点阵CO2激光联合A型肉毒毒素治疗HS的临床疗效及对患者血清TNF-α、TGF-β1和MMP-9水平的影响

张 雪，兰 东，宁淑华，冉立伟，于思思，张 杰

（首都医科大学附北京朝阳医院皮肤与医疗美容科 北京 100043）

瘢痕是烧伤、创伤等导致的皮肤组织发生的病理变化，临床上以瘙痒及疼痛为主要症状[1]，若创面发生过度修复，成纤维细胞的大量增生、胶原基质的过度沉积，容易发展成纤维增生性的真皮损伤，并进一步形成增生性瘢痕（Hypertrophic scars，HS），或者瘢痕疙瘩[2]。随之而来的形象受损、功能残疾将对患者的生活质量产生严重的负面影响[3]。目前临床上治疗HS的方法有手术和非手术，非手术方法包括压迫、冷冻疗法、激光以及药物注射[4]。近年来，激光治疗被认为是治疗创伤性瘢痕和挛缩的一线疗法，激光技术的发展为HS和瘢痕疙瘩引入了新的治疗方案[5-6]。此外，HS病灶周围注射A型肉毒杆菌毒素（Botulinum toxin A，BTXA）被认为是目前预防、治疗HS最有前景的方法之一[7]。本研究旨在观察点阵CO2激光联合BTXA治疗HS的临床疗效，及其对患者血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、转化生长因子β1蛋白（TGF-β1）及基质金属蛋白酶9（MMP-9）水平的影响，以期为寻求最佳临床治疗方案提供理论依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选取2019年2月-2020年3月本院收治的HS患者50例，按照随机数表法将其分为对照组和观察组，各25例。对照组患者男14例、女11例，年龄（32.56±3.16）岁，病程（3.58±1.26）月，病因烧伤6例，外伤16例，手术3例，瘢痕部位面部6例，躯干10例，四肢9例；观察组患者男15例、女10例，年龄（31.84±3.57）岁，病程（3.68±1.21）月，病因烧伤8例，外伤15例，手术2例，瘢痕部位面部8例，躯干11例，四肢6例。两组患者上述一般资料比较无明显差异（P＞0.05）。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：①符合《现代瘢痕治疗学》[8]中的HS诊断标准；②未接受其他治疗；③病程2～6个月；④患者知情同意，并签署同意书。

1.2.2 排除标准：①妊娠、哺乳期女性；②合并严重肝肾功能不全；③合并精神疾病或意识障碍；④过敏体质。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组：采用点阵CO2激光治疗。具体治疗方法：术前以酒精消毒患者需要治疗的区域后，根据患者瘢痕外形选取恰当的扫描图形，并采用点阵CO2激光对其瘢痕部位进行扫描，使激光发光端和需要治疗的部位保持90°，并与皮肤维持5～10 cm的垂直距离。若患者瘢痕较薄，即轻度HS选择Deep FX模式进行治疗，参数设置：能量密度12～18 mJ/cm2，频率15～30 Hz，光斑密度8%～16%；若患者瘢痕较厚、即中重度HS选择Active FX模式治疗，参数设置：能量密度80～150 mJ/cm2，频率35～60 Hz，光斑密度35%～60%，重复1～3遍。48 h内冰敷，48 h后每日使用防晒霜。1次/月，共治疗3次。定期复查。

1.3.2 观察组：采用点阵CO2激光联合BTXA治疗。具体治疗方法：采用与对照组相同的点阵CO2激光治疗，告知患者用药风险后，使用BTXA对患者进行局部注射。注射前将100 U的BTXA稀释于2.5 ml的0.9%氯化钠注射液，分装至1 ml注射器以备用，于瘢痕周围注射，每个注射点间隔1 cm，每个点的注射剂量为4 U，1次/月，共注射3次。告知所有患者避免抓、挠治疗部位，且禁食辛辣以及烟酒。定期复查。

1.4 观察指标

1.4.1 温哥华瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）评分：VSS评分共有颜色、血管分布、厚度以及柔软度四个项目，分数与瘢痕严重程度成正相关。分别于治疗前、治疗后6个月对两组患者进行评定，并比较总分差异。

1.4.2 疼痛及瘙痒程度：分别于治疗前、治疗后6个月采用视觉模拟评分（Visual analogue scale，VAS）对两组患者进行疼痛评估，得分与疼痛程度成正相关；采用数字评分法（Numeric rating scales，NRS）对两组患者进行瘙痒程度评估，得分与瘙痒程度成正相关。

1.4.3 瘢痕面积及瘢痕厚度：分别于治疗前、治疗后6个月记录两组患者瘢痕面积与瘢痕厚度。

1.4.4 血清指标：分别于治疗前、治疗后1个月检测两组患者血清TNF-α、TGF-β1及MMP-9水平并进行比较。

1.4.5 不良反应：治疗后6个月内对患者进行随访并复查，观察两组患者不良反应发生情况，并比较总发生率。

1.5 统计学分析：使用SPSS 21.0软件进行统计学计算，计量资料均采取“±s”来描述，两组间采用独立t检验，治疗前后采用配对t检验；计数资料不良反应以[例（%）]表示，采用连续性χ2检验。检验水准α=0.05。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者VSS评分比较：治疗前，两组患者VSS评分无明显差异（P＞0.05）；治疗后6个月，两组患者VSS评分显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05），且观察组显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者VSS评分比较 （±s，分）

表1 两组患者VSS评分比较 （±s，分）

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2.2 两组患者疼痛及瘙痒程度比较：治疗前，两组患者VAS评分、NRS评分无明显差异（P＞0.05）；治疗后6个月，两组患者VAS评分、NRS评分显著降低（P＜0.05），且观察组显著低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者VAS及NRS评分比较 （±s，分）

表2 两组患者VAS及NRS评分比较 （±s，分）

注：*表示与本组治疗前相比，P＜0.05。

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2.3 两组患者治疗前后瘢痕面积和瘢痕厚度比较：治疗前，两组患者瘢痕面积、瘢痕厚度无明显差异（P＞0.05）；治疗后6 个月，两组患者瘢痕面积、瘢痕厚度显著减小（P＜0.05），且观察组显著小于对照组（P＜0.05）。见表3。观察组典型病例见图1。

表3 两组患者瘢痕面积及瘢痕厚度比较 （例，±s）

表3 两组患者瘢痕面积及瘢痕厚度比较 （例，±s）

注：*表示与本组治疗前相比，P＜0.05。

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图1 观察组典型病例治疗前后

2.4 两组患者血清指标比较：治疗前，两组患者TNF-α、TGF-β1及MMP-9水平无明显差异（P＞0.05）；治疗后，两组患者的TNF-α、TGF-β1及MMP-9水平显著降低（P＜0.05），且观察组显著低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者TNF-α、TGF-β1及MMP-9水平比较 （例，±s）

表4 两组患者TNF-α、TGF-β1及MMP-9水平比较 （例，±s）

注：*表示与本组治疗前相比，P＜0.05。

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2.5 两组患者不良反应比较：治疗后6个月内，两组患者不良反应总发生率无明显差异（P＞0.05）。见表5。

表5 两组患者不良反应比较 [例（%）]

3 讨论

HS是烧伤、创伤和外科手术后创面愈合的常见并发症，是一种由于过度愈合导致成纤维细胞异常增殖和细胞外基质，尤其是胶原过度沉积的皮肤纤维增生性疾病[9]。其特点是红肿、坚硬、隆起、瘙痒和疼痛，不仅影响裸露部位的外观，而且还会导致跨越关节的功能障碍。目前HS的治疗措施主要包括硅胶、加压、手术和激光。

近年来，一些研究发现BTXA能抑制平滑肌和外分泌腺胆碱能或非胆碱能神经递质的释放，使成纤维细胞的增殖活性降低[10-11]，从而将BTXA的应用扩展到更多的领域，如预防瘢痕和治疗抑郁症。许多研究表明，BTXA不仅可以降低创面张力，减少瘢痕形成，而且还可以防止胶原的过度沉积[12-13]，这一点在本研究中得到了证实。这些先前的研究表明，BTXA参与了瘢痕纤维化的过程。一项双盲、随机临床试验显示BTXA注射可改善VSS评分，其中，瘢痕厚度和柔软度方面的改善尤为明显，并且可以预防上眼睑成形术后HS的形成[14]。本研究中，两组患者VSS评分显著降低，与上述实验结果一致。此外，笔者发现相较于单纯采用点阵CO2激光治疗而言，采用点阵CO2激光联合BTXA治疗的患者，其VSS评分方面体现出显著的优势，这得益于BTXA可抑制成纤维细胞增殖、分化，防止细胞外基质（extracellular matrix，ECM）过度沉积。更加值得注意的是，采用点阵CO2激光联合BTXA治疗的患者，VAS评分、NRS评分方面均展现出了明显优势，这表明其疼痛程度、瘙痒程度均较对照组更低。BTXA的效果最多可达6个月，同时，少量肉毒素便能降低皮肤的张力，因此能减少瘢痕组织周围皮肤张力，改善瘢痕厚度以及柔韧性。在本研究中，采用点阵CO2激光联合BTXA治疗的患者瘢痕面积及瘢痕厚度均得到一定程度的改善，也验证了这一点。

HS的形成涉及到许多细胞因子、细胞外基质的交互作用。在皮肤受到外来刺激时，TNF-α大量合成、分泌，其可以通过增加MMP活性，加强成纤维细胞的侵袭性，从而促进HS的形成[15]。另一方面，其能够和血管内皮生长因子相互作用，加速血管的新生，将血管的通透性提高，进而使炎性增生增加，从而促进HS的形成。作为TGF家族中不可忽视的促瘢痕纤维化细胞因子，TGF-β1能够刺激间质细胞的增殖，形成细胞外基质，参与多种组织的纤维化反应。据刘霞等[16]研究结果显示，血清TGF-β1高表达的烧伤患者，其烧伤创面的愈合时间较低表达患者短，14 d内创面愈合率较低表达患者更高，这提示烧伤患者血清TGF-β1高表达则可促进其烧伤创面的愈合。MMP是一类参与调节细胞基质平衡的蛋白酶超家族，其中MMP-9是明胶酶类，主要作用于Ⅳ型胶原蛋白[17]。在皮肤受到创伤后，炎性因子、组织修复因子通过TGF-β1向创伤面聚集，同时，TGF-β1诱导金属蛋白酶组织抑制因子-1的合成，下调MMP-9表达，促使ECM过度沉积，从而形成HS。在本研究中，笔者观察到两组患者的血清TNF-α、TGF-β1、MMP-9水平均较治疗前显著下降，这与Tawfic[18]等报道一致，分析原因在于激光诱导的深层组织加热促进了基质金属蛋白酶（Matrix metalloproteinases，MMPs）的产生，同时伴随着异常胶原的降解，并启动了生理性伤口愈合过程，形成了新的胶原，这些都有效地重塑瘢痕。

本研究对所有患者进行了6个月的随访，安全性分析显示，两组患者发生的不良反应情况均为轻度，予以对症治疗后好转，两组患者不良反应总发生率差异并无统计学意义，提示点阵CO2激光联合BTXA治疗HS安全性高。但是本研究纳入病例均为病程6个月以内，体现的是对新鲜瘢痕的疗效，对于陈旧性瘢痕的疗效暂时未能探讨，有待后续做进一步研究与探讨。

综上所述，点阵CO2激光联合BTXA治疗HS具有显著疗效，能够明显降低VSS评分，减轻患者的痛苦及瘙痒程度，降低患者血清TNF-α、TGF-β1、MMP-9水平，安全性高。