹膜外途径之间的PSH 发生率没有显著差异。因此，用腹腔镜手术进行造口的腹膜外途径是否可以防止PSH 的发展仍然不确定。

本研究中，笔者比较了经腹膜外和经腹膜结肠造口术的手术结果。67 例患者中有9 例（13.43%）发生PSH。EP 组1 例（2.94%）患者和TP 组8 例（24.24%）患者发生了PSH。两组造口脱垂、造口回缩、造口黏膜皮肤分离、造口周围皮炎、切口、盆腔感染和术后肠梗阻发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。这些发现表明，经腹膜外途径造口确实可有效预防PSH 的发展。有研究发现，经腹膜外造口具有以下优点：（1）经隧道拖出乙状结肠，能保护腹膜正常的结构，避免存在腹壁薄弱区，乙状结肠与周围组织及腹膜与腹直肌之间的通道紧密粘连而不存在裂隙，完整的结构使腹壁强度足够高，大大降低术后发生PSH 的危险性；（2）乙状结肠经腹膜外造口时潜行于腹膜与腹直肌形成的通道较长，局部强度在乙状结肠与周围组织发生致密粘连后增加，腹直肌前鞘与肠管浆膜层的缝合也有助于避免术后发生PSH、造口肠管回缩或脱垂[11，16-17]。具体的机制有待于进一步研究来解释。

据报道，总手术时间和术中出血量在腹腔镜的经腹膜外和经腹膜途径之间没有显著差异[18-21]。本研究中，两组总手术时间和术中出血量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），与文献[17]报道一致。而文献[15]研究报道，通过腹膜外途径进行结肠造口术的中位总手术时间比经腹膜途径长约10 min。本研究中，在完成直肠的游离后，腹部手术人员行造口与会阴手术人员挖肛手术同时进行，腹部手术人员造口先于会阴手术人员挖肛完成手术。因此，虽未单独计算结肠造口所花的时间，但并不延长总的手术时间，同时，两组的术后住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。基于这些发现，即使是腹腔镜下手术，也可行腹膜外结肠造口术。

本研究的局限性在于回顾性研究和造口路径的非随机性。对于腹膜外结肠造口术困难的患者，例如短肠系膜、腹膜极度薄弱者，可能会影响外科医生对造口路径的选择。因此有必要进行前瞻性RCT研究以确定腹腔镜下腹膜外结肠造口术的真正益处。本研究结果仅为PSH 的预防策略提供了参考。

本研究中，笔者证明了腹腔镜下经腹膜外途径造口与经腹膜途径相比，PSH 的发生率显著降低，而不会增加其他并发症。推荐在腹腔镜下APR 术中选择经腹膜外途径永久性结肠造口术。