美容消斑汤联合水光注射氨甲环酸治疗肝气郁结型黄褐斑的疗效及对皮肤屏障功能修复的影响

章 婧，孙振燕，郑建峰

（安徽省宣城市人民医院皮肤科 安徽 宣城 242000）

黄褐斑为临床常见的获得性色素增加性皮肤病，好发于中青年女性，因面部散布浅褐色至深褐色的色素沉着斑，影响面部美容，严重困扰患者身心健康[1]。黄褐斑中医称之为“黧黑斑”、“面尘”、“肝斑”等，发病与肝脾肾功能失调、血脉瘀阻有关，辨证分型包括气滞血瘀型、肝肾阴虚型、肝气郁结型、脾虚湿蕴型等，其中肝气郁结型治疗以疏肝理气、滋阴补肾、活血化瘀等为原则[2]。该病发病机制复杂，治疗方法包括局部外用药物、激光治疗等，但单药治疗效果不佳或存在明显不良反应，而近年来有报道以水光疗法联合中医传统治法治疗黄褐斑，并取得良好效果[3]。本研究回顾性分析55例肝气郁结型黄褐斑患者临床资料，分析水光针结合具有疏肝行气、活血止痛消斑功效的美容消斑汤治疗黄褐斑的疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：回顾性分析笔者医院2019年2月-2021年7月收治的55例肝气郁结型女性黄褐斑患者临床资料，年龄30～60岁，平均（39.42±8.31）岁；病程6个月～8年，平均（3.06±1.89）年；皮损类型：蝶形型28例，面下部型16例，泛发型8例，面上部型3例；皮损面积：＜2 cm229例，2～4 cm217例，＞4 cm29例。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：①符合《黄褐斑和白癜风的诊疗标准(2010年版)》[4]中黄褐斑诊断标准，参照《现代中医皮肤性病学》[5]辨证为肝气郁结型黄褐斑，面部斑片呈褐色、形状不规则，常伴有心烦易怒、嗳气、胸闷不舒、月经不调等症状，舌暗红或有瘀斑，脉弦细；②年龄为20～60岁，病程＞3个月；③临床资料完整者；④入院治疗前3个月内未接受黄褐斑相关治疗；⑤服用中药患者均坚持完成治疗。

1.2.2 排除标准：①其他疾病引起的色素沉着；②因色素性化妆品、避孕药等因素导致黄褐斑；③存在明显内分泌疾病；④临床资料缺失或未完成所有疗程治疗；⑤妊娠或哺乳期女性；⑥有精神疾病史。

1.3 治疗方法：给予患者口服维生素C片（华中药业股份有限公司，国药准字Z42020614，0.1克/片），200毫克/次，3次/天，予维生素E软胶囊（上海信谊延安药业有限公司，国药准字H31020237，0.1克/粒）口服，100毫克/次，1次/天。水光注射氨甲环酸治疗前清洁面部皮肤，使用复方利多卡因乳膏湿敷全面部，厚度3～5 mm，保鲜膜封包，60 min后清洁面部，常规消毒脱碘，使用韩国德玛莎第2代水光注射仪，水光注射仪套上无菌套膜水光枪，调式仪器模式为“Dose very fast”，负压20%，定点给药量0.0 179～0.0 208 ml，针长0.6～1.2 mm，药物剂量5 ml（0.6g还原型谷胱甘肽+0.5g氨甲环酸加入生理盐水中溶解至5 ml），根据标准水光注射操作一次将药液注射至黄褐斑皮损区域与面上、中、下部，注射区域不重叠，直至药液注射完毕，水光注射每月1次；操作完成后用无菌透明质酸面膜，冰袋冷敷镇静，注射后24 h内不沾水，间断涂抹透明质凝胶保持面部湿润，注射48 h后做好修复、补水、防晒工作，15 d内禁止外用功能性护肤品、化妆品，并禁止桑拿、泡浴，避免食用辛辣、刺激性食物和饮酒；同时给予美容消斑汤治疗（美容消斑汤组方：柴胡、陈皮、茯苓各20 g，香附、川芎、枳壳、白芍各15 g，桃仁、红花各10 g，甘草6 g），中药材以50 ml冷水浸泡30 min后武火煮沸，煮沸后改文火煎煮10 min，取药汁200 ml再加入冷水，重复武火煮沸、文火煎煮10 min取汁，共煎煮3次取汁，每日1剂，每天3次，每次200 ml于三餐后0.5 h温服。患者均以30 d为1个疗程，持续治疗5个疗程。

1.4 观察指标

1.4.1 疗效：根据《黄褐斑和白癜风的诊疗标准(2010年版)》[4]中黄褐斑疗效标准评价患者疗效，黄斑色素沉着面积划分为前额、右面颊、左面颊、下颌4个区域评估，除下颌区权重为10%外，其他三个区域权重均为30%，根据色素斑累及4个区域面积的百分比变化评价疗效，标准如下：黄褐斑面积消退≥90%，颜色基本消失为基本痊愈；黄褐斑面积消退＞60%，颜色明显变淡为显效；黄褐斑面积消退30%～60%，颜色变淡为好转；黄褐斑消退面积未达30%，颜色无明显改善为无效。总有效率=（基本痊愈+有效+好转）例数/总例数×100%。

1.4.2 皮损情况：根据《黄褐斑和白癜风的诊疗标准(2010年版)》[4]中黄褐斑皮损面积评分与颜色评分方法评价患者皮损状况，皮损面积评分分为无皮损（0分）、皮损面积＜2cm2（1分）、皮损面积2～4cm2（2分）、皮损面积＞4cm2（3分）；皮损颜色评分分为正常肤色（0分）、淡褐色（1分）、褐色明显（2分）、深褐色（3分），即分数越高即皮损面积越大皮损颜色越深。

1.4.3 皮肤屏障功能：采用德国CK公司MPA-9型多功能皮肤测试仪，检测患者治疗前后皮损区的经皮水分流失值（Transepidermal water loss,TEWL）、角质层含水量及黑色素含量。

1.4.4 生活质量：采用DLQI[6]量表评价患者生活质量，量表包括心理状态、生理状态、日常活动及社交娱乐四个维度，根据疾病对四个维度的影响分0～3分四级评分，分数越高表明疾病对生活质量的影响越大。

1.5 统计学分析：数据分析采用SPSS 19.0软件，计量资料以“±s”的形式表示，采用配对样本t检验，计数资料以“例（%）”表示，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗结果：所有患者均完成5个月的治疗，无脱落病例，治疗5个月后对疗效进行评估。55例患者，基本痊愈24例（43.64%）、显效16例（29.09%）、好转10例（18.18%）、无效5例（9.09%），治疗总有效率为90.91%。

2.2 皮损状况：治疗后，患者皮损面积、皮损颜色评分均较治疗前降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 黄褐斑患者治疗前后皮损状况比较 （±s，分）

表1 黄褐斑患者治疗前后皮损状况比较 （±s，分）

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2.3 治疗前后皮肤屏障功能及黑色素含量比较：治疗后，患者TEWL值、黑色素含量较治疗前降低，角质层含水量较治疗前升高，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 黄褐斑患者治疗前后皮肤屏障功能比较 （±s）

表2 黄褐斑患者治疗前后皮肤屏障功能比较 （±s）

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2.4 治疗前后患者生活质量比较：治疗后，患者DLQI量表心理状态、生理状态、日常活动、社交娱乐评分均较治疗前降低，且差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 黄褐斑患者治疗前后生活质量评分比较 （±s，分）

表3 黄褐斑患者治疗前后生活质量评分比较 （±s，分）

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2.5 不良反应：治疗期间，5例患者出现胃肠道不适、2例呕吐，经对症处理后缓解，3例出现局部皮肤发红、轻度肿胀，经补水修复后1周内缓解，未见严重不良反应发生。

2.6 典型病例：某女，经美容消斑汤联合水光注射氨甲环酸治疗后颜面部肤色整体提亮，黄褐斑区域颜色变淡，色素堆积明显减轻，黄褐斑范围缩小，肤色均匀度改善，治疗前后Visia紫外线斑及棕色斑图片见图1。

图1 典型病例治疗前后Visia紫外线斑及棕色斑图片比较

3 讨论

黄褐斑的病因与发病机制复杂，与紫外线辐射、妊娠、口服避孕药、雌激素、精神等因素有关，中青年女性发病率高，缺乏有效的治疗手段，治疗困难，影响患者容貌，给其造成巨大的心理负担与精神压力[7]。有研究指出，黄褐斑与皮肤屏障被破坏有关，以TEWL值、角质层含水量、皮脂含量等指标评价皮肤屏障功能，发现黄褐斑患者皮肤屏障受损、皮肤较为干燥，故TEWL值升高，角质层含水量降低[8]。黄褐斑患者因多种因素导致表皮角质层变薄，皮肤修复功能延迟，使皮肤屏障功能受损，病灶中真皮层日光性弹性纤维变性，血管内皮生长因子高表达，促进机体中毛细血管与肥大细胞增多，从而使表皮层和色素细胞合成黑色素功能活跃，黑色素形成并沉积，产生黄褐斑[9]。而近年美容医学应用折射水光针通过向真皮层注入修复型透明质酸、肉毒毒素等美肤营养配方，使皮肤紧致白皙，保持饱满水润状态，改善皮肤屏障功能[10]。金玉等[11]采用水光针联合中医中药穴位注射治疗黄褐斑，内外标本兼治，取得良好疗效。

中医认为，黄褐斑与肝、脾、肾三脏功能失调有关，因七情内伤、饮食劳倦、妇人经血不调等导致肝郁、脾湿、肾虚，脏腑阴阳失调，气机不畅、气血瘀滞，气血不能上荣于颜面，生黑褐斑片；肝主疏泄，为藏血之脏，若情志不畅，则肝失调达，疏泄失常，以致肝郁血虚；脾主统血，脾虚则气血生化不足，津液输布失常，湿浊壅于脏腑经络，久之成瘀、痰，气血悖逆，不能上荣于面乃生褐斑；肾主藏精，肾亏阴虚，水亏不能制火，相火妄动，致火燥结成斑黑；治疗宜疏肝行气、养血健脾、滋阴补肾、活血止痛消斑[12-13]。临床中肝气郁结型黄褐斑较为常见，治疗时在辨证基础上应更重视疏肝理气、活血化瘀。而本研究所用美容消斑汤由柴胡、陈皮、茯苓、香附、川芎、枳壳、白芍、桃仁、红花、甘草组成，方中柴胡、香附皆入肝经，均可疏肝行气，调理气机，香附还可调经止痛，两者合为君药，解肝中郁滞；陈皮、枳壳、川芎、桃仁、红花五药为臣药，陈皮、枳壳可理气行滞，川芎、桃仁、红花可活血化瘀止痛，助君药行气止痛、活血调经，使瘀化则斑消；茯苓、白芍两药为佐药，茯苓健脾安神，防肝郁乘脾，白芍入肝经，具平肝止痛、养血调经之功效，既可补肝血、调肝气，又可防行气药化燥伤阴；最后以使药甘草调和诸药，全方可疏肝行气，使肝气调达，血脉畅通，营卫自和，通则不痛，实现化斑功效。现代药理研究显示[14-15]，柴胡中的柴胡多糖具有抗衰老、抗氧化作用，可缓解机体氧化应激损伤，调节机体氧化水平；茯苓、川芎等中药萃取物可抑制生成黑色素过程中的关键酶酪氨酸酶；香附、枳壳、陈皮等具有良好抗氧化活性成分，可清除机体中过多的自由基，控制氧化脂质形成，抑制自由基参加酶促反应，并抑制酪氨酸酶活性，从而减少黑色素形成；红花、川芎能够促进机体血液循环，使组织得到血液灌流。本研究结果显示，黄褐斑患者治疗总有效率达90.91%，且皮损状况、皮肤屏障功能指标、黑色素含量及生活质量水平较治疗前均明显改善，证实美容消斑汤联合水光针治疗肝气郁结型黄褐斑疗效显著，对患者皮损状况改善明显，能够促进皮肤屏障功能修复。分析原因为黄褐斑患者黑色素形成过程中的关键酶为酪氨酸酶，其活性水平决定了黑色素的合成量，由此决定了皮肤颜色。机体氧化/抗氧化失衡失衡，导致机体存在大量自由基，可促进黑色素形成，诱发黄褐斑，而美容消斑汤中中药材所含的多种活性成分能够抑制酪氨酸酶活性，实现对黑色素形成的抑制，还可促进机体血液循环、改善血流动力学、提升皮肤再生功能，从而促进皮肤屏障功能的恢复。但本研究为回顾性分析，且采取患者自身对照分析，后续还需设计前瞻性临床试验进一步评价美容消斑汤联合水光针治疗与其他治疗方案的疗效差异。

综上所述，美容消斑汤联合水光针治疗黄褐斑疗效好，可实现对患者皮损状况及皮肤屏障功能的改善，提高患者生活质量，值得临床推广。