保留左结肠-乙状结肠动脉弓在中低位直肠癌根治术中的应用体会*

钱波 姚志恒 高歌 陈名钦 魏凯凯

直肠癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一，发病率约为17.52/（10 万），其中70%～80%为中低位直肠癌（距肛缘10 cm 以内，腹膜返折以下）[1-2]。随着手术技术和器械的改进，低位直肠癌保肛成功率不断提高[3]。但吻合口漏仍是低位直肠癌术后常见的严重并发症之一[4]，吻合口血供不佳和张力过大与吻合口漏发生密切相关。研究显示，低位结扎肠系膜下动脉（inferior mesemteric artery，IMA），保留左结肠动脉（left colonic artery，LCA），可以改善吻合口血供[5-6]。但是低位结扎肠系膜下动脉，可能会限制结肠系膜的游离，影响向盆底推送近端肠管进行吻合。直肠癌手术通常会切除全部乙状结肠，行降结肠-直肠吻合，由于低位直肠癌手术直肠残端长度有限，减少吻合口张力，主要通过充分游离降结肠，甚至整个结肠脾区，以保障吻合口近端足够长度的肠管[7]。游离降结肠和脾区时，因体位会使手术者操作不便，也增加肠管损伤和出血的风险，如损伤Riolan 动脉弓和蒙德氏边缘动脉弓，可能导致吻合口血供不佳。对于低位直肠癌手术，减少吻合口张力，需尽可能游离结肠和系膜，但又和保护吻合口血供存在矛盾。

有学者认为直肠癌手术可以保留部分乙状结肠，距肿瘤近端10 cm 以上切断肠管，即可保证安全距离。乙状结肠-直肠吻合可以较好地解决吻合口张力过大的问题，但因乙状结肠断端仅有蒙德氏边缘动脉弓供血，不能解决吻合口血供较差的情况。笔者在术中发现，高位结扎肠系膜下动脉，保留左结肠-乙状结肠动脉弓，在乙状结肠动脉（sigmoid artery，SA）第1 分支处离断肠管，既可以保证断端肠管血供，又可以保留足够的近端肠管，同时解决中低直肠癌吻合口血供和肠管张力两个方面问题。本研究旨在探讨保留左结肠-乙状结肠动脉弓在中低位直肠癌手术中应用的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019 年1 月-2021 年5 月安徽医科大学第二附属医院行腹腔镜中低位直肠癌根治术的患者临床资料。纳入标准：（1）肠镜证实为直肠癌；（2）肿瘤下缘距肛缘≤10 cm；（3）术前临床分期T2～3N0～1M0；（4）行腹腔镜直肠癌根治术；（5）手术取得家属及患者同意，且签署知情同意书。排除标准：（1）术前有严重的心、脑、肺等器官功能不全；（2）术前行放疗或化疗；（3）家族性息肉病史或多发肿瘤；（4）有腹部重大手术病史；（5）术中探查肠系膜根部有明显肿大淋巴结。共纳入患者60 例，其中保留动脉弓组（研究组）和不保留动脉弓组（对照组）各30 例。本研究获安徽医科大学第二附属医院医学伦理委员会批准。

1.2 手术方法 患者全身麻醉，取足高头低膀胱截石位；采用常规5 孔法，术者和扶镜者站患者的右侧，第一助手站左侧；手术选择中间入路，于骶岬水平切开乙状结肠系膜右侧后腹膜，向左侧扩大Toldt 间隙，游离乙状结肠和降结肠系膜，向上游离肠系膜下动脉，并清扫动脉根部淋巴结，分别结扎并切断肠系膜下动、静脉；切开乙状结肠左侧腹壁，游离至降结肠中段；按全直肠系膜切除原则，游离直肠后间隙，再分离直肠侧壁和前壁，距肿瘤下缘2 cm 切割闭合肠管；停气腹，取下腹部正中切口，置入切口保护器，取出直肠断端。

研究组：使用电刀沿肠系膜下动静脉向乙状结肠方向，清扫淋巴结及结缔组织，清扫至乙状结肠动脉第1 分支（图1）。记录淋巴结清扫时间。最后向乙状结肠管壁方向，裸化肠管，标记预切线。保留乙状结肠长度为降-乙交界处至乙状结肠断端的长度，术中用丝线丈量，术后记录数据（图1）。

图1 研究组保留的乙状结肠

对照组：在左结肠动脉根部结扎切断血管；一并清除第253 组淋巴结和远端乙状结肠系膜，记录淋巴结清扫时间。裸化降结肠和乙状结肠交界处肠管，标记预切线。预切线处切断肠管，观察肠管断端渗血情况，判断肠管血供，如血供良好，荷包缝合断端，置入吻合器底钉座；重新建立气腹，行直肠乙状结肠端端吻合；冲洗腹盆腔，盆腔置引流管。

术中按解剖部位摘取肠系膜下动静脉旁淋巴结，标记后送病理检查。标本术后处理和病理分析由本院病理科专人负责，TNM 分期参照第8 版国际抗癌联盟肿瘤分期标准。纱布称重法评估术中出血量（mL）：（沾血的纱条重量-干纱条重量）/1.05。

1.3 观察指标及评价标准（1）术中观察指标：肠管断端血供情况（断端渗血情况）、保留乙状结肠长度（反映吻合口张力）、淋巴结清扫时间、肠系膜下动静脉淋巴结清扫数目、手术时间、术中出血量。（2）术后观察指标：吻合口漏、腹腔出血、输尿管损伤、腹腔感染、肠梗阻、切口感染等。门诊随访内容包括直肠指检、血生化及腹盆腔彩超或CT等，随访时间截至2022 年5 月31 日。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0 软件处理所得数据，正态分布的计量资料用（）表示，组间比较用t检验，非正态分布的计量资料用M（P25，P75）表示，采用Wilcoxon 非参数检验，计数资料用率（%）表示，组间比较用χ2检验，等级资料使用秩和检验，生存分析采用Kaplan-Meier 曲线。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 60 例患者中男35 例，女25 例，平均年龄（65±10）岁，pTNM 分期：Ⅰ期6 例，Ⅱ期40 例，Ⅲ期14 例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组术中情况比较 所有患者均顺利完成腹腔镜直肠癌根治术。研究组断端血供良好，均未游离结肠脾区，对照组有4 例肠管预切线处血供不佳，向近端肠管重新选择切断部位，因近端肠管过短，进一步游离结肠脾区。研究组乙状结肠剩余平均长度明显长于对照组（P＜0.05）。肠系膜下动静脉根部淋巴结清扫数目、手术时间和术中出血量，两组差异均无统计学意义（P＞0.05）。保留动脉弓组淋巴结清扫时间要长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术中情况比较

2.3 两组术后并发症情况比较 术后两组并发症共11 例（18.3%）。研究组无吻合口漏，对照组发生吻合口漏1 例，行回肠造口术后，逐渐恢复；腹腔感染两组各1 例，经抗感染、腹腔引流管后治愈；研究组尿潴留2 例，对照组1 例，术后1 个月拔除导尿管恢复正常；切口脂肪液化研究组2 例，对照组3 例，经换药引流后自愈。两组均无腹腔出血、输尿管损伤等并发症，无死亡病例。术后病理肠两组肠系膜下动静脉旁淋巴结均未见转移。术后并发症研究组5 例（16.7%），对照组6 例（20.0%），两组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 两组随访情况比较 中位随访时间26（12，40）个月，随访率100%。两组患者共有5 例发生复发转移，研究组2 例，对照组3 例，复发转移率差异无统计学意义（P＞0.05），两组生存曲线见图2。

图2 两组患者Kaplan-Meier生存曲线

3 讨论

随着腹腔镜手术技术的进步，低位直肠癌保肛率不断增加，吻合口漏的发生率有所增加，单从手术技巧和器械方面无法显著减少吻合漏的发生。和吻合口漏发生相关的因素较多，如营养情况、肥胖、吸烟、饮酒、糖尿病和术前放化疗等[8-9]，吻合口血供不佳和吻合口张力过大是手术本身导致吻合口漏的重要原因[10-11]。

直肠癌传统手术步骤首先高位结扎肠系膜下动脉，然后离断左结肠动脉，清扫乙状结肠和降结肠相应系膜和淋巴结，吻合口近端肠管血供仅来源降结肠和乙状结肠的边缘动脉弓，血流量较正常肠管明显少。边缘动脉弓发育异常、手术损伤或者动脉硬化等原因都可能影响吻合口血供，甚至术中可见明显的肠管断端缺血改变[12]。本组病例中，同样高位离断肠系膜下动脉，但是在乙状结肠动脉第1 分支远端离断血管，而不是左结肠动脉，结肠断端将由左结肠-乙状结肠血管弓和结肠蒙德氏边缘弓供血。IMA 解剖分为4 型：Ⅰ型为直乙共干型，SA和直肠上动脉（superior rectal artery，SRA）共干，LCA 单独分出；Ⅱ型为左乙共干型，LCA 和SA 共干由IMA 分出，SRA 是IMA 的延续；Ⅲ型为全共干型，LCA、SA、SRA 由一点分出；Ⅳ型为无LCA分支型。其中Ⅰ型和Ⅲ型是最常见的类型，约占90%。笔者研究发现，高位结扎IMA，除了Ⅳ型，其他3 型都可以形成LCA 和SA 及LCA 和SRA 动脉弓。乙状结肠通常都有2～3 支分支，常规从SA发出的第1 条分支远端切断肠管，边缘弓通过交通支与SA 相通，形成“血池”功能，保证乙状结肠断端肠管血供。本组病例无Ⅳ型患者，Ⅳ型在IMA分型中所占比例较小，1%～5%，此型患者是否能从该手术方式中获益，还待进一步证实。

Riolan 动脉弓是结肠中动脉左支与左结肠动脉在脾区形成的交通支动脉，有研究显示Riolan 动脉弓缺如是吻合口漏发生的危险因素[13]。本研究没有统计患者中Riolan 动脉弓情况，但是本手术方式保留左结肠-乙状结肠动脉弓是Riolan 动脉弓远端，不会损伤或影响Riolan 动脉的血供。如果患者存在Riolan 弓，会进一步增加远端左结肠-乙状结肠动脉弓的血供，在绝大多数无Riolan 弓情况下，本手术方式仍可以充分保障远端肠管血供，所以有无Riolan 弓对此手术方式无明显影响。

吻合口张力大也是导致吻合口漏的主要因素之一[14]。但是因患者体型及乙状结肠长度不一，术前很难判断残留肠管长度是否足够。即使术中也很难准确判断肠管长度是否足够，同时为兼顾肠管断端血供，可能会多切除近端肠管。此外也没有便捷可靠的方法衡量吻合口张力是否过大，通常以手术者个人经验为准。按笔者经验，吻合后，近端肠管可触及盆底后壁，吻合口基本无张力；近端肠管未触及盆底后壁，但入盆处肠系膜张力不大，吻合口张力仍较小；如果近端肠管绷直，肠系膜张力明显，则吻合口张力较大，此时甚至肉眼可见吻合口血运不佳，吻合口漏发生可能性增大。

通过进一步游离降结肠脾区，增加近端结肠的游离度，可以解决绝大多数吻合口张力过大的情况。传统手术可以通过增加切口长度扩大手术范围，但是腹腔镜手术不具备这种条件，手术体位也不利于左上腹区域的操作，存在肠管血供损伤的风险，而且增加手术时长[15]。本研究中，保留了降-乙结肠交界处的肠管，结果显示该段肠管平均长度约12 cm。增加这段肠管完全可以满足吻合的需要，保留动脉弓组无一例患者需要进一步游离降结肠脾区，而对照组有4 例患者需游离结肠脾区，才满足吻合口无张力。

2020 中国结直肠诊疗规范推荐清扫区域淋巴结，建议清扫2 站以上淋巴结[16]。直肠癌区域淋巴结包括：肠旁、中间和系膜根部淋巴结3 站。其中肠系膜根本淋巴结和253 组淋巴结为第3 站淋巴结[17]，本组手术方式常规切断IMA，区域淋巴结清扫和常规直肠癌手术无差别，术后病理也提示淋巴结清扫数目和相关文献[18]报道相似。现有研究显示，IMA 高位结扎和低位结扎，淋巴结清扫数目相近，预后也无明显统计学差异[19-20]。笔者切断IMA后，沿IMA 血管鞘向远端裸化乙状结肠动脉主干，同时清扫周围淋巴结，因保留乙状结肠血管弓和相应的乙状结肠，为了避免损伤系膜内血管分支，故未对乙状结肠系膜内淋巴结做全面清扫，特别是肥胖患者，清扫更为困难。已有研究显示第3 站淋巴结进展期直肠癌转移率约10%[21]，但针对乙状结肠系膜内淋巴结转移的研究未见报道。虽然本课题两组患者术后病理均未见IMA 和乙状结肠动脉主干区域淋巴结转移。但如术前或术中评估，第3 站淋巴结有转移可能的患者，从根治角度，完整切除乙状结肠比较安全，故此手术方式因选择分期较早的直肠癌患者。本课题中保留乙状结肠动脉弓会增加清扫动脉旁淋巴结的时间，但对总的手术时间影响不大，而且随着笔者手术例数的增加，清扫淋巴结所用时间也明显缩短，后期和对照组相差不明显。

本研究提示通过保留左结肠-乙状结肠动脉弓和降-乙交界处肠管，既可以增加近端肠管长度减少吻合口张力，又能明显改善吻合口血供，不会过多的增加手术难度和时间。腔镜下对肠管长度和血供的判断较为困难，该手术方式今后在全腔镜NOSES 直肠癌手术中可能会有更好的应用价值。