经鼻高流量氧疗和持续气道正压通气治疗重叠综合征患者的临床分析

李特 周琼 贺新良 张卓然

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是一种以睡眠期间上气道塌陷而引发的间歇性低氧血症，同时还伴有高碳酸血症、睡眠结构紊乱，从而促使机体发生一系列的病理、生理改变的临床综合征[1-3]，成人患病率为2%～5%[4]，易引发高血压、糖尿病及认知功能障碍等系统的损害。慢阻肺（COPD）是一种以持续性的气流受限为重要特征的呼吸系统疾病[5]，与肺组织、气道对香烟烟雾等有害气体的异常慢性炎症反应相关[6]。我国40 岁及其上成年人的患病率为13.7%，据此估计COPD 患者数量约1 个亿[7]，患者易出现呼吸困难、咳嗽等症状，病情反复发作，需要频繁住院甚至ICU 治疗，家庭、社会经济负担严重[8]。当COPD 与OSAHS 两种病并存时，就被称为重叠综合征（OSAHS-COPD overlap syndrome，OCOS），OCOS 同时具有OSAHS和COPD 的临床特征，与单纯COPD 或单纯OSAHS患者相比，OCOS 患者缺氧及二氧化碳潴留更加严重，死亡风险更高，预后更差[9]。针对OCOS 患者，临床常使用持续气道正压通气治疗，但部分患者的依从性较差，同时正压通气治疗还可能引起肺损伤。目前，经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）作为OCOS患者的治疗方法仍存在争议。本文选取黄石市第二医院收治的90 例OCOS 患者入组进行临床分析，评价HFNC 的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年9 月-2021 年9 月本院收治的90 例OCOS 患者入组。（1）入组标准：①参考病史、CT、肺功能、多导睡眠图（PSG）监测结果，能明确诊断为OCOS[10]；②年龄≥40 岁；③动脉血二氧化碳分压（PaCO2）＜50 mmHg。（2）排除标准：①意识不清，Ⅱ型呼吸衰竭或合并高碳酸血症；②存在除COPD 外其他严重肺部疾病，如胸部CT 显示严重胸廓畸形、肺结核及肺间质纤维化等；③合并严重心脑血管或全身性疾病；④BMI＞35 kg/m2或肥胖低通气；⑤需要长期使用激素；⑥研究期间退出；⑦研究期间死亡。入选对象90 例，随机分为观察组和对照组，各45 例。患者知情并且签署同意书，该研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 在常规治疗的基础上，观察组给予HFNC 治疗，温度31 ℃，氧流量30～50 L/min，吸入氧浓度（FiO2：29%），对照组给予持续气道正压通气（CPAP）治疗，选择AutoSet 工作模式，压力范围4～20 cmH2O，经鼻面罩补充氧气2 L/min。两组目标的血氧饱和度维持在90%～92%，每晚使用时间至少8 h，需要持续治疗1 个月。

1.3 观察指标 测量并记录两组治疗前及治疗1 个月后CAT 评分、Epworth 嗜睡量表评分、第1 秒用力呼气容积占预计值的百分比（FEV1%pred）、C 反应蛋白（CRP）、睡眠呼吸暂停指数（AI）、夜间最低氧饱和度（SaO2）及睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）。记录两组患者呼吸机相关不良事件的出现情况，主要为呼吸道损伤、呛咳、胃肠胀气等。

1.4 评价标准（1）CAT 评分：量表包括咳嗽、胸闷、睡眠等指标，总分40 分，得分越高，提示患者病情越重[11]。（2）Epworth 嗜睡量表（ESS）评分：量表包括8 个与生活相关的日常活动组成，采用Likert 4 级评分法从“不打瞌睡”到“打瞌睡可能性很高”分别记0～3 分，量表总分为0～24 分，得分越高嗜睡程度越严重[12-13]。

1.5 统计学处理 采用SPSS 26.0 软件通过统计学进行处理，CAT、AI、AHI、SaO2等数据服从正态分布，用（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料采用率（%）表示，进行χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组45 例，其中男38 例，女7 例，平均年龄（65.60±5.61）岁，平均BMI（27.59±3.26）kg/m2；对照组45 例，其中男36 例，女9 例，平均年龄（66.10±5.55）岁，平均BMI（27.89±3.61）kg/m2。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

2.2 两组治疗前后慢阻肺症状改善比较 治疗前，两组CAT 评分、FEV1%pred 和CRP 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者的CAT 评分、CRP 均低于治疗前（P＜0.05），观察组治疗后CAT 评分、CRP 均低于对照组（P＜0.05）；治疗后，两组患者FEV1%pred 均高于治疗前，且观察组FEV1%pred 高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后CAT评分、CRP和FEV1%pred比较（）

表1 两组治疗前后CAT评分、CRP和FEV1%pred比较（）

*与同组治疗前相比，P＜0.05。

2.3 两组治疗前后睡眠呼吸相关指标比较 治疗前，两组AHI、AI、夜间最低SaO2、ESS 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者最低SaO2均高于治疗前，但观察组治疗后夜间最低SaO2低于对照组（P＜0.05）；治疗后，两组患者ESS 评分、AHI、AI 均低于治疗前，观察组治疗后ESS 评分、AHI、AI 均高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后睡眠呼吸相关指标比较（）

表2 两组治疗前后睡眠呼吸相关指标比较（）

*与同组治疗前相比，P＜0.05。

2.4 两组呼吸机相关不良事件发生率比较 观察组呼吸机相关不良事件发生率为2.22%，低于对照组的20.00%（χ2=7.415，P=0.006），见表3。

表3 两组呼吸机相关不良事件发生率比较[例（%）]

3 讨论

COPD 是一种以持续气流受限为特征的疾病，其气流受限呈进行性发展，发病病因可能是环境因素、机体自身因素长期相互作用的结果。COPD 患者睡眠持续时间和睡眠质量都有不同程度损害。患者在睡眠时因迷走导致神经兴奋，可能出现呼吸道不完全，或者完全阻塞的症状[14]，表现为夜间喘憋感、打鼾、呼吸暂停等现象，严重影响睡眠质量[15]，许多患者有明显夜间低氧血症，22%～29%的COPD患者合并OSAHS[16]。患者在COPD 引发通气障碍基础上，又受OSAHS 影响造成肺泡换气功能下降，并在夜晚睡眠中加重，会出现低通气、甚至出现呼吸暂停等严重情况，如若不及时干预则极易恶化为呼吸衰竭，严重威胁患者的生命安全[17-20]。

目前，关于OCOS 患者的治疗尚无临床指南可循，临床常以改善其通气功能为治疗原则，多选用无创气道正压通气。本研究选取45 例患者选择了HFNC 治疗，45 例患者给予Auto-CPAP 治疗。研究显示，治疗后两组患者的CAT 评分、CRP、AHI 及ESS 评分均下降，FEV1%pred、夜间最低SaO2均升高，因此HFNC 和CPAP 均是OCOS 患者的可靠治疗方法。这也可能是由于CPAP 和HFNC 对OCOS的治疗原理较为相似，均是通过提升血氧浓度，降低肺部的气道阻力、残气量，进一步促进肺泡的扩张、开放，同时减少了肺泡塌陷的发生，进而促使患者夜间的最低SaO2能够提升，促进肺泡面积的增加及患者肺部顺应性的改善，从而有助于呼吸困难等症状及嗜睡评分得到明显的改善，疗效较好[21]。HFNC 作为一种近5～10 年以来在临床中应用较为广泛的通气模式，它是将气体加热、加湿后在高流速下输送到鼻腔内，同时借助流量形成气道正压的方式来改善氧合。这与传统的吸氧模式相比，具有精准的调控氧气浓度，且不受自主呼吸影响的优势[22]，提供接近人体温度37 ℃及100% 相对湿度的气体，促使黏液纤毛清理功能最终处于最佳状态。本研究将HFNC 应用于OCOS 患者的治疗中，结果表明，与传统的CPAP治疗相比，观察组患者使用HFNC 治疗后CAT 评分为（13.77±3.49）分低于对照组的（17.77±4.23）分，治疗后CRP（9.56±3.65）mg/L 低于对照组的（16.36±4.73）mg/L，治疗后FEV1%pred 为（70.40±5.32）%高于对照组（63.57±9.03）%，差异均有统计学意义（P＜0.05），HFNC 能改善患者的呼吸困难及肺通气功能，能满足临床需求并且可有效冲刷生理解剖学无效腔，增加肺泡通气量，防止二氧化碳再吸入，并有效改善CAT 评分、CRP、FEV1%pred。同时发现观察组呼吸机相关不良事件发生率为2.22%低于对照组的20.00%（P＜0.05），这可能与气体经过加温湿化处理，氧流量大，水分散失少，有效防止气道变干和支气管收缩，保持鼻部气道湿润，通畅及减少鼻部的不良症状，也能够改善血氧饱和度，清理痰液，进而提高患者使用呼吸机的舒适度，降低呼吸机不良事件。

Auto-CPAP 可以根据患者自身实际需求来自动调节压力，当它感知到呼吸事件有可能要发生的时候，与此同时电子压力调控设备会立即自动调高输出压力水平[23]，直至呼吸事件被消除，或者压力值已达前期已设定的阈值[24]。本研究显示，对照组患者使用CPAP 治疗后夜间最低SaO2（92.44±4.69）%高于观 察组的（85.55±3.67）%，ESS 评 分（5.33±1.87）分低于观察组的（10.66±1.01）分，治疗后AHI 为（6.71±2.71）次/h，低于观察组的（15.27±2.30）次/h，差异均有统计学意义（P＜0.05）。即CPAP 治疗较HFNC 治疗对患者AHI、夜间最低SaO2及ESS 评分的改善更显著，且使用CPAP 治疗可以降低患者夜间平均有效治疗压力，降低高压力水平所持续的时间，这样可能与治疗后患者的上气道水肿减轻、快速动眼期的睡眠和睡眠质量的改善等逐步减少相关[24]。

综上所述，在治疗OCOS 患者时，HFNC 及CPAP 均是有效改善通气的方法。CPAP 在改善夜间血氧饱和度、日间嗜睡状态上效果更显著，可更好地改善患者睡眠呼吸相关指标，而HFNC 在改善患者呼吸困难、肺通气功能上优势明显，并且呼吸机不良事件发生率更低，笔者推断出可能更适用于部分不耐受无创正压通气治疗患者，同时可更好地改善慢阻肺相关症状。临床上可进一步扩大此类研究，针对OCOS 患者不同特征制订个体化的治疗方案将会给OCOS 患者未来的诊治提供新思路。