关节镜下滑膜切除术治疗膝关节类风湿关节炎的研究进展

赵龙梅　刘维　廖蓉君

【摘 要】 类风湿关节炎是自身免疫性疾病，其病理基础为滑膜炎。滑膜切除术是通过切除病变滑膜组织，减少炎症反应，从而延缓关节损伤及关节周围骨质破坏；关节镜手术有创口小、术中出血少、术后关节功能恢复快的优势。关节镜下滑膜切除术能有效缓解关节疼痛，改善关节功能并阻断软骨和骨组织破坏，明显降低红细胞沉降率、C反应蛋白、类风湿因子等指标，但依旧存在术后复发情况。就近几年相关文献进行回顾，对关节镜下滑膜切除术在治疗膝关节类风湿关节炎的优势、临床效果、影响因素进行综述与总结，希望随着关节镜下滑膜切除术的发展，能进一步提高临床疗效，使更多的类风湿关节炎患者受益。

【关键词】 类风湿关节炎；关节镜下滑膜切除术；膝关节；研究进展；综述

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要临床表现的自身免疫病，我国患病率为0.32%～0.36%［1］。关节镜技术问世于20世纪60年代，是一种微创的手术技术，主要用于关节疾病的诊查、外科清创及关节结构的修复，不断改进的关节镜手术器械、性能以及操作技术使其临床应用范围不断拓展［2］，采取关节镜下滑膜切除术治疗RA的优势逐渐凸显。

1 RA滑膜病变

RA的病理改变主要表现为滑膜炎症。双膝关节的滑膜面积约占全身滑膜面积的50%，而膝关节作为全身最大的滑膜关节，发生炎症时滑膜量达全身的75%［3］。炎症关节的滑膜组织中有活化的巨噬细胞、淋巴细胞、中性粒细胞和肥大细胞等，可释放大量的促炎细胞因子［肿瘤坏死因子（TNF）-α、白细胞介素（IL）-1、IL-6、IL-17等］、前列腺素、氧自由基等，多种炎症产物相互作用，促进新血管增生形成血管翳，促使滑膜巨噬细胞和成纤维细胞合成基质金属蛋白酶（MMPs）的速度增加，并抑制软骨中蛋白多糖的合成，导致局部软骨基质破坏；同时，诱导滑膜组织增殖，滑膜明显增厚，进一步侵蚀破坏关节软骨及其周围组织，引起关节畸变、功能丧失［4-7］。

2 关节镜下滑膜切除术

2.1 手术适应证 关节镜手术最初是一种微创骨科手术，后逐渐应用于炎性关节炎的诊治，可进行镜下直观观察、病理活检、滑膜切除、异物及游离体摘除、软骨面修整等［8］。目前尚无统一的手术适应证。有学者认为，Larsen 1～3期（关节面丧失≤50%）为RA患者滑膜切除术的适应证［9］。一般非手术方法治疗RA无效，滑膜炎的症状持续存在时，选择滑膜切除术作为一种更有效的治疗手段，在膝关节有良好的活动范围、无变形、软骨完整的情况下进行手术，效果会更理想［10-11］。

2.2 关节镜手术的优势 目前，治疗RA膝关节滑膜炎的手术主要有关节镜下滑膜切除术和关节内直视下切除术。李习军［12］将141例RA患者随机分为关节镜下滑膜切除术组与直视滑膜切除术组，对比发现关节镜下滑膜切除术组患者膝关节功能恢复的优良率（87.3%）明显高于直视滑膜切除术组（78.6%），认为关节镜下滑膜切除术治疗膝关节RA对半月板和交叉韧带无损伤，疗效好，术后恢复快，关节功能改善明显，值得临床推广。临床研究发现，关节镜下滑膜切除术的手术切口小，手术部位不易形成瘢痕或关节粘连，术中出血少，创伤轻微，术后功能恢复锻炼时间和住院时间均短于关节内直视切除术，对具备关节镜适应证的患者应优先选择关节镜［13］。此外，关节镜术中可直观观察关节病变，并切取标本以明确诊断；术中可进行关节腔冲洗，清除碎屑及致炎物质以加快术后恢复［14］。

2.3 关节镜下滑膜切除术的临床疗效 马步超等［15］发现，RA患者在关节镜下滑膜切除术后6个月红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）、类风湿因子（RF）水平均明显下降，疼痛程度明显改善，膝关节功能优良率为98%（49/50）。樊春亮等［16］对37例行滑膜切除术的RA患者进行随访，术后1年的健康问卷（HAQ）评分、Lysholm评分、CRP、ESR水平均优于术后3个月（P < 0.05）。王风雷［17］发现，膝关节滑膜切除后6个月、1年、2年、3年关节功能优良率分别为91.84%（45/49）、81.40%（35/43）、73.68%（28/38）、68.18%（15/22），鉴于手术治疗与随访过程中均未出现明显并发症，认为关节镜下滑膜切除术关节功能改善明显、恢复快、损伤小、预后良好，值得临床推广应用。何勇等［18］采用MRI增强扫描及滑膜测量的方法，证明关节镜下滑膜切除术能够直接减少关节腔内滑膜量。而行大关节的滑膜切除术能更显著改善疾病活动［19］。在一项对124例接受膝关节滑膜切除术的RA患者研究中发现，血清CRP、MMP-3水平在术后6个月显著下降，炎症反应减轻，并认为MMP-3有潜力作为术后滑膜炎复发风险的有用指标［20］。LIPINA等［11］对138例行滑膜切除术治疗的RA患者进行分析，发现术后疾病活动度评分（DAS28评分）、患者指数常规评估（RAPID-3）、HAQ评分、视觉模拟评分法（VAS）评分均显著改善，认为滑膜切除术是治疗复发性膝关节滑膜炎的有效方法，有助于改善功能和生活质量，降低疾病活动度。

3 影响关节镜滑膜切除术临床疗效的因素

3.1 术中滑膜清除程度 病变滑膜的清除程度是影响术后RA复发率的关键因素。通常后关节囊内的滑膜因交叉韧带、股骨髁等的阻挡常无法获得满意的观察，切除难度大，而残存的滑膜常成为复发的根源［21］。郭其勇等［22］按膝关节的解剖特点将其分为10个区，按照髌上囊区，内侧隐窝区，外侧隐窝区，前纵隔相关的脂肪垫区，前后交叉韧带区，后关节腔的中部，内侧半月板上下和内侧间室区，外侧半月板及外侧间室区、腘肌腱裂隙的滑膜，后关节腔内侧区，后关节腔外侧区的顺序依次进行膝关节滑膜检查及切除，利于膝關节后部滑膜的彻底清理，与常规组比较，十分区组Lysholm优良率更高（χ2 ＝ 3.96，P < 0.05），复发率更低（χ2 ＝ 3.88，P < 0.05）；因此，使用膝关节十分区法进行滑膜切除术治疗RA疗效更确切，复发率更低，关节功能改善更明显，预后良好。

3.2 术后药物治疗 单一的滑膜切除术不具有免疫抑制的作用，术后接受正规的RA治疗药物是手术治疗的重要保证［23-24］。张金云［25］在一项对照组采用单纯关节镜下滑膜切除术治疗，观察组在对照组基础上结合甲氨蝶呤与来氟米特治疗的研究中发现，治疗后观察组IL-1、IL-4、TNF-α、关节炎影响测量量表（AIMS）评分、HAQ评分均低于对照组。严邦胜等［26］对54例难治性RA患者行关节镜下滑膜切除术，术后予甲氨蝶呤与来氟米特治疗6个月发现，血清辅助性T细胞1、调节性T细胞表达水平被抑制，能有效降低炎症反应。滑膜切除术联合生物制剂治疗难治性RA也可降低复发率，提高临床疗效［27］。此外，中药及其活性成分对于滑膜细胞的增殖和凋亡有多途径、多靶点、多效应的特点［28］，关节镜下滑膜切除术联合中药治疗能获得更早期的消肿、止痛效果，如能更好地配合术后功能锻炼可有效降低术后膝关节RA的复发率［29］。总之，术后联合药物治疗具有较好的临床效果，可延缓或阻止病情发展，推迟关节置换的时间［30］。

4 小 结

膝关节镜是应用较早、较普遍的微创手术。手术一般取仰卧位，麻醉后于患肢大腿根部进行止血带加压止血，常规选择膝关节前内侧及前外侧入路，做约0.5 cm的切口，置入关节镜，依次探查髌股关节、髌上囊、内侧关节间隙、内侧沟、外侧关节间隙、髁间窝、外侧沟；取后内侧、后外侧入路探查后侧间室。后侧间室因紧邻血管神经，结构复杂，清理病变的滑膜较为困难［31-32］。张勇等［33］建议采用半截石位，将膝关节维持在屈曲90°，术侧小腿自然下垂，需在前侧入路视野下建立后侧入路，为避免破坏后关节囊，膝关节后间室操作必须在关节镜下进行。

关节镜技术治疗膝关节RA具有创口小、术中出血少、术后关节功能恢复快的优点，并能在术后迅速改善患者关节功能，减轻软骨和骨组织的破坏，延缓疾病进程，提高生活质量，是现阶段治疗RA的有效方法。但关节镜下滑膜切除术只是一种暂时性的治疗手段，局部症状的好转不代表RA治愈，术后仍需要正确配合药物治疗才能降低膝关节RA复发率。相信随着膝关节镜下滑膜切除术的发展，膝关节RA临床疗效会不断提高，更多RA患者将受益。

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收稿日期：2022-10-25；修回日期：2022-12-08